3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор но­

стенки лоханки на нее накладывают две про­

вокаина, иглу продвигают на такую глубину,

визорные кетгутовые держалки, за которые ло­

чтобы возникло ощущение проникновения ее

ханку подтягивают кпереди. Натянув нити и

конца через ретроренальную фасцию в свобод­

приподняв стенку лоханки в виде конуса, рас­

ное клетчаточное пространство (паранефраль-

секают ее в продольном направлении

(рис. 246).

ное клетчаточное пространство). При попада­

Ушивают лоханку путем стягивания обоих

нии иглы в околопочечную клетчатку из нее

кетгутовых швов, наложенных ранее, с укрепле­

прекращается

обратное

вытекание

жидкости.

нием дополнительными

узловыми

кетгутовыми

В околопочечную клетчатку вводят 60 — 80 мл

швами.

0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят

с обеих сторон.

Проводя паранефральную новокаиновую бло­

Н е ф р э к г о м и я

каду, следует избегать повреждения паренхимы

почки и введения новокаина под собственную

П о к а з а н и я :

злокачественные

опухоли, ту­

ее капсулу; повреждения сосудов почки; про­

беркулез почки, гидро- и пионефроз, травма­

никновения иглы в просвет восходящей или

тические

повреждения

(при

невозможности

нисходящей ободочной кишки. В связи с часто­

проведения органосохраняющих операций). Пе­

той этих осложнений необходимы очень строгие

ред операцией необходимо убедиться в сохран­

показания к паранефральной блокаде.

ности

функции

второй

почки.

Обезболивание — эндотрахеальный

наркоз.

П и е л о т о м и я

Доступ — косой

поясничный разрез

по Федо­

рову или

Бергманну.

Вывихивание почки в рану и обработка по­

П о к а з а н и я :

камни

почечной лоханки, су­

чечной

ножки.

Отделяют жировую

клетчатку

жение начальной части мочеточника, доброка­

от почки, рассекают спайки и рубцы. Почку

чественные опухоли лоханки.

выводят в рану, удаляют жировую клетчатку с

Положение больного описано ранее. Обезбо­

ножки почки, выделяя последовательно почеч­

ливание — эндотрахеальный наркоз.

Доступ —

ную вену, артерию, заднюю стенку лоханки и

косой поясничный разрез по Федорову.

мочеточник. Последний стараются выделить по

Вскрытие лоханки. После обнажения задней

возможности больше вниз. Под

каждый из по-

необходимо создать условия для ее заживления:

Операции на прямой кишке

наложить противоестественный задний проход и

При операциях на прямой кишке применяется

широко дренировать клетчаточные пространства

таза. В зависимости от топографии раневого

как местная анестезия, так и общее обезболи­

канала для дренирования клетчатки, окру­

вание. При некоторых оперативных вмешатель­

жающей прямую кишку, применяют парааналь-

ствах проводят пресакральную

блокаду.

ный, парасакральный или копчиковый разрез

Пресакральная новокаиновая

блокада. С по­

(с резекцией копчика и двух нижних крестцовых

мощью тонкой иглы внутрикожно, отступя на

позвонков).

1,5 — 2,0

см от заднего

прохода

кзади,

вводят

При ранении промежностного отдела прямой

небольшое количество новокаина. Иглу меняют

кишки производят

первичную

хирургическую

на длинную

(8 — 10

см) и проводят ее

в рет-

обработку раны с широким дренированием

роанальное, а затем в ретроректальное прост­

клетчаточных пространств и наложение проти­

ранство. Для контроля продвижения иглы в

воестественного заднего прохода.

прямую

кишку

вводят

указательный

палец.

Ранения

мочеиспускательного

канала.

Ране­

Всего

расходуют

70 — 120 мл 0,25 % раствора

ние

мочеиспускательного

канала

возможно в

новокаина.

его губчатой части в области задней уретры

Оперативное лечение полипов прямой кишки.

(перепончатой и простатической). Различают

Для удаления полипов прямой кишки приме­

ранения закрытые, без нарушения целостности

няют трансанальное иссечение полипов, электро­

наружных покровов, и открытые, с нарушением

коагуляцию через ректоскоп, заднюю прокто-

мягких тканей. Для восстановления уретры вво­

томию, чрезбрюшинную

колотомию.

