3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

нена двумя способами: с предварительной пере­

не отличается от других видов анастомозов.

вязкой сосудов и без нее. В первом случае в

Петлю тощей кишки при позадиободочном со­

операционную рану выводят край печени, под­

устье, проведенную через брыжейку поперечной

лежащий резекции, и тупой иглой прошивают

ободочной кишки и желудочно-ободочную связ­

его по границе предполагаемого пересечения

ку, соединяют с желчным пузырем. Обязателен

ткани (в форме клина), после чего участок

дополнительный

энтероэнтероанастомоз

для

печеночной ткани отсекают, а края раны сбли­

предотвращения

заброса

кишечного

содержи­

жают и сшивают рядом матрацных швов. При

мого в желчный пузырь. С этой же целью ана­

резекции без предварительной перевязки сосу­

стомоз желчного пузыря часто накладывают с

дов ткань печени временно сдавливают паль­

изолированной V-образным анастомозом пет­

цами в пределах намеченной резекции и кли­

лей тощей кишки. Операция широко применя­

новидно иссекают. Зияющие сосуды захваты­

ется как паллиативное вмешательство при не­

вают зажимами и перевязывают. Раневые по­

операбельном раке головки поджелудочной же­

верхности сближают и сшивают узловыми кет-

лезы.

гутовыми

швами

с

одновременной

фиксацией

Холецистодуоденостомия — наложение

ана­

по линии швов сальника на ножке.

стомоза желчного пузыря с двенадцатиперст­

Атипичные резекции должны выполняться с

ной кишкой. Анастомоз накладывают с по­

учетом внутриорганной

архитектоники

сосудов

мощью

двухэтажного узлового

шва — внутрен­

и желчных протоков печени.

ним кетгутовым и наружным шелковым.

При атипичных краевых, клиновидных или

Холецистэктомия — удаление

желчного

пу­

поперечных резекциях основным моментом яв­

зыря. Операцию можно осуществлять двояким

ляется шов печени. Шов следует накладывать

путем: производить выделение желчного пузыря

параллельно междолевой щели, отступя на 1,0—

от дна или от шейки. Последний способ позво­

1,5 см в сторону от удаляемой части.

ляет исключить возможность смещения камня

Типичные анатомические резекции

произво­

из пузыря в общий желчный проток. Техниче­

дятся с учетом внутриорганной структуры пе­

ски выделение пузыря от шейки сложнее, чем

чени. При этом предварительно перевязывают

выделение от

дна.

элементы

глиссоновой

ножки

и

печеночные

Хирургические вмешательства на желчевы-

вены удаляемой части. Различают сегментар­

водящих протоках следующие: 1) вскрытие

ные резекции печени, резекцию правой и левой

желчных протоков с последующим наложением

половин печени

(правосторонняя

и левосторон­

глухого

шва

или

дренажа — холангиотомия;

няя гемигепатэктомия), резекцию доли печени

2)

наложение

соустья

между общим

желчным

(лобэктомия).

протоком и двенадцатиперстной или тощей

Холецистотомия — вскрытие просвета

желч­

кишкой — холедоходуодено-

или

холедохое-

ного пузыря, удаление камней и зашивание

юноанастомоз;

3)

резекция

желчного

протока;

стенки Пузыря наглухо. Выполняется редко,

4)

реконструктивные

операции.

главным образом в случаях обнаружения каль-

В группе операций по созданию портокаваль-

кулезного холецистита как сопутствующего за­

ных сосудистых анастомозов применяют спле-

болевания при операции, производимой по дру­

норенальный венозный анастомоз, прямой пор-

гому поводу. Одним из обязательных условий

токавальный, мезентерико-кавальный и другие

при этом должна быть абсолютная проходи­

виды анастомозов. Спленоренальный

анастомоз

мость всех желчных

протоков.

накладывают между селезеночной и левой по­

Холецистостомия — наружное

дренирование

чечной венами конец в бок с предварительным

желчного пузыря. Производится по поводу

удалением селезенки или бок в бок с сохране­

острого

холецистита

у

ослабленных

больных

нием ее.

с тяжелыми

сопутствующими

заболеваниями,

Прямой портокавальный

анастомоз

наклады­

создающими повышенный риск при удалении

вают между воротной и нижней полой венами.

желчного пузыря, или при наличии в области

Рассекают брюшину в области печеночно-две-

шейки желчного пузыря обширного плотного

надцатиперстной связки и париетального брю­

инфильтрата,

делающего невозможным

выпол­

шинного листка над нижней полой веной, мо­

нение холецистэктомии.

