3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

и брюшного аортального сплетений, а также ветвями чревных и блуждающего нервов. Над­ почечные сплетения занимают промежуточное положение между чревным сплетением и над­ почечниками и отдают к последним до 35— 40 ветвей. Отток лимфы направлен к лимфати­ ческим узлам, расположенным вдоль брюшной аорты и нижней полой вены.

Мочеточники, ureteres

Мочеточники представляют собой гладкомышечные, несколько сплющенные трубки, кото­ рые отводят мочу из почечных лоханок в мо­ чевой пузырь, впадая в него возле шейки у уг­ лов основания мочепузырного треугольника. Длина мочеточника у мужчин 30—32 см, у жен­ щин — 27—29 см.

Различают две части мочеточника: располо­ женную забрюшинно брюшную часть, pars abdominalis, и тазовую, pars pelvina, лежащую в под-

aa.testiculares (ovaricae); 14 — v. testicularis (ovarica)

dextra; 15 — v. cava inferior; 16 — aorta; 17 — truncus coeliacus.

190

брюшинной клетчатке малого таза. Диаметр его на протяжении неодинаков: расширенные участки чередуются с сужениями. Имеется три сужения: у начала, в месте перехода лоханки в мочеточник; среднее, на уровне пересечения мочеточником подвздошных сосудов и погра­ ничной линии, и нижнее, вблизи впадения в мочевой пузырь. В местах сужений диаметр мочеточника уменьшается до 2—3 мм, в связи с чем именно здесь чаще происходит задержка отходящих из лоханки мочевых камней. В рас­ ширенных участках диаметр мочеточников ра­ вен 0,5—1,0 см.

Мочеточники лежат на m. psoas с его фасци­ ей и в нижнем отделе поясничной области пе­ ресекают vasa testicularia (ovarica), распола­ гаясь кнутри и кзади от них. На уровне терми­ нальной линии мочеточники пересекают под­ вздошные сосуды, располагаясь кпереди от них. Выше места перекреста с подвздошными сосу­ дами )МОчеточники своей задней поверхностью соприкасаются с п. genitofemoralis. Этой бли­ зостью объясняется иррадиация болей при про­ хождении камня через мочеточник в паховую об­ ласть, мошонку и половой член у мужчин и в большие половые губы у женщин.

Кнутри от правого мочеточника находится нижняя полая вена, кнаружи — внутренний край восходящей ободочной и слепой кишки, впереди и вверху — нисходящая часть двенад­ цатиперстной кишки, впереди и внизу — край корня брыжейки тонкой кишки. На остальном протяжении правый мочеточник покрыт спереди париетальной брюшиной правого кишечного синуса, а между нею и мочеточником проходят vasa ileocolica и vasa colica dextra с располо­ женными по их ходу лимфатическими сосуда­ ми и узлами.

Медиально от левого мочеточника находится брюшная аорта, латерально-внутренний край нисходящей ободочной кишки, спереди ввер­ ху — париетальная брюшина левого кишечного синуса, спереди книзу — корень брыжейки сиг­ мовидной кишки. Между брюшиной и левым мочеточником проходят ветви нижних брыже­ ечных сосудов с расположенными по их ходу лимфатическими узлами и сосудами.

В кровоснабжении поясничной части моче­ точника участвуют главным образом почечные и яичковая (яичниковая) артерии.

Отток лимфы направлен к узлам, располо­ женным вокруг брюшной аорты и нижней по­ лой вены. Брюшной отдел мочеточников иннервируется от plexus renalis, тазовый — от plexus hypogastricus.

Брюшная часть аорты, pars abdominalis aortae

Брюшная часть нисходящей аорты расположе­ на забрюшинно, на fascia prevertebralis, слева

Тазом, pelvis, в топографической анатомии на­ зывают часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями, крестцом, копчиком и связ­ ками. Выход таза закрыт мягкими тканями, со­ ставляющими особую часть тела — промеж­ ность, perineum. Очертания промежности пред­ ставляют форму двух областей (треугольников): мочеполовой, regio urogenitalis, и заднепроход­ ной, regio analis.

Наружными костными ориентирами таза яв­ ляются верхний край симфиза и примыкающие к нему части верхних ветвей лобковых костей с лобковыми бугорками; передние верхние под­ вздошные ости, крестец, копчик, седалищные бугры, большие вертелы бедренных костей.

Все перечисленные костные ориентиры мож­ но пропальпировать.

тяженность от задней поверхности верхней ветви лобковой кости до седалищной ости. Прикрепля­ ется мышца, поднимающая задний проход, к ligg. sacrococcygeum anterius et anococcygeum и к коп­ чику. Ее мышечные волокна, соединяясь с пуч­ ками противоположной стороны, охватывают стенку нижнего отдела прямой кишки, срастаясь с ее мышечной оболочкой, и переплетаются с мышечными волокнами наружного сфинктера заднего прохода, m. sphincter ani externus. По­ следний берет начало от lig. anococcygeum, окру­ жает прямую кишку и вплетается в сухожильный центр промежности, centrum tendineum perinei.

