3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

Положение больного на спине, таз приподнят.

продольно

сверху вниз

(следует остерегаться

Обезболивание общее.

отслоения его слизистой оболочки). Дальней­

Нижним

срединным разрезом

рассекают

шие манипуляции в полости пузыря зависят от

кожу, подкожную клетчатку и белую линию

цели операции. После оперативного вмешатель­

живота (рис. 253). Раздвигают края прямых

ства стенку мочевого пузыря или зашивают

мышц, вскрывают поперечную фасцию. Пред-

наглухо двухрядным швом (цистотомия), или

брюшинную клетчатку тупым путем сдвигают

вводят в мочевой пузырь дренажную трубку,

вверх вместе с брюшиной. Обнажают переднюю

которая должна иметь

косо

срезанный конец

стенку мочевого пузыря, которая имеет харак­

и дополнительные боковые отверстия. В таком

терный розоватый цвет и продольно располо­

случае рану пузыря ушивают двухрядным швом

женные вены, прошивают ее двумя провизор­

до резинового дренажа, введенного в верхний

ными кетгутовыми лигатурами ближе к вершине

угол

раны

(цистостомия).

на расстоянии 2 — 3 см одна от другой. Моче­

Если высокое сечение мочевого пузыря про­

вой пузырь опорожняют пункцией или через

изводят только для отведения мочи, то после

катетер.

Между провизорными

лигатурами

провизорных лигатур на переднюю стенку моче­

скальпелем

рассекают стенку мочевого пузыря

вого

пузыря накладывают

кисетный шов, в

центре которого вскрывают скальпелем стенку

изводят бужирование либо рассечение уретры

пузыря и после введения дренажной трубки

(меатотомия), либо резекцию ее.

затягивают вокруг нее кисетный шов. Перед­

Меатотомия. Наружное отверстие мочеиспус­

нюю брюшную стенку ушивают послойно наглу­

кательного

канала

рассекают

по

направлению

хо при цистотомии или до дренажа при цисто-

к нижней стенке уретры. В дальнейшем еже­

стомии.

дневно

проводят

бужирование.

Отверстие в стенке пузыря закрывается само­

Резекция суженного участка уретры на не­

стоятельно благодаря сокращению его мышеч­

большом протяжении (способ Мариона — Холь-

ной оболочки.

цова). Через наложенный надлобковый свищ

При злокачественных

новообразованиях мо­

ретроградно в уретру до места сужения вводят

чевого пузыря и больших папилломах показана

металлический катетер. Разрезом по средней

его резекция.

пузыря

(цистэктомия)

линии

промежности

обнажают

бульбарную

Резекция

мочевого

часть уретры. Уретру выделяют выше и ниже

с одновременной пересадкой мочеточника (уре-

рубцово измененного участка, используя ретро­

тероцистонеостомия). Тупым и острым путями

градно введенный металлический катетер. Су­

отделяют верхушку мочевого пузыря от брю­

женный участок резецируют и концы уретры

шины и пересекают срединную пупочную

сшивают на катетере конец в конец узловыми

складку (заросшего мочевого протока). Если

кетгутовыми швами. Катетер удаляют. Рану

брюшину отслоить не удается, производят

послойно ушивают, оставляя дренаж. Мочу от­

экстраперитонизацию мочевого пузыря, т. е.

водят через

надлобковый свищ.

брюшину у его верхушки рассекают по окруж­

При сужении в области перепончатой и про­

ности, дефект в брюшине зашивают. После

статической частей уретры применяется опера­

перевязки сосудов мочевого пузыря иссекают

ция Соловова — инвагинация

периферического

его сегмент вместе с опухолью, отступя не

отрезка отсепарованной уретры в центральный

менее чем на 2,5 см от края новообразования.

ее отрезок

на 0,5— 1,0

см.

Дефект в стенке пузыря ушивают двухрядными

узловыми швами. При резекции мочевого пузы­

Операции на половом

члене

ря и устья мочеточника выделяют тазовую часть

мочеточника и пересекают его на 3 см от места

Рассечение уздечки (френулотомия). Новокаин

впадения

в

пузырь. Мочеточник

пересаживают

в оставшуюся часть мочевого пузыря

(уретеро-

вводят в вентральную, дорсальную и обе боко­

цистонеостомия).