дят катетер, являющийся ориентиром, до места

Полип, расположенный в анальном отделе,

повреждения. Удаляют парауретральную

гема­

обнажают

ректальным

зеркалом,

захватывают

тому, обнажают концы разорванной уретры и

зажимом и отсекают. На рану слизистой обо­

накладывают первые два шва, после чего

лочки накладывают узловые кетгутовые швы.

продвигают катетер и на нем накладывают ос­

Иссечение полипов, расположенных на рас­

тальные швы. Отток мочи до восстановления

стоянии 6— 10 см от заднего прохода, произ­

проходимости мочеиспускательного

канала осу­

водят аналогично, но обнажают их с помощью

ществляется за счет надлобкового свища моче­

большого

гинекологического зеркала. Полипы,

вого

пузыря.

удаленные от заднего прохода на

11 — 25 см,

Ранения мошонки и ее органов. Эти ранения

электрокоагулируют через ректоскоп. С этой

делятся на закрытые и открытые. При закры­

целью может быть использован стальной дер­

тых повреждениях могут быть обширные кро­

жатель щипцов для бронхоэзофагоскопии с

воизлияния, переходящие на половой член,

различными наконечниками (окончатые, в виде

промежность, бедро и переднюю брюшную

острых цапок или в форме чашечек). При круп­

стенку.

ных полипах на широком основании, располо­

Открытие повреждения мошонки бывают изо­

женных далеко от заднего прохода, лучше

лированные или сочетаются с повреждением

применять

заднюю

проктотомию

(продольное

полового

члена,

уретры,

мочевого

пузыря

рассечение задней стенки прямой кишки) или

и т. д. Обработка изолированной раны мошонки

чрезбрюшинную колотомию. Полип удаляют с

сводится к обычной первичной хирургической

участком стенки кишки из-за возможности

обработке с наложением отдельных стягива­

злокачественного

перерождения.

ющих швов. Удаляют только некротизирован-

Операции при раке прямой кишки. Эти опе­

ные участки тканей и инородные тела. Обяза­

рации могут быть радикальными и паллиатив­

тельно оставляют дренаж или выпускник. Если

ными. Паллиативные операции заключаются в

яички оказались полностью обнаженными, не­

наложении на сигмовидную ободочную кишку

обходимо осуществить пластику с созданием

калового свища или искусственного заднего

подкожных карманов на внутренней поверх­

прохода. В основе радикальных операций лежит

ности бедра. Эти же карманы можно использо­

иссечение участка прямой кишки, пораженного

вать в последующем для формирования мо­

опухолью, вместе с регионарными лимфатиче­

шонки.

скими узлами, фасцией и клетчаткой.

При открытых повреждениях яичка и придат­

Известны три основных типа радикальных

ков больного выводят из состояния шока, оста­

оперативных вмешательств при раке прямой

навливают кровотечение, а затем проводят ме­

кишки: резекция, экстирпация и ампутация.

роприятия, необходимые для сохранения органа.

Резекция прямой кишки (внутриили вне-

Удаляют

только

некротизированные

ткани,

брюшинная)

— иссечение ее части

или

отдела

потерявшие связь с органом, сохраняют кусочки

на протяжении с восстановлением непрерыв­

раздробленного яичка. На белочную оболочку

ности, а также всей прямой кишки с сохране­

накладывают швы.

нием

сфинктера.

К

резекции

прямой

кишки

относят также удаление части прямой

(и сигмо­

мобилизованного

участка

кишки

осуществляет­

видной)

кишки

без

восстановления

ее

непре­

ся за счет краевой аркады. Прямую кишку

рывности, но с сохранением ушитого наглухо

тупым путем отделяют от крестца вместе с

дистального отрезка прямой кишки. Приводя­

собственной фасцией, клетчаткой и лимфатиче­

щий отрезок толстой кишки выводят на перед­

скими узлами до верхушки копчика. От боковых

нюю брюшную стенку в виде одноствольного

стенок таза прямую кишку отделяют частично

противоестественного

заднего прохода

(резек­

тупым, частично острым путем вместе с клет­

ция прямой кишки по Гартману).

