3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

Д в у х -

и т р е х м о м е н т н ы е

м е т о д ы

но-пластические ампутации. При лоскутных

предусматривают проведение ампутации в сле­

ампутациях костную культю и ее костномоз­

дующем порядке: сначала рассекают кожу, под­

говую полость закрывают фасцией или костным

кожную клетчатку и поверхностную фасцию

аутотрансплантатом, что предупреждает образо­

(первый момент); затем по краю сократившейся

вание остеофитов и сращение с костью мягких

кожи

рассекают

поверхностно расположенные

тканей, ведущее к развитию контрактур.

мышцы,

имеющие

собственные фасциальные

Н. И. Пирогов впервые сформировал опор­

футляры и в силу этого способные при разрезе

ную культю голени за счет лоскута пяточной

сокращаться на значительное расстояние (вто­

кости, положив начало костно-пластическим

рой момент). Наконец, рассекают глубоко рас­

ампутациям. Позднее этот принцип был исполь­

положенные мышцы, прикрепляющиеся на кос­

зован

при

ампутации

голени

(Вир),

бедра

ти и неспособные сократиться на большое рас­

(Гритти).

стояние (третий момент). Принцип двух- и

Классификация ампутаций

конечностей по

трехмоментного рассечения мягких тканей при

способу обработки костной культи. Существуют

круговой ампутации введен Н. И. Пироговым.

периостальный, апериостальный и костно-пла-

Этот метод дает возможность скрыть распил

стический

способы

ампутации.

бедренной или плечевой кости в глубине конуса

При

п е р и о с т а л ь н о м

или

с у б п е-

мягких таней: после распила кости по краю

р и о с т а л ь н о м

с п о с о б е

надкостницу

сократившихся мышц глубокого слоя кость ока­

рассекают дистальнее уровня распила кости и

зывается в окружении наиболее коротко усечен­

отодвигают в проксимальном направлении, что­

ных глубоких мышц, дистальнее которых нахо­

бы после отпиливания кости прикрыть этой

дятся поверхностные мышцы, прикрытые соб­

надкостницей

опил

кости.

Субпериостальный

ственной фасцией, подкожной клетчаткой и ко­

способ ампутации имел целью создать опорную

жей. При таком конусно-круговом способе ам­

культю путем сохранения ободка надкостницы

путации рубец кожи располагается на концевой

на

3 — 4

см дистальнее

опила

кости. Однако

(опорной для нижней конечности) поверхности

при ушивании такого надкостничного футляра

культи.

обычно разрастаются костные шипы (остео­

Л о с к у т н ы е

с п о с о б ы

ампутации

в на­

фиты), делающие культю неопорной. Другое

стоящее время применяют преимущественно при

обоснование

субпериостального

способа — пре­

ампутации голени и предплечья. В зависимости

дохранить от инфицирования костно-мозговую

от

слоев,

включаемых в

лоскут,

ампутации

полость, однако для защиты от инфицирования

носят название фасциопластических, миопла-

костно-мозговой полости более надежны другие

стических или костно-пластических. Длина лос­

методы.

кутов в каждом конкретном случае зависит от

А п е р и о с т а л ь н ы й

с п о с о б

применя­

уровня повреждения мягких тканей. В большин­

ется в настоящее время часто, но не в перво­

стве случаев длинный лоскут, которым в основ­

начальном его виде, когда не только удаляли

ном

прикрывается культя,

должен

быть

равен

надкостницу с конца костной культи, но и вы­

по длине

/з, а по ширине — полному диаметру

черпывали костный мозг, а в современной моди­

конечности на уровне ампутации. Короткий

фикации: во избежание развития остеомиелита

лоскут составляет '/з диаметра, т. е. половину

костный мозг не вычерпывают, камбиальный

длины более длинного лоскута. Таким образом,

слой эндоста не нарушают. Во избежание раз­

кожный шов культи будет располагаться на

вития остеофитов достаточно с конца костного

месте перехода нижней поверхности культи в

опила удалить надкостницу в виде пояска ши­

переднюю (при длинном заднем лоскуте) или

риной 3 — 5 мм.

заднюю (при длинном переднем лоскуте) по­

Обработка сосудов и нервов культи при

верхность.

ампутации. После отпиливания кости произво­

При первичной ампутации лоскуты образу­

дят усечение нервов и перевязку сосудов в мяг­

ются на любой поверхности, где сохранилась

ких

тканях

культи.