вые стороны полового члена. Уздечку натяги­

При осуществлении цистэктомии мочевой пу­

вают и

рассекают

в

поперечном

направлении,

зырь можно заместить сегментом кишки: а) вы­

2 — 3 шелковых шва накладывают в продольном

краивают на брыжейке петлю подвздошной

направлении.

кишки длиной 15 — 20

см; анастомозом конец

Круговое иссечение крайней плоти при фимо­

в конец восстанавливают проходимость кишеч­

зе (цирку мцизия). Под местной анестезией

ника. Проксимальный конец петли ушивают

крайнюю плоть оттягивают кпереди и отсекают.

наглухо,

дистальный — вшивают

в

переднюю

Края внутреннего и наружного листков соеди­

брюшную стенку. Мочеточники пересаживают в

няют узловыми шелковыми

швами.

созданный резервуар; б)

петлю резецированной

Рассечение крайней плоти при парафимозе

тонкой или сигмовидной ободочной кишки пере­

(рис. 256). Под местной анестезией ущемля­

мещают в малый таз. Концы изолированной

ющее кольцо рассекают через все слои, край­

петли ушивают наглухо. Оба мочеточника пере­

нюю плоть надвигают на головку. После опе­

саживают в созданный резервуар и создают

рации

проводят

противовоспалительное

ле­

соустье между петлей кишки и мочеиспуска­

чение.

тельным

каналом.

Ампутация полового члена. Производится при

Операции на предстательной железе. При

злокачественных

опухолях

и

травматических

гнойных

заболеваниях

предстательной

железы

повреждениях с размозжением тканей полового

(абсцедирующий

простатит, острый паренхима­

члена. При экономной ампутации полового

тозный простатит с образованием отдельных

члена

производят

круговое

рассечение

тканей

абсцессов)

рассекают капсулу предстательной

до белочной оболочки. Перевязывают сосуды

железы, пользуясь перинеальным или трансрек­

полового члена, расположенные под фасцией.

тальным доступом. При опухолях предстатель­

Кожу

оттягивают

проксимально

на

2 — 3

см

ной железы производят аденомэктомию над­

и кавернозные тела пересекают до уретры.

лобковым

либо

промежностным

способом

Уретру отсепаровывают дистально и пересекают

(рис. 254, 255).

кпереди

от

культи

полового

члена

на

1,5—

Операции

на

мочеиспускательном

канале.

2,0 см. После гемостаза выступающую часть

При сужении уретры различной этиологии про­

уретры

рассекают

продольно

по

нижней

по-

верхности и ее слизистую оболочку сшивают с

надавливания на ее нижний полюс через мо­

кожей. На период заживления в уретру вводят

шонку.

Содержимое

влагалищной

оболочки

катетер.

удаляют через прокол троакаром. Серозную

оболочку рассекают в продольном направлении,

Операции при водянке яичка

выворачивают вокруг яичка и семенного кана­

тика, ее края сшивают узловыми кетгутовыми

П о к а з а н и я : водянка яичка больших

разме­

швами. Проводят тщательный гемостаз. Яичко

погружают в мошонку. Рану послойно ушивают

ров.

наглухо, оставляя на сутки резиновый вы­

Положение больного на спине. Обезболива­

пускник.

ние — местная анестезия.

Операция по Бергманну. Показана при утол­

Операция по Винкельманну

(рис. 257). Раз­

щенных оболочках яичка. После пункции и

рез длиной 8 см начинают несколько выше

рассечения влагалищной оболочки ее отсепаро-

паховой складки и продолжают его на основа­

вывают тупым путем и отсекают. На остатки

ние мошонки. Рассекают кожу, подкожную

влагалищной оболочки

накладывают

непрерыв­

клетчатку, m. cremaster, fascia spermatica interna.

ный кетгутовый шов. Яичко погружают в мо­

В рану выводят водяночную

опухоль

путем

шонку и

рану послойно

зашивают.

Операция низведения яичка

рубец между кожей мошонки и бедра иссекают

по Тореку — Кит ли — Герцену

и накладывают швы на кожные раны.

(при крипторхизме)

Операция при расширении вен

семенного

Операция производится чаще всего

в детском

канатика

возрасте. Цель операции — низвести

яичко из

его аномального положения (в паховом канале)

При варикозно расширенных венах семенного

в мошонку и обеспечить его фиксацию на новом

канатика

производят

резекцию их.

месте.