чаткой по ходу крупных сосудов. При отделе­

Экстирпация

прямой

кишки — иссечение ее

нии кишки спереди у женщин от матки и вла­

без восстановления непрерывности с удалением

галища, а у мужчин от мочевого пузыря и пред­

замыкающего аппарата и вшиванием централь­

стательной железы следует попасть в слой

ного конца в брюшную стенку. Сюда же относят

между этими органами, чтобы избежать их

одно- и двухмоментное удаление нижнего от­

ранения. Сигмовидную кишку пересекают на

резка толстой кишки, включая вся прямую киш­

границе между остающейся и удаляемой частя­

ку с наружным сфинктером.

ми кишки. Оба конца кишки перевязывают,

Ампутация

прямой

кишки — удаление

дис-

смазывают йодом и погружают в резиновые

тальной части ее с низведением ее центральной

колпачки. Дистальный отрезок кишки погружа­

культи до уровня промежностно-крестцовой

ют на дно малого таза и над ним узловыми

раны.

кетгутовыми или капроновыми швами восста­

При раке прямой кишки производятся также

навливают

целостность

тазовой

брюшины.

следующие радикальные операции: одномомент­

Проксимальный конец сигмовидной кишки вы­

ная брюшно-промежностная экстирпация пря­

водят на переднюю брюшную стенку в виде

мой кишки

(операция Кеню — Майлса), внутри-

одноствольного

противоестественного заднего

брюшная

резекция

ректосигмовидного

отдела

прохода. Формирование его заканчивают под­

кишки («передняя» резекция прямой кишки),

шиванием со стороны брюшной полости бры­

брюшно-анальная резекция прямой кишки с

жейки

выведенной

сигмовидной

кишки

2 —

сохранением сфинктера

(операция

низведения),

3 швами к париетальной брюшине боковой

внутрибрюшная резекция прямой и сигмовид­

стенки живота. Рану брюшной стенки послойно

ной ободочной кишки с наложением одност­

ушивают наглухо.

вольного подвздошного заднего прохода (опера­

П р о м е ж н о с т и ы й

э т а п .

Больного

пе­

ция Гартмана),

промежностная

ампутация

реводят в положение, как для промежностной

прямой

кишки.

операции. Заднепроходное отверстие

зашивают

Доступы при радикальных операциях делятся

кисетным швом. Двумя овальными разрезами

на промежностно-крестцовые, брюшные и ком­

вокруг

заднепроходного

отверстия

рассекают

бинированные.

кожу, подкожную клетчатку и клетчатку седа-

Одномоментная брюшно-промежностная экс­

лищно-прямокишечной ямки. Края раны (уда­

тирпация прямой кишки (операция Кеню —

ляемая часть) сводят по средней линии и

Майлса).

Цель

операции — удалить

всю

пря­

прошивают шелковыми швами. Волокна мышцы,

мую кишку с задним проходом и анальным

поднимающей задний проход, пересекают и

сфинктером, окружающей клетчаткой и лимфа­

удаляют прямую кишку вместе с лимфатиче­

тическими узлами, а из центрального отрезка

скими узлами и большей частью клетчатки

сигмовидной

ободочной

кишки

сформировать

седалищно-прямокишечной ямки. После гемо­

постоянный

одноствольный искусственный

зад­

стаза промежностный разрез суживают нало­

ний проход.

жением узловых шелковых швов на кожу в

В н у т р и б р ю ш н о й

э т а п

(рис.

248).

передней его половине. Раневую полость за­

После нижней срединной лапаротомии произво­

полняют мазевыми

тампонами.

дят ревизию для установления распространен­

Одномоментная брюшно-анальная резекция

ности опухоли и наличия метастазов. Сигмо­

прямой кишки с сохранением сфинктера

видную ободочную кишку отводят влево, раз­

(операция

низведения).

