3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРАКТИКУМ_ПО_ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ_АНАТОМИИ_И_ОПЕРАТИВНОЙ_ХИРУРГИИ

ясь от того же промежутка между ножками грудино-ключично- сосцевидной мышцы, граница полости следует ближе к левому краю грудины и доходит до нижнего края 4-го ребра, а затем, резко отклоняясь влево и пересекая 5-е и 6-е ребра, переходит в нижнюю границу.

Между передними границами плевры правой и левой сторон образуется два поля, не покрытых плеврой: верхнее межплевральное, area interpleurica­ superior, лежащее позади рукоятки грудины, и нижнее межплевральное, area interpleurica inferior, где позади 4–6-го реберных хрящей слева, на протяжении которого перикард прилежит к задней поверхности грудной стенки. Форма и величина этих промежутков бывает различной в зависимости от формы грудной клетки. При широкой грудной клетке эти промежутки имеют форму треугольников с широким основанием, при узкой — с небольшим основанием. При расширении границ сердца нижнее межплевральное поле также расширяется.

Нижняя граница плевральных мешков, т. е. место перехода pl. costalis в pl. diaphragmatica, располагается таким образом: от

6-го межреберья они идут кнаружи, пересекают по средней ключичной линии 7-е ребро, по средней подмышечной — 9-е ребро справа и 10-е ребро слева и далее, следуя в горизонтальном направлении, подходит к головке 12-го ребра. Задняя граница плевры с обеих сторон проецируется по линии реберно-позвоночных сочленений. На уровне 4-го и 9-го грудных позвонков правая задняя граница плевры отклоняется несколько влево и приближается к такой же границе левой стороны, что всегда надо твердо помнить, так как при операциях в полости левой плевры при неосторожном выделении элементов корня левого легкого возможно повреждение правой медиастинальной плевры в результате которого при отсутствии аппарата для управляемого дыхания может наступить смерть больного на операционном столе.

В местах перехода реберной плевры в диафрагмальную, реберной — в медиастинальную и медиастинальной — в диафрагмальную образуются резервные пространства грудной полости, не заполненные легкими, так называемые синусы плевры, их по четыре с каждой стороны.

Реберно-диафрагмальный синус (sinus costodiaphragmalis) образуется на месте перехода реберной плевры в диафрагмаль-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

нижнему краю 7-го ребра, по лопаточной линии — по 9-му ребру и по околопозвоночной линии — по 11-му ребру. Между нижними границами легких и плевральных мешков, в особенности сбоку и сзади, имеются довольно значительные пространства, которые представляют собой синусы плевры.

Структурная организация легких. По классификации Эби,

в правом легком имеется три и в левом две доли, которые разделены междолевыми бороздами: главной и добавочной. Верхняя доля легкого отграничена от нижней сзади (и верхняя от нижней спреди) линией, идущей от остистого отростка 3-го грудного позвонка

инаправляющаяся вперед, вниз и кнаружи к месту перехода 6-го ребра в хрящ. Эта линия соответствует главной борозде. Верхняя доля от средней спереди и сбоку отделяется линией, идущей от точки пересечения главной борозды со средней подмышечной линией, и далее к месту прикрепления к грудине хряща 4-го ребра. Эта линия соответствует добавочной борозде.

Таким образом, на переднюю поверхность грудной клетки прецируется только две доли каждого легкого справа — верхняя

исредняя, а слева — верхняя и нижняя; на боковую поверхность справа — верхняя, средняя и нижняя доли и на заднюю — верхняя и нижняя доли.

В1933 г. Б. Э. Линберг предложил правое и левое легкое подразделятьначетырезоны.Онисходилизтого,чтокаждыйвторичный бронх, которых в каждом легком четыре, соответствует отдельной зоне легкого. В 1934 г., т. е. через год, такую же схему четырехдолевого подразделения легких (4 лобелона) предложил Нельсон. Если точку пересечения первых двух борозд и остистый отросток 7-го грудного позвонка соединить линией, то эта линия окажется проекцией межзональной борозды, отграничивающей четыре зоны легкого. По данным отечественного топографоанатома В. П. Бодулина, проекция косых междолевых борозд одинакова с обеих сторон.