билизуют ту и другую вены и накладывают

Различают

холецистостомию

«вплотную»,

анастомоз между ними по типу бок в бок.

когда дно желчного пузыря подшивают к брюш­

Оментопексия (подшивание и фиксация саль­

ной стенке, и холецистостомию «на протяже­

ника) чаще производится как оментогепато-

нии», когда в просвет желчного пузыря вводят

диафрагмопексия

и

оменторенопексия.

При

трубку, а пространство между передней брюш­

синдроме портальной гипертензии оментопексия

ной стенкой, дном желчного пузыря и трубкой

должна дополнять любую операцию. Варианты

отграничивают

тампонами.

оментопексии

зависят

от

размера

сальника.

Холецистоеюностомия

по технике

наложения

Если сальник

не

изменен

и

имеет достаточные

В печеночно-двенадцатиперстной связке на­

должно быть минимальным и щадящим. Про­

ходят общий желчный проток, пользуясь паль­

изводят широкую тампонаду сальниковой сумки

пацией, препаровкой его, а иногда пробной

с помощью 5—6 марлевых тампонов, подводят

пункцией.

Отгораживают

операционное

поле

резиновые дренажи. Для изоляции от свобод­

марлевыми салфетками. На переднюю стенку

ной брюшной полости края желудочно-ободоч-

протока накладывают две шелковые держалки,

ной связки подшивают к передней брюшной

отступя на 1 см дистальнее места впадения

стенке. В ряде случаев лучшее дренирование

пузырного протока, и между ними продольно

ложа

поджелудочной

железы

обеспечивается

рассекают общий желчный проток на протя­

путем введения дренажей и тампонов через

жении 1—2 см. После ревизии желчных и пе­

контрапертуру в поясничной области. Иногда

ченочных протоков и выполнения необходимых

одновременно

с

дренированием

сальниковой

манипуляций (удаление камня и др.) проверяют

сумки применяют наружное дренирование вне-

проходимость протока в проксимальном и ди-

печеночных желчных путей, а при наличии де­

стальном направлениях путем зондирования пу-

структивного

холецистита

одновременно произ­

говчатым зондом и с помощью интраопераци-

водят и

холецистэктомию.

онной холангиографии. Операцию чаще всего

Операция при опухолях поджелудочной же­

заканчивают

наружным

дренированием

общего

лезы. При раке головки, периампулярной час­

желчного

протока

(дренаж

Вишневского

или

ти общего желчного протока и большого со­

Т-образный дренаж Кера). Разрез протока про-

сочка

двенадцатиперстной

кишки

радикальной

ксимальнее дренажа зашивают узловыми кет-

операцией является панкреатодуоденальная ре­

гутовыми швами. Дренаж фиксируют кетгуто-

зекция,

паллиативной — наложение

анастомоза

вой лигатурой к печеночно-двенадцатиперстной

между внепеченочными желчными путями или

связке.

желчным пузырем и двенадцатиперстной, тощей

Разрез желчного протока можно зашить на­

кишкой

или

желудком.

глухо только при отсутствии инфекции и при

Панкреатодуоденальная

резекция включает:

полной

уверенности

в

его

проходимости.

1)

мобилизацию

двенадцатиперстной

кишки,

головки поджелудочной железы и дистальной

Операции

на

поджелудочной железе

части

желудка по

малой

и большой

кривизне;

После вскрытия брюшной полости к железе

2) пересечение общего желчного протока и

двенадцатиперстной кишки; 3) удаление в од­

можно

подойти

тремя

путями

(рис.

243).

ном

блоке

головки

поджелудочной

железы,

1. Через желудочно-ободочную связку, для чего

части

желудка и

начальной части

двенадцати-

ее

рассекают

в

бессосудистом участке,

ближе

к большой кривизне желудка. Проникнув в

сальниковую сумку, отодвигают желудок квер­

ху, а поперечную ободочную кишку с ее бры­

жейкой — книзу. Этот доступ наиболее удобен.

2. Через брыжейку поперечной ободочной киш­

ки. Этот доступ применяется при невозмож­

ности

выполнения

других

доступов,

а

также

при операциях внутреннего дренирования кист

поджелудочной

железы

(цистоеюностомия).

3. Путем отделения большого сальника от по­

перечной ободочной кишки. Кроме того, при­

меняется доступ через малый сальник путем

рассечения печеночно-желудочной связки меж­

ду нижним краем печени и малой кривизной

желудка. Доступ удобен при опущенном же­

лудке и прощупывании железы через связки

желудка выше его малой кривизны.

Цель

операций

при

остром

панкреатите:

1)

прекращение

активации

ферментов

и даль­

нейшего

разрушения

поджелудочной

железы

путем

создания

условий

для хорошего

оттока

ее

секрета;

2)

создание

широкого

канала

для

243.