Цель

операции —

рез брюшины начинают на 4 см выше promon-

удаление прямой кишки с частью сигмовидной

torium (уровень IV поясничного позвонка) и

ободочной,

сохранение

анального

сфинктера.

ведут его вниз вдоль правого края прямой

Прямую кишку замещают низведенной сигмо­

кишки. На уровне прямокишечно-пузырного

видной

кишкой.

Неповрежденный

наружный

(или

прямокишечно-маточного)

углубления

сфинктер прямой кишки, фиксированный к

разрез проводят в поперечном направлении и

нижнему отделу низведенной сигмовидной киш­

продолжают вверх до уровня начала предыду­

ки, сохраняет свою функцию.

щего разреза (лирообразный разрез). Произво­

В н у т р и б р ю ш н о й

э т а п .

Начало

опе­

дят мобилизацию сигмовидной кишки путем

рации, включая мобилизацию сигмовидной и

перевязки

сосудов

брыжейки. Кровоснабжение

прямой

кишки, ничем не отличается от внутри-

вают продольно зажимами, закрывая просвет

окружности заднего прохода. При наличии

кишки. Впереди копчика производят попереч­

затеков разрез должен быть расширен. Гнойную

ный разрез кожи длиной 4 — 5 см,

пересекают

полость

промывают

перекисью

водорода или

lig. anococcygeum и проникают в полость малого

2 — 4 %

раствором перманганата калия. В рану

таза. Ножницами Купера пересекают по окруж­

вводят

мазевый тампон.

ности мышечную стенку кишки выше внутрен­

При тазово-прямокишечных парапроктитах

него сфинктера, по верхней границе отслоенной

задний проход расширяют ректальными зер­

слизистой оболочки прямой кишки. Оттягивая

калами, со стороны просвета прямой кишки

кишку книзу, острым и тупым путями отделяют

толстой иглой пунктируют абсцесс и при полу­

ее от влагалища (у женщин) или предстательной

чении

гноя рассекают по игле

стенку

кишки.

железы (у мужчин). Кишку протягивают через

В полость вскрытого гнойника вводят дренаж­

растянутое анальное кольцо (низводят). Кетгу-

ную трубку. У женщин тазово-прямокишечный

товыми швами подшивают по окружности се-

гнойник вскрывают через задний свод влага­

розно-мышечную оболочку сигмовидной кишки

лища.

по краям анальной раны. Пораженный участок

Оперативное лечение параректальных свищей.

кишки отсекают, просвет ее оставляют откры­

Параректальные свищи могут иметь одно или

тым. Рану над верхушкой копчика рыхло тампо­

несколько наружных отверстий и быть связан­

нируют.

Операцию

заканчивают

ушиванием

ными

с

просветом

прямой

кишки — полные

передней

брюшной стенки наглухо.

свищи. Они могут открываться только через

Оперативное лечение парапроктитов. По ло­

кожу или только в просвет прямой кишки —

кализации парапроктиты делятся на подкож­

неполные

свищи (наружный

и

внутренний)

ные, подслизистые, седалищно-прямокишечные,

(рис. 250). Оперативное лечение свищей прямой

тазово-прямокишечные (рис. 249).

кишки и заднего прохода состоит в одних слу­

При подкожных парапроктитах резрез произ­

чаях в рассечении свища, в других — в иссече­

водят радиально непосредственно над очагом

нии свища (операция Габриеля). Применяют

размягчения.

также низведение, поворот слизистой оболочки,

При подслизистом парапроктите лечение со­

лигатурный метод, разобщение просвета прямой

стоит в простом вскрытии гнойника со стороны

кишки

от свищевого

хода

(операция

Блини-

просвета прямой кишки. Направление разреза

чева).

продольное.

Рану

обрабатывают

перекисью

Методы оперативного лечения следует выби­

водорода

и

2 — 4 %

раствором перманганата

рать в

зависимости

от положения

наружного

калия с последующим введением в прямую

и внутреннего отверстий, а также от отношения

кишку тампона с мазью Вишневского.