М о ч е п о л о в а я д и а ф р а г м а , diaphragma urogenitale (рис. 112), представляет собой глубокую поперечную мышцу промежности, m. transversus perinei profundus, которая выпол­ няет угол между нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Она располагается ниже передних отделов m. levator ani, которая своими внутренними пучками не смыкается.

Фасции таза, fasciae pelvis

Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на париеталь­ ную и висцеральную фасции. Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покры­ вает пристеночные мышцы полости таза:

112.

Мочеполовая диафрагма мужчины (по Callender, с изменениями).

1 — symphysis pubica; 2 — lig. arcuatum pubis; 3 — v. dorsalis penis; 4 — a. et n. dorsales penis; 5 — lig. transversum perinei; 6 — m. transversus perinei profundus; 7 — fascia diaphragmatis urogenitalis inferior; 8 — fascia diaphragmatis urogenitalis superior; 9 — urethra и m. sphincter urethrae; 10 — gl. bulbourethral (Cowperi).

m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coccygeus, а также мышцы, образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profun­ dus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. Наиболее вы­ ражена эта фасция в области внутренней запирательной мышцы, значительно тоньше она в области грушевидной и копчиковой мышц. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищ­ ной ости, париетальная тазовая фасция, утол­ щаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальную фасцию, покры­ вающую эту мышцу сверху, называют верхней фасцией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pelvis superior, а фасцию, покрывающую мышцу снизу, — нижней фасцией диафрагмы таза, fas­ cia diaphragmatis pelvis inferior. Обе эти фасции соединяются и срастаются с указанной выше сухожильной дугой. Это сращение при неболь­ шом усилии разъединяется, и клетчатка подбрюшинного этажа малого таза может сооб­ щаться с клетчаткой промежности (седалищнопрямокишечной ямкой), отсюда — возможность дренирования гнойников малого таза через про­ межность. Париетальная фасция таза, покры­ вающая глубокую поперечную мышцу промеж­ ности сверху, называется верхней фасцией мо­ чеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis uro­ genitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, — нижней фасцией мочеполовой диа­ фрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior.

У переднего края мышцы обе фасции срас­ таются, образуя поперечную связку промежно­ сти, lig. transversum perinei.

В и с ц е р а л ь н а я тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого та­ за замкнутые вместилища (капсулы), отде­ ленные от органов слоем рыхлой клетчатки, в котором проходят кровеносные и лимфатиче­ ские сосуды и нервы.

Органы малого таза занимают срединное по­ ложение и не соприкасаются непосредственно со стенками таза, от которых их отделяет слой клетчатки (см. далее).

Полость малого таза принято делить на три отдела (этажа): I — cavum pelvis peritoneale, II — cavum pelvis subperitoneale, III — cavum pel­ vis subcutaneum (рис. 113).

Брюшинный отдел, cavum pelvis peritoneale,

ки переходит на верхнюю, частично — на зад­ нюю и боковые стенки мочевого пузыря, обра­ зуя ближе к симфизу поперечную пузырную складку, plica vesicalis transversa. При наполнении мочевого пузыря поперечная складка сглажива­ ется и брюшина отходит кверху. Эта особенность

взаимоотношений брюшины и мочевого пузыря используется для пункции мочевого пузыря и при внебрюшинных оперативных вмешатель­ ствах на нем доступом через брюшную стенку. У мужчин брюшина, спускаясь по задней стенке мочевого пузыря, покрывает внутренние края

1,5 см) и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное углубление, excavatio rectovesicalis. Это углубление по сторонам огра­ ничено пузырно-ректальными складками брю­ шины. Дно прямокишечно-пузырного углубле­ ния фиксировано к сухожильному центру про­ межности брюшинно-промежностным апоневро­ зом (Денонвиллье—Салищева) и является са­ мой низкой точкой тазовой части брюшной по­ лости.

В прямокишечно-пузырном углублении может скапливаться воспалительный экссудат при ост­ ром аппендиците, прободных язвах, кровь при травмах паренхиматозных органов. Выпот, огра­ ничиваясь спайками, может образовывать гной­ ники, изолированные от свободной брюшной по­ лости.

При переходе с задней стенки мочевого пу­ зыря на переднюю стенку прямой кишки брю­ шина покрывает сначала лишь ее узкий участок. По направлению кверху этот участок брюшин­ ного покрова постепенно расширяется, заходя далее на боковые стенки прямой кишки, и, наконец, на уровне III крестцового позвонка

ИЗ.

Этажи полости таза (схема фронтального разреза через женский таз).

I — cavum pelvis peritoneale; II — cavum pelvis subperitoneale; III — cavum pelvis subcutaneum; 1 — брюшина; 2 — uterus; 3 — m. levator ani; 4 — vagina.