беспрепятственного

отхождения

секвестриро­

Доступы

к

поджелудочной железе

(схема).

вавшихся участков

железы;

3) ликвидация

вос­

i — через желудочно-ободочную связку; 2

— через брыжей­

палительного процесса в желчных путях. Вме­

ку

поперечной

ободочной

кишки; 3 — путем

отделения

шательство

на

самой

поджелудочной

железе

большого сальника от поперечной

ободочной

кишки.

перстной

кишки;

4)

наложение

анастомоза

дает образование

послеоперационных

сращений.

между общим желчным протоком, культей же­

Катетеризация правой желудочно-сальнико-

лезы и тощей кишкой, остающейся частью же­

вой артерии. В большом сальнике, вблизи при­

лудка и тощей кишкой; наложение межкишеч­

вратника, выделяют ствол правой желудочно-

ного анастомоза. Эта операция является трав­

сальниковой артерии. В ее просвет в централь­

матичной и

сложной.

ном направлении вводят полиэтиленовый кате­

тер

диаметром 1

мм,

конец которого

доводят

Техника

операций

на

поджелудочной

железе

до

гастродуоденальной

артерии. Перевязывают

при остром панкреатите

эту артерию на уровне отхождения ее от пече­

ночной артерии (правильность положения ка­

П о к а з а н и я :

острый

деструктивный

панкре­

тетера

контролируется

введением

в

катетер

атит

с явлениями

перитонита.

2—3 мл индигокармина, изменяющего окраску

Положение больного на спине. Обезболива­

органа). Дистальный конец катетера выводят

ние — эндотрахеальный наркоз. Доступ — верх­

через кожную рану. Через катетер вводят раз­

няя

срединная

лапаротомия.

сумки.

личные

лекарственные

вещества

(трасилол,

Дренирование

сальниковой

Ч р е з -

контрикал

и

др.).

б р ю ш и н н ы й

с п о с о б .

Рассекают

желу-

Рану брюшной стенки ушивают послойно до

дочно-ободочную связку, для чего желудок от­

тампонов.

водят кверху,

а

поперечную

ободочную киш­

ку — книзу. Предварительно в брыжейку попе­

Операции

на

селезенке

речной ободочной кишки и печеночно-двенад-

цатиперстную

связку

вводят

0,25 %

раствор

Производятся при повреждении органа, а так­

новокаина. Не рассекая капсулы (дополнитель­

же при патологических состояниях с вовлече­

ная

травма

железы

и

генерализация

процесса),

нием

в

процесс

самой селезенки

(болезнь

в окружающие железу ткани и под покрываю­

Верльгофа, портальная гипертензия со сплено-

щую ее париетальную брюшину вводят 0,25 %

мегалией

и

гиперспленизмом,

эхинококкоз

раствор

новокаина

и

50 000

ЕД

трасилола.

и др.). Среди операций на селезенке различают

К поджелудочной железе, в сальниковую сум­

спленографию — наложение шва и

спленэкто-

ку,

рыхло

подводят

5—6 марлевых

тампонов

мию — удаление селезенки.

и дренаж. Желудочно-ободочную связку заши­

При одиночных поверхностных повреждениях

вают отдельными швами до тампонов и дрена­

органа

накладывают

кетгутовые

матрацные,

жа

и подшивают

к

париетальной брюшине.

П-образные или обвивные швы.

В н е б р ю ш и н н ы й

с п о с о б .

Разрез ко­

При множественных глубоких разрывах се­

жи ведут вдоль нижнего края XII ребра слева,

лезенки и повреждения сосудистой ножки по­

послойно рассекают мягкие ткани поясничной

казана

спленэктомия.

области,

расслаивают

забрюшинную

клетчатку

до очага поражения и подводят дренажи. Этот

Спленэктомия

способ имеет преимущества перед чрезбрюшин-

П о к а з а н и я :

травматические

повреждения

ным: создает отток, исключает возможность

инфицирования

брюшной полости,

предупреж­

(раны,

разрывы),

заболевания селезенки (эхи-

ОБЩИЕ ЗАМЕЧАНИЯ,

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ

К ПОЧКАМ И МОЧЕТОЧНИКАМ

К операциям на органах забрюшинного прост­

капсулой отслаивают тупым путем, после чего

ранства

относятся

хирургические

вмешатель­

почку вывихивают

в

рану.

ства на почке: разрез почки (нефротомия),

Р а з р е з

Б е р г м а н н а .