канала свища к сфинктеру. Необходимо избе­

При седалищно-прямокишечном парапрокти­

гать рассечения сфинктера, чтобы не нарушить

те производят дугообразный разрез кожи на

его функцию. Операции, как правило, пред­

высоте инфильтрата,

отступя 4 см

от боковой

шествуют фистулография и окрашивание стенок

Схема

расположения

гнойников

при

остром парапроктите.

а — фронтальный разрез таза;

б — са­

свищевых ходов путем введения в свищ метиле-

ная с нижней. Правый край свободного брю­

нового синего.

шинного лоскута подшивают к переднебоковой

Операции

при

выпадении

прямой

кишки

поверхности фиксированной кишки. Через зад­

(рис. 251). Различают 4 вида выпадения пря­

ний проход в прямую кишку вводят толстую

мой кишки: выпадение заднего прохода, выпа­

резиновую трубку, верхний конец которой дол­

дение прямой кишки, выпадение заднего про­

жен быть выше мыса. Брюшную полость по­

хода и прямой кишки, выпадение инвагиниро-

слойно зашивают наглухо. Резиновую трубку

ванной толстой кишки.

удаляют на 2 — 3-й день.

При выпадении прямой кишки имеется соче­

Пластическое укрепление тазового дна (по

тание расслабления наружного сфинктера зад­

Брайцеву). Дугообразным разрезом от одного

него прохода, ослабления мышцы, поднима­

седалищного бугра к другому, кпереди от зад­

ющей задний проход, с нарушением фиксации

него прохода, послойно обнажают задний край

прямой кишки в малом тазу. При выпадении

мочеполовой диафрагмы. Проникают на глубину

заднего прохода и прямой кишки применяют

4 — 7

см, оттягивая

кзади сначала наружный

комбинированное хирургическое

вмешательство:

сфинктер, затем переднюю стенку прямой киш­

заднюю

ректоколопексию — подшивание

пря­

ки до появления медиальных краев мышцы,

мой кишки к надкостнице передней поверхности

поднимающей

задний

проход.

Накладывают

крестца,

пластическое укрепление тазового

дна

4 кетгутовых шва на медиальные края этой

и пластическое сужение заднепроходного от­

мышцы, прошивая одновременно и мышечную

верстия.

стенку прямой кишки. После завязывания лига­

Чрезбрюшинная фиксация прямой кишки к

тур рану послойно ушивают наглухо.

от­

крестцу

(операция

Зеренина — Кюммеля — Гер­

Пластическое

сужение

заднепроходного

цена). После нижней срединной лапаротомии

верстия по Тиршу—Пайру. Из подвздошно-

больного переводят в положение Тренделен-

берцового тракта в средней трети бедра иссе­

бурга. Тонкую кишку отодвигают вверх, тол­

кают

апоневротическую

полоску

длиной

8 —

стую кишку сдвигают влево. Брюшину надсе­

10

см

и шириной 2 — 3

см. Затем производят

кают справа от promontorium до III крестцо­

два

продольных разреза

длиной 1

см

спереди

вого позвонка. Обнажают переднюю поверх­

и сзади от заднепроходного отверстия. Через

ность мыса и крестца. Захватывая надкостницу,

проделанный

изогнутым

зажимом

тоннель

накладывают 4 прочных шелковых шва на пе­

вокруг прямой кишки проводят скрученную

реднюю продольную связку позвоночника. Пря­

жгутом полоску апоневроза, которую завязы­

мую кишку подтягивают кверху. Левыми кон­

вают узлом и свивают шелковой лигатурой.

цами лигатур прошивают заднебоковую по­

Апоневротическое-кольцо должно плотно охва­

верхность стенки прямой кишки. В эти же швы

тывать палец хирурга, введенный в прямую

захватывают и каемку брыжеечной брюшины.

кишку. Накладывают шелковые швы на оба

Натягивая

кишку,

завязывают

лигатуры

начи­

разреза кожи.

Перевязка геморроидальных

узлов

Омертвевшие геморроидальные

узлы

оттор­

П о к а з а н и я :

геморроидальное кровотече-

гаются на 6 — 7-й день.

ше, вызывающее анемию, частое выпадение

Иссечение геморроидальных

узлов

увеличенных геморроидальных узлов, ослож-

(геморроидэктомия )

1яющееся воспалением и ущемлением их.