Методы

обработки

нервов

неповрежденная кожа, что дает возможность

в культе претерпели значительные изменения и

создать более длинную культю. При потере

до

сих

пор

являются

предметом

изучения.

кожи для укрытия культи применяется пере­

Н. Н. Бурденко по важности этого момента

садка

аутокожи.

ампутации называл данное хирургическое вме­

Для верхней конечности наиболее приемлем

шательство

нейрохирургической

операцией.

фасциопластический

метод

ампутации,

когда

Применяется

несколько

способов

обработки

костная культя прикрывается собственной фас­

нервов: 1) перевязка конца нервного ствола

цией. Фасция служит местом фиксации для

кетгутовой

лигатурой после

предварительного

мышц и препятствует сращению кожи с костью.

раздавливания нерва на месте лигатуры или без

Для нижней конечности хорошие результаты —

него; перевязка ствола вместе с загнутым кон­

получение опороспособной культи — дают кост-

цом

нерва;

2)

введение

в

культю нерва

абсо-

лютного спирта или какого-либо склерози-

слишком низком отсечении нервов невромы

рующего

вещества; 3)

высокое усечение нерва

окажутся втянутыми в рубец.

с целью выведения развивающейся на централь­

Если

нет

противопоказаний

(заболевания со­

ном конце нерва невромы за пределы рубцу­

судов, опасность анаэробной инфекции, злока­

ющихся тканей культи. Прежде усечение вы­

чественные

новообразования — саркомы, лим-

полнялось

посредством

вытягивания

нервных

фосаркомы и пр.), ампутации производят под

стволов в операционную рану, что сопровож­

жгутом.

далось отрывом сосудов и образованием внутри-

Техника наложения жгута или эластического

ствольных

гематом.

бинта Эсмарха. Конечность поднимают кверху;

В настоящее время к уровню усечения нерва

место наложения жгута обертывают полотен­

подходят,

распрепаровывая

ткани, окружающие

цем; жгут сильно растягивают, обводят вокруг

нерв, без

вытягивания его.

конечности и завязывают простым узлом так,

Все эти и многие другие способы не могут

чтобы во время операции потягиванием за ко­

помешать разрастанию нервных волокон на

нец жгута его можно было бы расслабить.

конце усеченного

нерва. Образование

невромы

Еще до снятия жгута в культе перевязывают

и особенно вовлечение ее в рубцовую ткань

все крупные сосуды, причем артерии перевязы­

сопровождаются

сильными

болями.

Нередко

вают шелком изолированно от вен. Концы лига­

боли носят каузальгический характер и не сти­

тур отрезают только после снятия жгута и об­

хают под влиянием болеутоляющих средств.

работки нервов. На более мелкие сосуды кетгу-

Иногда образование невромы вызывает так на­

товые

лигатуры накладывают

после снятия

зываемые фантомные боли, т. е. ощущение

жгута — их легко обнаружить по кровотечению.

болей в ампутированных, удаленных областях.

Иногда сосуды перевязывают с прошиванием

При обработке нервов необходимо самое бе­

окружающих тканей. Это особенно важно при

режное обращение с ними. Никоим образом

лигировании ветвей перфорирующих артерий на

нельзя их вытягивать. Важно выбрать уровень

бедре, как как эти ветви, будучи связаны с

усечения: при слишком высоком отсечении

сухожилиями приводящих мышц, зияют, и ли­

может развиться атрофия мышц с образованием

гатуры, наложенные на них без прошивания,

трофических язв

кожи,

контрактур и

пр. При

легко соскальзывают.

Ампутация и

экзартикуляция пальцев

Ампутация

дистальной

(ногтевой)

фаланги.

Разрез кожи

и подкожной клетчатки начинают

Основной

принцип усечения

пальцев — макси­

с ладонной стороны, отступив от линии распила

мальная экономия, отсечение только нежизне­

концевой фаланги на длину ее диаметра. Вы­

способных участков с сохранением, если воз­

краивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой

можно, мест прикрепления сухожилий. При на­

фаланги кожу с подкожной клетчаткой разре­

личии дефекта кожи используется пластика

зают по кости на уровне распила. Оттянув

местными тканями или первичная пересадка

мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают раз­

свободного кожного лоскута или кожного лос­

рушенную дистальную часть фаланги, а края

кута

на ножке.

ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают

Положение больного на спине, кисть отведена

шелковыми швами. Кисть и оперированный

на приставной столик и пронирована.

палец иммобилизуют в состоянии небольшого

Обезболивание: при ампутации фаланг паль­

сгибания.

цев — местная

анестезия

по

Лукашевич —

Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фа­

Оберсту (рис. 161); при экзартикуляции паль­

ланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, су­

цев— проводниковая

анестезия

по

Браун —

хожилий и суставной сумки на тыльной стороне

Усольцевой на уровне средней трети межпяст­

ведут по проекции межфалангового сустава,

ных

промежутков

или в

области

запястья.

которую определяют по линии, проведенной от

По Лукашевич — Оберсту иглу вкалывают в ос­

середины боковой поверхности средней фаланги

нование тыльной поверхности пальца и струю

на тыл удаляемой фаланги на максимально

0,5 — 1 %

раствора

новокаина

направляют к

согнутом пальце. Ножницами, введенными в

тыльным и ладонным сосудисто-нервным пуч­

полость сустава, рассекают боковые связки,

кам. Введя 10—15 мл раствора, на основание

после чего сустав полностью раскрывается.

пальца накладывают

резиновый

жгутик.

Скальпелем,

заведенным

на ладонную

поверх-

тягивают через межкостный промежуток и

ножом разрезают мышцы, учитывая, что дву­

защищают мягкие ткани, оттягивая их прокси­

главая мышца плеча рассекается дистальнее

мально. В положении супинации распиливают

прочих (проксимальный конец этой мышцы

кости

предплечья

на

2 — 3

мм

дистальнее

сильно сокращается). Перед рассечением луче­

рассеченной надкостницы. Затем, сняв linteum

вого нерва

в

него вводят 2 % раствор

ново­

bifissum, захватывают

в

кровоостанавливающие

каина. Мышцы подтягивают и защищают рет-

зажимы все сосуды; перевязывают и оставляют

рактором; надкостницу разрезают по окруж­

лигатуры до

тех пор,

пока

не

будут

усечены

ности кости на 3 мм выше линии распила кости

все нервы: срединный, локтевой, межкостный,

и отделяют распатором в дистальном направ­

поверхностная ветвь лучевого нерва, кожные

лении;

кость

перепиливают

листовой

пилой.

нервы

предплечья.

В культе перевязывают плечевую артерию, глу­

Рану зашивают послойно: кетгутом сшивают

бокую артерию плеча, коллатеральные локте­

края

собственной

фасции,

шелком — кожу.

вые артерии; усекают срединный, локтевой, лу­

В углах раны оставляют резиновые выпускники.

чевой, мышечно-кожный нервы и медиальный

Руку иммобилизуют гипсовой лонгетой — пред­

кожный нерв предплечья. Культю зашивают

плечье согнуто под углом 80° в положении,

послойно: кетгутовые швы — на края собствен­

среднем между пронацией и супинацией.

ной фасции, шелковые — на кожу.

Ампутация предплечья в верхней половине.

Ампутация плеча в верхней трети по Фара-

Выкраивают ладонно-лучевой и тыльно-локте-

бефу. Разрез кожи, подкожной клетчатки и

вой лоскуты, равные по длине радиусу окруж­

собственной фасции по sulcus deltoideopectoralis

ности конечности на уровне ампутации с при­

ведут до нижнего края большой грудной мыш­

бавлением

на

сократимость

кожи спереди 3—

цы, которую отсекают от плечевой

кости.

4 см, сзади — 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи,

Вскрыв футляр клювовидно-плечевой мышцы,

подкожной

клетчатки

и

собственной

фасции.

обнажают и перевязывают плечевые сосуды.

У основания отвернутых лоскутов спереди рас­

Продолжают разрез мягких тканей до кости

секают поверхностные слои мышцы, а затем,

вдоль переднего, нижнего и заднего краев дель­

вколов

нож,

рассекают

глубокие

слои; сзади

товидной мышцы и, отделив ее от плечевой

все мышцы разрезают с поверхности в глубину.

кости, отворачивают кожно-мышечный лоскут

Остальные этапы ампутации не отличаются от

кверху. Обнажают и отсекают от плечевой кос­

описанных

ранее.