Разрезом

длиной

6 — 8 см

на

2

см

выше

Вскрывают переднюю стенку пахового кана­

паховой

связки и параллельно

ей

с

заходом

ла. Выделяют грыжевой мешок (незаросший

на корень мошонки рассекают кожу и подкож­

влагалищный

отросток брюшины)

на

всем его

ную

клетчатку. В рану

выводят яичко

вместе

протяжении

(рис. 258).

с семенным канатиком. Яичковую артерию и

Грыжевой мешок пересекают поперечно на

семявыносящий проток отделяют от расширен­

расстоянии 3 — 4 см от шейки,

не

пересекая

ных вен. Наиболее расширенные вены перевя­

прилежащий к его задней стенке семенной

зывают у поверхностного пахового кольца и

канатик. Последний мобилизуют, отделяя его

тупо отделяют вниз, к яичку. У яичка вены

тупым путем от брюшины. Шейку грыжевого

перевязывают и отсекают. Лигатуры перевязан­

мешка прошивают, перевязывают и отсекают.

ных вен связывают между собой. Яичко погру­

Периферическую часть его, за исключением

жают

в

мошонку. Накладывают

швы

на

кожу.

самой дистальной, иссекают. На уровне нижне­

го полюса яичка остатки грыжевого мешка и

Оперативные

вмешательства на

женских

гунтеров тяж прошивают шелковой лигатурой,

половых

органах

необходимой для вытяжения яичка. Готовят

При

ложе для яичка: через нижний угол раны в мо­

операциях на

женских

половых

органах

шонку вводят корнцанг и, раздвигая его бранши,

в полости малого таза возможны два вида до­

создают ложе для яичка. Через небольшой раз­

ступов: через брюшную стенку и влагалищный.

рез на дне мошонки вводят корнцанг и, захва­

Применяется

нижняя срединная лапаротомия

тив концы шелковой лигатуры, низводят за них

или надлобковый поперечный разрез

(по Пфан-

яичко до дна мошонки. На медиальной поверх­

ненштилю).

ности бедра, на уровне дна мошонки, произво­

Н а д л о б к о в ы й

п о п е р е ч н ы й

р а з ­

дят продольный разрез кожи и подкожной клет­

р е з

(рис.

259).

По

надлобковой

кожной

чатки. Обнажают собственную фасцию бедра и

складке слегка дугообразно в поперечном на­

подшивают к ней яичко лигатурами, проведен­

правлении рассекают кожу, подкожную клетчат­

ными через остатки грыжевого мешка и гунте-

ку, переднюю стенку влагалища прямых мышц

рова тяжа. Края разреза на мошонке и бедре

живота.

Последнюю

острым

путем

отделяют

сшивают. Паховый канал ушивают послойно

от прямых мышц живота, а сами мышцы тупо

или производят его пластику. Через

6 — 8 нед

разъединяют

и разводят в стороны. Вскрывают

Операция при

во­

дянке

оболочек

яич­

ка по

Винкелъманну.

заднюю стенку влагалища прямых мышц и

анестезию: после анестезии кожи на 2 см спра­

брюшину сначала в верхнем углу раны, а затем

ва и слева от средней линии вводят длинную

на всем протяжении. Поперечная лапаротомия

иглу и продвигают ее в глубину седалищно-

не приводит к образованию послеоперационных

прямокишечной ямки, посылая впереди иглы

грыж и дает хороший косметический эффект.

порции новокаина. В каждую ямку

вводят по

Влагалищные доступы могут быть осуще­

50 — 60 мл 0,25 % раствора новокаина. Приме­

ствлены через переднюю стенку влагалища

няют также и пресакральную новокаиновую

(передняя кольпотомия)

(рис.

260)

или через

блокаду.

заднюю его стенку (задняя кольпотомия).

При старом полном разрыве промежности

Разрывы промежности. Послеродовые разры­

(III степени) у больных развивается недержа­

вы промежности могут быть I, II и III степени.

ние кала. Цель операции — восстановление ана­

Как разрывы I степени квалифицируются раз­

томических соотношений тазового дна, стенок

рывы кожи промежности и стенок

влагалища,

влагалища и прямой кишки. Для этого пулевы­

II степени — кожи

промежности,

подкожной

ми щипцами рубец растягивают в поперечном

клетчатки, стенок влагалища и мышц. Сфинктер

направлении. Вдоль него проводят разрез скаль­

заднепроходного

отверстия остается

неповреж­

пелем и острым путем отделяют заднюю стенку

денным. При разрывах III степени, кроме

влагалища от передней стенки прямой кишки.

