3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

вую клетчатку и височную мышцу до надкост­

намеченной на схеме Кренлейна линии рассека­

ницы. Последнюю рассекают и отделяют рас­

ют кожу, подкожную клетчатку и височный апо­

патором на площадке в 6 см2. Разведя рану

невроз, а в нижних отделах передней и задней

крючками, в центре освобожденного от надкост­

частей разреза разделяют по ходу ее пучков и

ницы участка накладывают фрезовое отверстие

височную мышцу. Длина основания лоскута не

крупной фрезой и затем его расширяют щипца­

менее 6—7 см, края его отстоят на 1 см от края

ми-кусачками. Часть трепанационного отвер­

глазницы и козелка уха. После остановки кро­

стия должна быть прикрыта скуловой дугой,

вотечения

кожно-мышечно-апоневротический

тогда височная мышца будет препятствовать

лоскут отворачивают книзу на марлевые салфет­

пролабированию мозгового вещества в после­

ки и сверху прикрывают марлей, смоченной 3 %

операционном периоде. Расширение этого от­

раствором перекиси водорода.

верстия в передненижнем направлении опасно

Выкраивание костно-надкостничного лоскута

вследствие возможности

повреждения ствола

начинают с дугообразного рассечения надкостни­

a. meningea media. В случае повреждения этой

цы, отступив от краев кожного разреза на 1 см.

артерии ее периферический конец перевязывают

Надкостницу отслаивают от разреза в обе сто­

обшивной лигатурой, а центральный конец, если

роны на ширину, равную диаметру фрезы, кото­

он расположен в костном канале, закрывают

рой затем наносят в зависимости от величины

втиранием в канал восковой пасты.

создаваемого

трепанационного дефекта 5—7

Перед вскрытием сильно напряженной твер­

отверстий. При нанесении отверстий в области

дой мозговой оболочки производят люмбальную

височной кости необходимо соблюдать осто­

пункцию.

Спинномозговую

жидкость

извлека­

рожность, так как фреза может легко «прова­

ют небольшими порциями (10—30 мл), чтобы

литься» через тонкую височную кость в мозго­

не произошло вклинивания стволовой части

вую ткань. Участки между фрезовыми отверсти­

мозга в большое затылочное отверстие. Твердую

ями пропиливают пилой Джильи (рис. 177).

мозговую

оболочку

вскрывают крестообразным

Если провести под ними пилу проводником По-

разрезом и дополнительными радиальными раз­

резами.

Размеры

трепанационного

отверстия

зависят от степени повышения внутричерепного

давления: чем оно выше, тем должно быть боль­

ше трепанационное отверстие, создаваемое ме­

тодом краниотомии.

Операционный разрез послойно ушивают, за

исключением твердой мозговой оболочки; она

остается

неушитой.

ленова не удается, эти участки разъединяют

ника Шипо (по spina suprameatum, пальпируе­

щипцами-кусачками Дальгрена. Отвернутый ко­

мой на стыке верхней и задней стенок костной

стный лоскут на надкостничной ножке, через

части наружного слухового прохода). Проекция

которую

обеспечивается

его кровоснабжение,

треугольника должна находиться в середине

тщательно

оберегают.

оперативного доступа.

Вымывание

струей

изотонического

раствора

Растянув края кожного разреза ранорасшири-

хлорида натрия сгустков крови, удаление гема­

телем, обнажают на передней поверхности верх-

томы и перевязка концов средней оболочечной

иевнутреннего квадранта

сосцевидного

отростка

артерии или ее ветвей — основной этап опера­

трепанационный треугольник, имеющий гладкую

ции. Артерию перевязывают тонкими шелковы­

поверхность. Трепанацию

сосцевидного

отрост­

ми лигатурами, которыми ее обкалывают с по­

ка в пределах этого треугольника начинают с

мощью небольших круглых игл. Рану послойно

отделения надкостницы

распатором.

Вначале

зашивают.