Производят

п о

вскрытие почечной лоханки (пиелотомия), на­

биссектрисе угла, образованного XII ребром и

ложение

почечного

свища

(нефростомия), под­

наружным краем m. erector spinae, и заканчи­

шивание почки в целях фиксации (нефропек-

вают его у передневерхней ости подвздошной

сия), резекция почки, ее удаление (нефрэк-

кости на два поперечных пальца выше нее. При

томия)

и

др. В связи с

развитием

хирургии

необходимости его можно продлить книзу па­

и нефрологии в настоящее время производят

раллельно

паховой

связке

(разрез

Израэля)

операции на почечных сосудах при реноваску-

или удлинить вверх до XI ребра. Доступ к почке

лярной

гипертонии,

трансплантацию

почки.

осуществляется так же, как при разрезе Фе­

В эту же группу операций следует отнести

дорова.

хирургические вмешательства

на надпочечнике

Р а з р е з

по

П и р о г о в у .

Начинают

от

и мочеточниках.

передневерхней ости подвздошной кости и про­

Доступы к почкам и мочеточникам. Почку об­

водят на 4 см выше паховой связки, парал­

нажают поясничным разрезом: чаще применяют

лельно ей, через обе косые и поперечную мыш­

разрезы Федорова и Бергманна. Обнажение

цы живота до наружного края прямой мышцы

мочеточника в верхней его трети производится

живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху;

также

из

разреза Бергманна,

а

в нижней тре­

мочеточник обнажают до места его впадения в

ти — по Пирогову.

мочевой пузырь.

Р а з р е з Федорова.

Кожный

разрез произ­

Д о с т у п

к

п о ч е ч н о й

а р т е р и и .

водят косо книзу от вершины угла, образован­

Наиболее рациональными доступами к почечной

ного XII

ребром и

m. erector

spinae,

отступя

артерии являются срединная лапаротомия и

на 7 — 8

см от остистых отростков; не доходя

торакофренолюмботомия.

до гребня подвздошной кости, продолжают

Торакофренолюмботомия

производится

по

разрез по направлению к пупку. После разреза

десятому межреберью от средней подмышечной

кожи, подкожной клетчатки и фасции пересе­

линии и далее вперед к передней срединной

кают три слоя мышц. Первый слой вверху

линии тела. Послойно рассекают мягкие ткани

образует

широчайшая

мышца

спины,

внизу —

до

забрюшинного

пространства,

производят

наружная косая мышца живота; во второй слой

торакотомию в десятом межреберье, а затем

входят задняя нижняя зубчатая мышца и внут­

френотомию. Ключом доступа к аорте и почеч­

ренняя косая мышца живота; третий слой со­

ной артерии является медиальная часть ножки

ставляет поперечная мышца живота. При необ­

диафрагмы,

которую

необходимо

пересечь.

ходимости

может

быть

пересечена и прямая

После этого можно мобилизовать торакоабдо-

мышца живота, если разрез доходит до белой

минальный

отдел

аорты

(чревный

ствол, верх­

линии. После рассечения мышечных слоев и

няя брыжеечная, обе почечные артерии). При

фасций (fascia thoracolumbalis, m. quadratus

доступе справа необходимо мобилизовать ниж­

Iumborum)

париетальную

брюшину

вместе с

нюю полую вену, которая закрывает собой

жировой забрюшинной клетчаткой тупо отсла­

средний отдел правой почечной артерии. Выде­

ивают в медиальном направлении и вверх, после

ляя почечные артерии, следует постоянно по­

чего становится видимой блестящая, плотная на

мнить о наличии добавочных артерий примерно

ощупь (в отличие от брюшины)

ретроренальная

у трети людей.

фасция, через которую пальпируется почка, ок­

На почечной артерии выполняют следующие

руженная

жировой

капсулой.

Ретроренальную

операции:

эндартерэктомию,

резекцию сужен­

фасцию

рассекают

и

далее вместе

с

жировой

ного

сегмента почечной

артерии,

обходное

по-

Нефротомия.

П о к а з а н и я : карбункул

поч­

Нефропексия. Основным

показанием

являет­

ки, гидро- и пионефроз, коралловые камни и

ся нефроптоз при значительном смещении поч­

множественные небольшие

камни

паренхимы

ки, сопровождающемся гематурией, пиелонефри­

органа. Операция, связанная с вскрытием

том или

почечной гипертонией.

паренхимы почки и одновременным удалением

Декапсуляция

почки. Операцию производят

камня, называется

нефролитотомией.

