33) Субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по в.Н.Николаеву.
Показания. Оперативные вмешательства на щитовидной железе чаще всего производятся при зобе (struma), либо при опухоли ЩЖ. При тиреотоксическом зобе (базедова болезнь) наблюдается избыточная секреция железы; поэтому целью оперативного лечения базедовой болезни является уменьшение вещества железы. Этого можно добиться преимущественно путем иссечения зоба — струмэктомии (strumectomia).
При этих операциях нередко повреждается возвратный гортанный нерв, проходящий вдоль задней поверхности железы, и вместе с ней удаляются околощитовидные железы.
Операцию на щитовидной железе, сводящую до минимума эти осложнения, предложил советский хирург О. В. Николаев. Эта операция называется субтотальной, субфасциальной резекцией щитовидной железы. Субтотальной она называется потому, что производится удаление почти всей ткани железы, а субфасциальной потому, что резекция производится в пределах фасциальной капсулы железы, т. е. под этой капсулой. Как сказано в разделе о топографии щитовидной железы, околощитовидные железы располагаются под фасциальной капсулой, а возвратные гортанные нервы лежат кнаружи от капсулы. Следовательно, вмешательство внутри фасциальной капсулы не может привести к повреждению возвратного гортанного нерва, а сохранение небольшого слоя щитовидной железы на ее задней поверхности оставляет неприкосновенными околощитовидные железы.
П
оложение
больного: на
спине, под лопатками валик, голова слегка
откинута кзади.
Обезболивание. Применяется, как правило, местная анестезия, а также наркоз или комбинированное обезболивание
Техника операции
воротникообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на 1-1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц; длина разреза составляет в среднем 2-15 см.
продольное рассечение второй и третьей фасций шеи посредине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами;
захват двумя зажимами, рассечение и перевязка срединных вен шеи, передних яремных вен, расположенных в толще или под второй фасцией;
рассечение париетального листка внутришейной фасции (4 фасция по Шевкуненко);
выделение железы из ее капсулы;
освобождение перешейка и пересечение его между двумя зажимами;
вывихивание из капсулы нижнего, затем верхнего полюсов правой доли;
последовательный субфасциальный и субкапсулярный захват ветвей артерий и вен железы и отсечение правой боковой доли;
тщательный гемостаз;
ушивание непрерывными швами краев фасциальной капсулы;
промывание операционной раны раствором новокаина (для удаления гормонов, излившихся при рассечении ткани железы);
удаление левой боковой доли щитовидной железы теми же приемами;
ревизия раны, проверка на гемостаз, послойное ушивание раны (грудино-подъязычные мышцы сшивают кетгутовыми П-образными швами, края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края – узловыми швами).
Осложнения:
1) кровотечение;
2) повреждение гортанных нервов (одностороннее – осиплость голоса, двухстороннее – асфиксия);
3) удаление паращитовидных желёз (тетания);
4) повреждения гортани и трахеи, чаще всего возникающие в момент отделения железы, а также при давлении трахеи и гортани зобом;
5) воздушная эмболия (повреждение вен шеи);
6) тиреотоксический криз/шок (всасывание гормонов ЩЖ из-за плохого промывания раны раствором новокаина и дренирования послеоперационной раны);
7) микседема (при удалении большого количества ткани железы);
ВВЕДЕНИЕ
Раньше операции на грудной клетке проводили редко вследствие пневмоторакса.
Пирогов Н.И. выпиливал в грудной стенке часть ребра, чтобы исследовать движение плевральных листков. Разбирался в механизме пневмоторакса и ателектаза.
1909г. – 2 амер. хирурга проводили серию экспериментов (подавали воздух через трубку в трахею, чтобы паренхима лёгкого не спадала).
1924г. – Спасокукоцкий впервые выполнил операцию на грудной клетке (лобэктомия).