брюшина охватывает кишку со всех сторон, а выше образует брыжейку. Этот уровень обычно считают границей между прямой кишкой и та­

заднюю поверхность мочевого пузыря, перехо­ дит затем на переднюю поверхность матки на уровне ее перешейка, образуя неглубокое пузырно-маточное углубление, excavatio vesicouterina (рис. 114). Спереди шейка матки и тем более влагалище находятся подбрюшинно. Охватив дно, тело и шейку матки сзади, брю­ шина спускается ниже шейки матки, покрывает задний свод влагалища и переходит на прямую кишку, образуя глубокое прямокишечно-маточ­ ное углубление, excavatio rectouterina (про­ странство Дугласа). Далее ход брюшины и от­ ношение ее к прямой кишке в мужском и жен­ ском тазу совпадают.

Соотношение пространства Дугласа с задним сводом влагалища имеет практическое значение,

114.

Ход брюшины в женском тазу.

1 — tuba uterina; 2 — ovarium; 3 — uterus; 4 — rectum; 5 — fornix vaginae (pars posterior); 6 — fornix vaginae (pars anterior); 7 — ostium vaginae; 8 — urethra; 9 — corpus clitoridis; 10 — symphisis pubica; 11 — vesica urinaria; 12 — excavatio rectouterina; 13 — excavatio vesicouterina.

так как дает возможность непосредственно че­ рез задний свод влагалища пальпаторно опре­ делять в брюшной полости наличие позадиматочных скоплений (кровь, гной, асцитическая жидкость и т.д.). Пункция прямокишечноматочного углубления иглой через задний свод влагалища помогает врачу уточнить их характер и при необходимости произвести эвакуацию жидкости путем кольпотомии (вскрытие задне­ го свода влагалища).

Прямокишечно-маточное углубление с боков ограничено одноименными складками брюши­ ны — plicae rectouterinae, которые продолжают­ ся до передней поверхности крестца. В основа­ нии складок заложены мышечно-фиброзные тяжи, lig. rectouterinum, lig. sacrouterinum, играю-

115.

vesicula seminalis; 14 — uterus; 15 — spatium pararectale; 16 — parametrium.

щие важную роль в фиксации матки. Plicae rec­ touterinae прикрывают прямокишечно-маточное углубление и сверху, изолируя его до известной степени от общей полости малого таза.

По сторонам от матки располагаются во фрон­ тальной плоскости широкие связки матки, ligg. lata uteri, являющиеся дупликатурами брю­ шины. Они направляются к боковым стенкам таза и переходят в пристеночную брюшину.

Подбрюшинный отдел, cavum pelvis subperitoneale. Расположен между брюшиной и парие­ тальной фасцией (рис. 115), вмещает части органов, не имеющие брюшинного покрова, со­ суды, нервы, лимфатические узлы и окружающую их рыхлую жировую клетчатку. Органы здесь покрыты висцеральной фасцией, которая отгра­ ничивает ряд висцеральных клетчаточных про­ странств: околопрямокишечное, околоматоч­ ное, околопузырное, околопростатическое и др.

В подбрюшинном отделе малого таза, в сагит­ тальной плоскости, проходят два отрога фас­ ции; спереди они прикрепляются у медиального края внутреннего отверстия запирательного ка­ нала, затем, следуя спереди назад, сливаются с фасциями мочевого пузыря, прямой кишки и прикрепляются к передней поверхности крест­ ца, ближе к крестцово-подвздошному сочлене­ нию. В каждом из отрогов располагаются вис­ церальные ветви сосудов и нервов к органам таза.

Во фронтальной плоскости, как было указано, между мочевым пузырем, предстательной желе­ зой и прямой кишкой у мужчин, между прямой кишкой и влагалищем у женщин располагается брюшинно-промежностный апоневроз, который, дойдя до сагиттальных отрогов, сливается с ними и достигает передней поверхности крестца. Та­ ким образом, можно выделить следующие парие­ тальные клетчаточные пространства: предпузырное, позадипузырное, позадипрямокишечное и два боковых.

Все они имеют практическое значение как ме­ ста возникновения и локализации флегмон ма­ лого таза.

Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum. Задняя стен­ ка влагалища прямых мышц живота в нижнем отделе представлена поперечной фасцией. Па­ раллельно ей, между фасциальными влагали­ щами пупочных артерий, натянут еще один лис­ ток фасции, который, дойдя до мочевого пузы­ ря, переходит на его переднюю поверхность и дает отроги на его заднюю стенку. Эта так на­ зываемая предпузырная фасция (fascia prevesi­ cale) является для мочевого пузыря висцераль­ ной фасцией. Выше мочевого пузыря, между ар­ териями, идущими к пупку, фасция представ­ лена дупликатурой в виде треугольной пластин­ ки. Оба ее листка (передний и задний) замы-