более широким желобоватым долотом снимают

наружный слой кости, ставя долото сверху, а

Трепанация сосцевидного

отростка,

затем — снизу от верхушки сосцевидного отро­

rnastoidotomia,

antrotomia

стка и спереди, параллельно задней стенке на­

ружного слухового прохода. Сбив поверхност­

П о к а з а н и я : гнойное

воспаление

среднего

ный слой кости, переходят на более узкое доло­

уха, осложненное гнойным воспалением ячеек

то и им углубляются в направлении кнутри и

сосцевидного отростка. Цель операции — удале­

кпереди — параллельно задней стенке наружно­

ние гнойного экссудата, грануляций из воздухо­

го слухового прохода. Достаточное вскрытие

носных ячеек

сосцевидного

отростка,

вскрытие

пещеры контролируют пуговчатым зондом, ко­

и дренирование сосцевидной пещеры, antrum

торым обследуют стенки пещеры, и осторожно

mastoideum.

выходят из нее через aditus ad antrum в бара­

Дополнительно к общехирургическим инстру­

банную полость (рис. 178). Содержащиеся в пе­

ментам нужны долота и стамески из набора

щере и других ячейках сосцевидного отростка

Воячека, пуговчатый зонд для ориентировки при

гной и грануляции удаляют острой ложечкой.

вскрытии пещеры и входа в нее из барабанной

Рану ушивают выше и ниже оставленного в пе­

полости.

щере выпускника (полоска перчаточной рези­

Обезболивание — наркоз

или местная ин-

ны).

фильтрационная анестезия 0,5 % раствором но­

Если при вскрытии пещеры отклонить долото

вокаина. Положение больного на спине; голова

кверху, то через верхнюю стенку пещеры легко

повернута в здоровую сторону и хорошо фикси­

можно ошибочно попасть в среднюю черепную

рована; ушная раковина оттянута кпереди. Ко­

яму; при направлении долота кзади оно может

жу с подкожной клетчаткой рассекают парал­

оказаться в венозной пазухе (на месте перехода

лельно прикреплению ушной раковины, отсту­

поперечного синуса в сигмовидный); при откло­

пив от него кзади на 1 см. Предварительно оп­

нении инструмента книзу окажется поврежден­

ределяют

проекцию

трепанационного

треуголь-

ным лицевой нерв.

Хирургическое лечение заболеваний глаз (оф-

удается избежать образования втянутого рубца.

тальмохирургия), болезней полости рта и челю­

При резком натяжении кожи наносят дополни­

стей (хирургическая стоматология),

наружного,

тельные разрезы, параллельные ране.

среднего уха, а также придаточных воздухонос­

При замещении более общирных кожных де­

ных пазух, полости носа, гортани и трахеи

фектов на лице применяют местную пластику

(оперативная оториноларингология)

проводится

кожными лоскутами различной формы. Эти

врачами, специализирующимися в каждом из

лоскуты имеют широкое основание, через кото­

указанных разделов.

рое в них проходят кровеносные сосуды и нер­

На лице различают следующие пластические

вы. На своих основаниях лоскуты перемещают­

операции.

ся, скользят без перегиба по обнаженной по­

Пластика местными тканями. Небольшие де­

верхности дефекта. При дефектах, близких по

фекты кожи могут быть закрыты путем отслой­

форме к четырехугольнику, на противополож­

ки и сближения краев раны. Мобилизованные

ных сторонах могут быть нанесены перпендику­

края раны могут быть сшиты через всю толщу

лярные разрезы: четырехугольные лоскуты на

без натяжения. При этом благодаря более со­

широких основаниях с одной или двух сторон

вершенному сопоставлению слоев

краев раны

отслаиваются и сдвигаются на дефект.

При стягивающих рубцах на лице применяют

места на другое и, будучи развернут перед упо­

метод

Лимберга — пластику

встречными

тре­

треблением, дает достаточное количество пла­

угольными лоскутами (рис. 179). Метод пласти­

стического материала для восстановления раз­

ки встречными

симметричными

треугольниками

нообразных дефектов области век, носа, губ и

состоит в том, что от концов стягивающего рубца

других областей лица. Стебель может быть об­

в противоположные стороны проводят парал­

разован в различных участках тела. Для образо­

лельные разрезы. После рассечения рубца обра­

вания стебля двумя параллельными разрезами

зуются два встречных треугольных лоскута,

выкраивают кожную ленту необходимых длины

которые мобилизуют и перемещают один над

и ширины. Разрез ведут сначала только через

другим, заполняя дефект, образующийся вслед­

кожу, а затем, после сокращения ее, — по краю

ствие

растяжения рубца.