ти сухожилия широчайшей мышцы спины и

большой круглой мышцы. Рассекают мягкие

ткани

по

задневнутренней

поверхности

плеча

Ампутация

плеча

до кости и все мягкие ткани защищают ретрак-

Ампутация плеча может быть произведена по

тором.

Разрезают

по всей окружности

надкостницу

конусно-круговому способу Пирогова. В зави­

и

смещают

ее

распатором дистально, а

затем

симости от показаний используют лоскутный

на

3 — 4

мм

дистальнее разреза

надкостницы

метод ампутации с длинным задним или перед­

распиливают плечевую кость. Усекают средин­

ним лоскутом.

ный, локтевой, лучевой, мышечно-кожный нер­

Ампутация плеча в средней или нижней

вы и кожные нервы плеча и предплечья. При

трети. Разрезом кожи, подкожной клетчатки и

этом сохраняют подмышечный нерв, иннерви-

собственной

фасции

выкраивают

передний

рующий

дельтовидную мышцу.

Производится

длинный и короткий задний лоскуты; отверты­

окончательный гемостаз, культю зашивают по­

вают их в проксимальном направлении и на

слойно: кетгутом — собственную фасцию, шел­

уровне оснований этих лоскутов ампутационным

ком — кожу.

Положение больного на спине. Обезболивание

на 1—2 см дистальнее этой складки (рис. 165).

местное или регионарное при операциях на

«Фестончатый» разрез на тыле в связи с боль­

пальцах стопы; наркоз при ампутациях стопы,

шой сократимостью кожи на тыле пальцев

голени или

бедра.

производят дистальнее, чем в межпальцевых

Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо.

промежутках; продольные разрезы ведут вдоль

Производят подошвенный разрез всех мягких

боковых поверхностей I и V плюсневых костей

тканей до кости по подошвенно-пальцевой

в проксимальном направлении до головок этих

складке, а

в области I плюсневой кости —

костей. Подошвенный и тыльный лоскуты оття-

гивают крючками проксимальнее плюснефалан-

подошвенные артерии

перевязывают

прошив­

говых суставов; пальцы сильно сгибают, одно­

ными лигатурами; нервы тыльного и подошвен­

временно вскрывают со стороны тыла все плюс-

ного лоскутов усекают. Кожные края тыльного

нефаланговые суставы; рассекают

сухожилия

и подошвенного лоскутов сшивают шелковыми

разгибателей и боковые связки суставов. Далее,

швами, проверяя, чтобы в глубоких слоях по­

начиная слева, поочередно вскрывают суставы

дошвы не было гематом.

сбоку и отсекают один за другим все пальцы

одним препаратом. После этого в промежутках

Костно-пластическая ампутация голени

между

головками

плюсневых

костей

находят

по Пирогову

и перевязывают пальцевые артерии. По лигату­

рам на них отыскивают и усекают пальцевые

Стремяобразный разрез мягких тканей подош­

нервы. Тыльный и подошвенные лоскуты сши­

вы ведут через все слои от одной лодыжки до

вают: кетгутовыми

швами — собственную фас­

другой, концы этого разреза соединяют на тыле

цию, шелковыми — кожные края.

стопы на 1 —2 см дистальнее проекции сустав­

Ампутация стопы по Шарпу (рис. 166). Про­

ной щели голеностопного сустава. Сильно оття­

изводят разрез через все мягкие

ткани стопы

нув стопу

книзу, а

тыльный лоскут кверху,

на 2 см дистальнее оснований плюсневых кос­

вскрывают

капсулу

голеностопного

сустава,

тей. Подошвенный лоскут выкраивают доста­

ориентируясь на основания лодыжек (рис. 167).

точный по ширине и длине для закрытия рас­

Боковые связки голеностопного сустава рассе­

пила костей плюсны, отделяют его от костей

кают со стороны его полости, для чего ампу­

«вычерпывающим»

движением

ампутационного

тационный

нож заводят в сустав и,

продвигая

ножа, скелетируя при этом плюсневые кости.

Только так сохраняются в лоскуте питающие

его сосуды. Освободив плюсневые кости от мяг­

ких тканей, надкостницу на каждой из них

рассекают по окружности и сдвигают распато­

ром в дистальном направлении. Плюсневые

кости перепиливают в строго поперечном на­

правлении, края распилов сглаживают рашпи­

лем или

кусачками. Тыльную артерию

стопы и