перечисленных

выше

тканей,

повреждаются

Чтобы избежать ранения кишки, скальпель

наружный сфинктер прямой кишки и стенка

следует направлять параллельно ее стенке. От­

прямой кишки.

деляют влагалище от прямой кишки до тех пор,

Оперативные вмешательства в области про­

пока их соприкасающиеся стенки не получат

межности и задней стенки влагалища требуют

полную подвижность. Расщепление в рубце

хорошего обезболивания. Для этой цели, кроме

идет не только вверх, но и в стороны. Когда он

местной анестезии,

проводят еще пудендальную

расщеплен, накладывают тонкие

кетгутовые

Пункция

брюшной

полости

Положение больной на спине. Обезболивание

через

задний

свод

влагалища

общее.

П о к а з а н и я :

уточнение диагноза, эвакуация

Производят нижнюю срединную лапаротомию

или разрез по Пфанненштилю. Через толщу

экссудата.

дна матки проводят кетгутовые лигатуры-дер­

Положение больной на спине, конечности

жалки или матку захватывают щипцами Мюзо.

согнуты в тазобедренных и коленных суставах.

Матку вместе с беременной трубой и яичником

Обезболивание

местное

или

кратковременный

выводят в рану (рис. 263). Один зажим накла­

наркоз.

дывают

на

маточный

конец

трубы,

другой —

Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу

на поддерживающую связку яичника параллель­

шейки матки фиксируют пулевыми щипцами.

но трубе. По мере отсечения трубы на мезо-

Зеркала извлекают, шейку матки отводят к сим­

сальпинкс

накладывают

2 — 3 кровоостанавли­

физу. Длинной иглой на сухом шприце произ­

вающих зажима. Конец трубы возле угла матки

водят вкол несколько кзади от границы между

клиновидно иссекают на глубину не более 5 мм

сводом и шейкой матки (рис. 262). Иглу на­

и всю трубу удаляют. На рану рога матки

правляют

параллельно

оси

таза

на

глубину

накладывают

2 — 3

узловых

кетгутовых шва.

2 — 3 см. Медленно

поршнем шприца

насасы­

Участки

мезосальпинкса, захваченные

зажима­

вают содержимое. Отсутствие жидкости

(крови)

ми,

обкалывают узловыми

кетгутовыми

швами

в

шприце

еще

не свидетельствует о том, что

и завязывают. Перитонизацию раневой поверх­

ее

нет.

ности производят путем наложения непрерыв­

Нужно несколько сместить иглу в сторону.

ного кетгутового шва, начиная с брюшинного

Выводить иглу следует постепенно, одновремен­

покрова угла матки, наподобие серозо-серозно-

но насасывая содержимое поршнем. Достаточно

го шва на передний и задний листки мезосаль­

получить

небольшой

сгусток,

чтобы убедиться

пинкса. Для перитонизации угла матки может

в наличие

излившейся крови.

быть использована ее круглая связка. После

Пункцию брюшной полости через задний свод

удаления сгустков и жидкой крови и осмотра

влагалища можно также производить, раскры­

придатков с другой стороны брюшную рану

вая влагалище зеркалами. Длинный подъемник

послойно

зашивают

наглухо.

подводят под заднюю губу шейки матки и по­

Техника удаления маточной трубы с оставле­

следнюю отдавливают кверху и кпереди. В зад­

нием ее культи не отличается от описанной

ний свод влагалища вводят ложкообразное зер­

ранее операции. Культю перитонизируют широ­

кало. Иглу вкалывают между крестцово-маточ-

кой

связкой

матки.

ными связками строго по средней линии и

Консервативные операции при трубной бере­

направляют ее

вверх

параллельно

шейке

матки.

менности. Производятся в тех случаях, когда

состояние трубы позволяет ее сохранить. Плод­

Операция

при

внематочной

ное

яйцо

удаляют

через

продольный

разрез

беременности

без ущерба для проходимости просвета трубы.

При сомнении в возможности сохранения про­

П о к а з а н и я :

наличие нарушенной

внема­

света трубы в ее просвет может быть введен на

точной беременности,

острое

малокровие.

6 — 8 нед полиэтиленовый катетер, другой конец

Кистомэктомия

(удаление

опухоли

яичника

на

ножке).

Наложение зажима

на ножку

опухоли.