В основе этой операции лежит понятие о том,

П р о т и в о п о к а з а н и я :

острое воспале-

гае и ущемление

узлов.

что в подслизистом слое анального отдела пря­

Положение больного, как для промежностной

мой кишки, в зоне геморроидальных узлов, рас­

терации.

полагаются

кавернозные

тельца,

имеющие

Обезболивание — местная анестезия. Вначале

различную выраженность — от одиночных мел­

фоводят анестезию кожи и подкожной клет-

ких до крупных скоплений. Последние распо­

гатки вокруг заднего прохода в области пере­

лагаются при положении больного на спине на

ходной складки кожи в слизистую оболочку

3, 7 и 11 ч. В лакуны этих кавернозных телец

фямой кишки. Затем под контролем указа­

впадают ветви нижней прямокишечной артерии.

тельного пальца, введенного в задний проход,

Положение больного, как для промежностной

гагнетают раствор новокаина в толщу сфинкте-

операции. Обезболивание — местная

анестезия

эа прямой кишки и в седалищно-прямокишеч-

или наркоз.

г/ю клетчатку на глубину до 7 см.

Ректальным

зеркалом растягивают

задний

Наружный сфинктер прямой кишки растяги­

проход в горизонтальном направлении и захва­

вают введенными в задний проход пальцами

тывают его 4 зажимами Алиса. На ножку узла

збеих рук. Окончатыми зажимами захватывают

накладывают зажим Бильрота. Слизистую обо­

геморроидальные узлы и на границе с ними

лочку вокруг узла рассекают, не заходя на кожу

«дсекают слизистую оболочку. Основание каж-

промежности, узел отсекают над зажимом:

юго узла под зажимом прошивают толстым

образуется рана треугольной формы, вершиной

целком и крепко перевязывают на обе сто-

направленная в просвет прямой кишки, а осно­

юны. Зажимы снимают, лигатурные нити сре-

ванием — на

кожу промежности.

Ножку узла

ают.

прошивают и

перевязывают.

После

обработки

Трещина заднего прохода локализуется в 90 %

случаев на задней стенке анального отдела пря­

Капиллярная пункция мочевого пузыря

мой кишки и лишь в

10 % — на

передней

П о к а з а н и я :

задержка

мочи

и

невозмож­

стенке.

При лечении

трещин

производят

растяже­

ность опорожнить мочевой пузырь с помощью

ние

сфинктера

(острые

трещины);

иссечение

его катетеризации.

трещины (хронические трещины, существующие

Положение больного на спине, таз слегка

от 4 мес до нескольких лет).

приподнят. Обезболивание

местное.

Положение больного, как для промежностной

Пункцию производят строго по средней ли­

операции. Обезболивание — местная

анестезия

нии на 2 см выше симфиза (рис.

252).

или

наркоз.

Для этой цели применяют иглу тонкого ка­

В просвет анального отдела прямой кишки

либра (капиллярная пункция), чтобы избежать

вводят ректальное зеркало. Бранши зеркала

затекания мочи в предпузырную клетчатку.

раздвигают на ширину до 3 см. Производят

После смещения кожи над симфизом вкалы­

рассечение слизистой оболочки кишки, окружая

вают иглу на глубину 6 — 8 см. Игла должна

трещину овальным разрезом. Слизистую обо­

быть направлена строго перпендикулярно к по­

лочку и дно трещины иссекают куперовскими

верхности тела. Если после пункции моча не

ножницами. Поверхностную рану высушивают

появилась, к игле подключают аппарат для

тупфером и заднюю стенку кишки

рассекают

отсасывания.

по средней линии на глубину до 1 см, у жен­

щин — до 0,7 см. Рану не зашивают. В просвет

Надлобковое внебрюшинное высокое

сечение

кишки вставляют тампон с жирной обезболи­

мочевого пузыря

(цистотомия)

вающей мазью и трубку для отведения газов.

Первые перевязки проводят под местной ане­

П о к а з а н и я :

камни, опухоли

мочевого пу­

стезией.

зыря, аденомэктомия, ранения мочевого пузыря.