Произ­

с целью уменьшения внутритканевого давления

водятся большие (полные) и малые (частич­

органа, возникшего в результате острого воспа­

ные) нефротомии. Значительно безопаснее ма­

лительного отека. Снятие фиброзной капсулы

лая нефротомия, поскольку при ней почечную

улучшает циркуляцию крови во внутриорганной

ткань рассекают на небольшом участке, огра­

сосудистой

сети,

способствует

восстановлению

ниченном

камнем,

и кровотечение

из

раны

функции

почки

и уменьшает

явления

уремии.

почки незначительно. Операция заключается в

В последнее время большая эффективность

рассечении паренхимы почки разрезом на 1 см

восстановления функции почки достигается пу­

кзади от середины выпуклого края почки по

тем гемодиализа, особенно при раннем его

длинной ее оси и последующем ушивании по­

применении,

что

позволяет

с

каждым

годом

чечной раны по окончании необходимых мани­

все реже прибегать к декапсуляции почек.

пуляций кетгутовыми швами. Высокая леталь­

Трансплантация почки. Пересадка почки сре­

ность, частота осложнений и рецидивы обра­

ди других операций по трансплантации жиз­

зования камней ограничивают применение этой

ненно важных органов получила наибольшее

операции.

распространение как в эксперименте, так и в

Нефростомия. Производится с целью вре­

клинике.

менного

или

постоянного дренирования

почки

Возможна

ортотопическая

пересадка

орга­

и улучшения ее функции при почечной недо­

на — на

место

удаленной

собственной

почки

статочности,

обусловленной

пиелонефритом, а

реципиента

и

гетеротопическая — пересадка в

также при тяжелом течении калькулезного

таз

(в подвздошную область) и на бедро.

пионефроза,

когда

нефрэктомия

невозможна.

Преимуществом трансплантации почки в таз

В настоящее время нефростомия, как и пиело-

является то, что она располагается в условиях

стомия — наложение

лоханочного

свища,

про­

естественного температурного режима, и в этом

изводятся редко, лишь по самым строгим по­

случае легче осуществима имплантация корот­

казаниям.

кого

отрезка

мочеточника

в

мочевой

пузырь.

Операции

по

восстановлению проходимости

точника применяют круглую, круто изогнутую,

лоханочно-мочеточникового соустья. Наруше­

лучше

атравматическую,

иглу.

Предварительно

ние проходимости лоханочно-мочеточникового

наложив все швы, их завязывают начиная с

сегмента приводит к развитию гидронефроза.

середины

и кончая

боковыми.

При рубцовых стриктурах лоханочно-моче­

При полном пересечении мочеточника на

точникового

сегмента

рассекают

продольно

проксимальный

его

конец

накладывают один

стенку мочеточника на месте стриктуры и сши­

или два П-образных шва. Нити проводят в

вают разрез в поперечном направлении. Для

дистальный конец, который предварительно рас­

лучшего расширения стеноза мочеточник в об­

секают в продольном направлении, чтобы увели­

ласти стриктуры можно рассечь скальпелем

чить диаметр просвета. Иглу вкалывают изнутри

насквозь через обе его стенки. Оба разреза

кнаружи, что приводит к внедрению прокси­

затем сшивают в поперечном направлении. При

мального

конца

в дистальный

(рис.

245).

значительном

расширении

лоханки производят

либо резекцию растянутой лоханки без вмеша­

Техника

некоторых

операций

тельства на лоханочно-мочеточниковом соустье,

либо резекцию лоханки и суженного участка

Паранефральная

блокада

мочеточника с последующим наложением ана­

стомоза между рассеченным мочеточником и

П о к а з а н и я :

почечная и

печеночная колика,

оставшейся частью лоханки.

холецистит, дискинезия желчных путей, панкре­

Шов мочеточника. При небольших разрезах

атит, перитонит, обострение язвенной болезни

мочеточника

накладывают

узловые

кетгутовые

желудка,

динамическая

кишечная

непроходи­

швы

на

расстоянии 2 — 3

мм один

от

другого

мость,

облитерирующий

эндартериит

(началь­

без захватывания слизистой оболочки во избе­

ная стадия), шок при тяжелых травмах ниж­

жание последующей инкрустации швов моче­

них конечностей.

выми

солями.

Вкол и

выкол делают

отступя

Положение больного на здоровом боку на ва­

на 1 — 2 мм

от

краев

раны. Чтобы

не

сузить

лике. Вкол иглы производят в вершине угла,

просвет

мочеточника,

рекомендуется

наклады­

образованного XII ребром и наружным краем

вать швы над мочеточниковым катетером, вве­

мышцы — выпрямителя

туловища;

перпендику­

денным

в его

просвет. Обычно для

шва моче­

лярно

к

поверхности

тела

вводят

длинную