кожи через подкожную клетчатку и поверхно­

Может применяться также пластика встреч­

стную фасцию. При таком способе, когда лента

ными

несимметричными треугольниками,

когда

свертывается в трубку, подкожный жир не вы­

на концах стягивающего рубца строят треуголь­

ступает за края кожи и не мешает адаптации

ники с различными углами (рис. 180). Тре­

краев, не создает их напряжения. Длина и ши­

угольник с большим углом у вершины образуют

рина кожной ленты могут быть различными в

на менее подвижной части кожи, а с более ост­

зависимости от задач пластики, но, как правило,

рым углом — на подвижной

части. Например,

между ними должно быть соотношение 3:1,

при пластической операции по поводу стягиваю­

иначе стебель может погибнуть из-за недоста­

щего рубца в области внутреннего угла глаза

точного питания. Кожную ленту с подкожной

более широкий треугольник выкраивают из бо­

клетчаткой сшивают в трубку, а дефект на мес­

лее подвижной кожи под веком, а более узкий

те взятия ленты уошвают узловыми шелковыми

треугольник — из тканей между углом глаза и

швами.

спинкой носа.

«Острый» стебель

предложен В. П. Филато­

Преимуществом пластики перемещением

кра­

вым для переноса пластического материала не­

евых лоскутов является то, что дефекты закры­

посредственно при закрытии раны. Образование

вают полнослойно кожей, имеющей одинаковый

«острого» стебля и его миграция происходят

внешний вид. Недостатки этих способов пласти­

одновременно. Питание этого стебля обеспечи­

ки состоят в образовании рубцов в окружности

вается через одну ножку, так как вторая пере­

бывшего дефекта, а также в невозможности

носится на раневой дефект. В отличие от обыч­

получить удвоенный лоскут при необходимости

ного соотношения

длины и ширины кожной

формирования,

например, крыльев носа.

Пластика лоскутом на ножке. Выкраивают ло­

скут, подходящий по величине и форме, из тка­

ней вблизи дефекта. Ножка лоскута может быть

короткой или более длинной. При этом лоскут

на длинной ножке можно переносить на дефект

над участком неповрежденной кожи. При пере­

носе лоскута на дефект ножка его может пере­

гибаться, но проходящие в ней сосуды сдавли­

ваться не должны. Раны на месте взятия лоску­

та ушивают. Недостатком метода пластики лос­

кутом на ножке является то, что он не позволя­

ет получить достаточное количество материала

при необходимости замещения больших дефек­

тов или при формировании удвоенных лоскутов,

необходимых при пластике губ, щеки, носа.

Пластика круглым филатовским стеблем. Ме­

тод получил свое название по имени академика

В. П. Филатова,

предложившего

оригинальный

способ формирования, тренировки, переноса и

распластывания

стебельчатого

лоскута.

Этот

лоскут

может быть взят с тех участков

тела,

где кожа имеет выраженный слой подкожной

клетчатки и подвижна. Преимущества филатов-

ского

стебля, имеющего вид

кожной трубки в

179.

форме чемоданной ручки, в том, что он хорошо

Кожная пластика симметричными встречными тре­

противостоит внешним влияниям, защищен от

инфицирования, его можно переносить с одного

угольниками по Лимбергу (схема).

ленты при формировании «острого» стебля со-

дать с расположением естественных складок

отношение длины и ширины равно 1:1,5 или

кожи. Рубец менее всего заметен, если он ими-

1:2, а не 1:3. Через 16—18 дней отсекают пита-

тирует новую морщину или находится в уже

ющую ножку и производят окончательное фор-

существовавшей складке кожи.

Косметические

мирование поврежденного участка лица. При-

требования к послеоперационным рубцам на

живление «острого» стебля к раневой поверх-

лице обусловливают

особенности оперативной

ности протекает по типу приживления кожного

техники при рассечении и ушивании

тканей,

лоскута на длинной ножке.

Вид послеоперационного рубца во многом зави-

Пластика свободным кожным лоскутом. Час-

сит от точного сближения рассеченных мышц,

то применяется в челюстно-лицевой хирургии,

подкожной клетчатки и кожи, а также от

При поверхностных дефектах кожи без повреж-

расположения рубца в физиологических склад-

дения подлежащих тканей с успехом произво-

ках и морщинах на лице.