Дальнейшие исследования показали, что каждая из четырех зон легкого, как правого, так и левого, в которые входит вторичный бронх, имеет отдельную крупную ветвь легочной артерии и соответствующие ей ветви легочных вен, поэтому в соответствии с разделением вторичных бронхов на третичные и таким же де-

лением кровеносных сосудов может также подразделяться на более мелкие участки, так называемые сегменты. По международ-

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

корня легкого к диафрагме. Высота корня ворот легкого колеблется в пределах от 4,3 до 9 см, причем слева она не более 7,5 см. Поперечный размер ворот обоих легких почти одинаков. В верхней части ворот он бывает от 1,5 до 3,5 см и в нижней — от 0,5 до

1,5 см.

Топографические взаимоотношения элементов корней легких, т. е. взаиморасположение ствола легочной артерии, легочных вен и бронха, имеют большое практическое значение (табл. 13). Справалегочнаяартериялежитспереди,бронхпозадинееивыше, а вена ниже легочной артерии покрывает ветви легочной артерии. Таким образом, справа положение элементов сверху вниз следующее: бронх, артерия, вена (БАВ). Слева спереди лежат ветви легочной вены, под ними сверху располагается ствол ветви легочной артерии и ниже ее, почти на том же уровне, главный бронх. Положение элементов сверху вниз слева: артерия, бронх, вена (АБВ). Однако если рассматривать взаиморасположение элементов корня легкого спереди назад, оно одинаково в правом и левом легком. Спереди располагаются легочные вены, далее легочная артерия и сзади главные бронхи (ВАБ).

Таблица 13

Необходимо помнить, что входящая в легкое легочная артерия и выходящие из него легочные вены почти не питают ткани легкого, а служат преимущественно лишь руслом, в котором происходит газообмен. Питание и обмен веществ в легочной ткани осуществляется при помощи бронхиальных артерий и вен, число которых непостоянно и варьирует от двух до шести. Бронхиальные артерии отходят от грудного отдела аорты и, подходя к корню легкого, располагаются на его задней поверхности, разветвляются по ходу бронхов и питают легочную ткань. Зная такую особенность хода легочных артерий, с одной стороны, и их значение в

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Молочная железа расположена в подкожной жировой клетчатке передней грудной клетки. У женщин железа занимает боль- шуючастьпереднейповерхностигруднойклеткинауровнеот3-го до 6-го или 7-го ребер между передней подмышечной и окологрудинной линиями. Форма, размеры, положение, а также функция связаны с половым развитием женщины, беременностью и имеют индивидуальные особенности. Железа лежит на передней поверхностибольшойгруднойичастичнонапереднейзубчатоймышцах. Молочная железа женщины состоит из 15–25 долек, представляющих собой отдельные железки, радиально сходящиеся по направлению к соску. Между дольками залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами, имеющими радиарное направление. Это определяет направление разрезов при гнойном лактационном мастите. Выводные протоки открываются на вершине соска. Перед впадением они расширяются и образуют млечные синусы, в которых накапливается молоко. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находится ретромаммарная клетчатка. Воспаление этой клетчатки может осложнить течение мастита (ретромаммарная флегмона), вскрытие ее производят дугообразным разрезом по переходной складке молочной железы.

Таким образом, важно отметить, что в области молочной железы имеются несколько слоев клетчатки:

а) первый слой — между кожей и поверхностной фасцией. Этот слой состоит из жировой ткани, пронизанной соединительнотканными перемычками, связывающими фасциальную капсулу железы с тонкой кожей;

б) второй слой — между листками поверхностной фасции (внутри капсулы железы). В толще железы жировая ткань образует большей или меньшей степени выраженные футляры для долек железы. В период активной деятельности железы этот футляр менее выражен, в период угасания функции ее жировой ткани становится больше. Кроме того, жировая ткань находится в соединительнотканных перемычках, разделяющих железу на доли;

в) третий слой — под поверхностной фасцией (между задним листком капсулы железы и собственной фасцией груди).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 93. Лимфатический отток от молочной железы: 1 — nodi lymphatici axillaris pectorales; 2 — nodi lymphatici pectorales centrales; 3 — nodi lymphatici axillaris; 4 — nodi lymphatici apicales (infraclaviculares); 5 — лимфатические сосуды, свя-

зывающие верхний полюс с подключичными лимфатически-

ми узлами; 6 — nodi lymphatici mammarii interni; 7 — лимфа-

тические сосуды, связывающиеся с лимфатической системой противоположной железы; 8 — лимфатические сосуды, связывающие нижний полюс железы с передней брюшной стенкой;

9 — mamma

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/