дят пересадку полнослойного или «расщеплен-

Хирургическая обработка ран лица заключа-

ного» свободного лоскута кожи. Последний бе-

ется в наложении первичного глухого шва неза-

рется на 3 /\ толщины кожи и в отличие от тон-

висимо от срока первичной обработки

раны,

ких эпидермальных лоскутов по Тиршу хорошо

Без наложения швов вторичное заживление ве-

приживает, не сморщивается. На 2—4-й день в

дет к образованию уродующих рубцов, которые

«расщепленном» лоскуте, помещенном на де-

не всегда удается в дальнейшем устранить. Не-

фект, восстанавливается кровоснабжение. Этим

обходимо

добиваться

точного

сопоставления

объясняется хороший результат при первичной

краев раны, не допуская асимметрии лица. При

пластике ран лица свободным «расщепленным»

широкой отсепаровке лоскутов кожи под ней не

лоскутом. В нем раньше, чем в полнослойном

должны

оставаться

свободные

пространства:

трансплантате того же размера, восстанавлива-

подкожную клетчатку на всю толщину тщатель-

ется от периферии к центру чувствительность,

но сшивают погружными кетгутовыми швами.

Свободные полнослойные кожные транспланта-

Эти швы устраняют возможность образования

ты обеспечивают лучшее восстановление фор-

гематом в свободных пространствах и хорошо

мы; они более устойчивы к внешним воздей-

удерживают лоскуты, смещенные в нужном на-

ствиям, но часто пигментируются, что снижает

правлении. Швы, наложенные на подкожную

косметические результаты пластической опера-

клетчатку, приводят в соприкосновение кожные

ции.

края раны и предупреждают завертывание этих

Направление хирургических разрезов на лице,

краев. На кожные края раны

накладывают

Направление и расположение линий Лангера и

швы (тонким капроном на круглой игле) на

физиологических морщин и складок на лице не

расстоянии 3—4 мм друг от друга и не дальше

совпадают. При осуществлении операций на ли-

1,0—1,5 мм от краев раны,

це направление разрезов кожи должно совпа-

Если стянуть края раны невозможно,

приме-

Оперативные доступы к органам шеи (рис. 181)

лоскутов становится доступной вся передняя

должны быть достаточными для выполнения не­

поверхность шеи; косопродольный разрез ввер­

обходимого объема вмешательства и вместе с

ху и внизу может быть продолжен в горизон­

тем отвечать косметическим требованиям. Этим

тальные разрезы кпереди или кзади в зависимо­

требованиям

удовлетворяют

воротникообраз-

сти от целей операции. Комбинированные раз­

ные, поперечные разрезы Кохера, которые про­

резы травматичны, и после них остаются замет­

изводят в соответствии с расположением кож­

ные рубцы.

ных складок шеи. Положение органов и сосуди­

При выполнении

хирургических

разрезов

сто-нервных стволов в переднем отделе шеи

внешний вид послеоперационного рубца на шее

преимущественно продольное,

поэтому доступы

зависит также от соблюдения принципа ступен­

к ним целесообразно также осуществлять раз­

чатого (лестничного) рассечения слоев; кожу и

резами вдоль переднего или заднего края груди-

подкожную клетчатку с поверхностной фасцией

но-ключично-сосцевидной мышцы. Срединные

и платизмой рассекают в одной плоскости.

продольные разрезы, обеспечивающие достаточ­

Глубжерасположенные

слои

рассекают, отсту­

ный доступ к гортани и трахее, вместе с тем

пив от края кожной раны на 0,5—1,0 см.

оставляют заметный рубец.

Например, при срединном продольном доступе

Для удаления глубоких шейных лимфатиче­

рассечение белой линии шеи не должно совпа­

ских узлов применяют комбинированные разре­

дать с кожным разрезом; при воротникообраз-

зы: горизонтальный воротникообразный разрез

ных разрезах вторую и третью фасции шеи

у его концов дополняют продольными, благода­

вскрывают продольно, тогда как грудино-подъ-

ря чему после

отсепаровки верхнего и нижнего

язычные мышцы пересекают поперечно. Строгое

соблюдение

ступенчатого

принципа

исключает

возможность

образования

сквозного,

втянутого

неподвижного рубца. При операциях по поводу

заболеваний,

угрожающих

жизни

больного

(глубокие флегмоны, удаление глубоких лимфа­

тических узлов шеи и др.), не приходится стро­

го считаться

с косметическими требованиями.