3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Оперативная_хирургия_и_топографическая_анатомия_Кованов_В_В_

нарным лимфатическим узлам первого порядка

Двенадцатиперстная

кишка,

области ворот селезенки, тела и хвоста подже­

duodenum

лудочной железы, в подпилорические и верхне­

Двенадцатиперстная

кишка

представляет

на­

брыжеечные узлы.

Чревные лимфатические узлы, nodi lympha-

чальный отдел тонкой кишки между желудком

tici coeliaci, в количестве 1—3, расположенные

и тощей

кишкой.

непосредственно у чревного ствола, являются

В двенадцатиперстной кишке различают че­

основными регионарными узлами второго по­

тыре отдела: верхнюю часть, pars superior, нис­

рядка для желудка, печени, поджелудочной

ходящую,

pars

descendens,

горизонтальную

железы, ворот селезенки и двенадцатиперстной

(нижнюю), pars horizontalis (inferior), и восхо­

кишки. Из чревных узлов лимфа оттекает в аор­

дящую, pars ascendens.

тальные и кавальные лимфатические узлы.

Верхняя

часть

двенадцатиперстной

кишки

При резекции желудка, производимой по по­

располагается между привратником желудка и

воду рака, обязательно удаление лимфатических

верхним изгибом кишки, flexura duodeni supe­

узлов первого и второго порядка, собирающих

rior, расположенным у свободного края lig.

лимфу из области локализации опухоли.

hepatoduodenale. Длина ее 3—5 см, диаметр

Иннервация

желудка

осуществляется

ветвя­

около 4 см в самом широком месте. Pars supe­

ми переднего и заднего блуждающих стволов,

rior на 3Д окружности покрыта брюшиной, от­

чревного сплетения и его производных; верхне­

носительно подвижна, что позволяет использо­

го и нижнего желудочных, печеночного, селе­

вать этот участок при наложении соустья с

зеночного и верхнего брыжеечного сплетений.

культей

резецируемого желудка.

Передний (левый) блуждающий ствол, рас­

Брюшиной не покрыт участок в месте при­

полагаясь на передней поверхности брюшного

крепления к кишке lig. hepatoduodenale и пра­

отдела пищевода, при подходе к желудку рас­

вой части lig. gastrocolicum, а также нижнезад­

падается на ветви, идущие к передней поверх­

ний участок поверхности

кишки, прилежащий

ности желудка. Он отдает 3—6 ветвей к пище­

к головке

поджелудочной

железы.

воду, кардиальному отделу желудка, ко дну,

Верхняя

часть

двенадцатиперстной

кишки

посылает 1—3 ветви между листками малого

имеет округлую форму, а

при

рентгеноскопии

сальника к печени, а остальная часть левого

в ней иногда определяется газовый

пузырь.

ствола следует вдоль переднего края малой

Этот отдел называется

ампулой двенадцати­

кривизны желудка и распадается на многочис­

перстной кишки, ampulla duodeni.

ленные желудочные ветви. Самая длинная ветвь

Нисходящая часть

двенадцатиперстной

киш­

его, идущая к пилороантральному отделу же­

ки начинается от flexura duodeni superior в виде

лудка, получила название ветвь

Латарже

(ле­

дуги, направленной выпуклостью вправо, опус­

вая).

кается вниз, образует нижний

изгиб

(влево),

Задний (правый) блуждающий ствол лежит

flexura duodeni inferior, и переходит в горизон­

между задней поверхностью пищевода и брюш­

тальную

(нижнюю)

часть

двенадцатиперстной

ной аортой. В области кардии он также распа­

кишки, pars horizontalis (inferior). Длина ее

дается на ряд ветвей, идущих к пищеводу, к

9—12 см, диаметр 4,5—5 см. Верхний участок

задней поверхности дна и тела желудка. Самая

нисходящей части кишки расположен выше

крупная ветвь его идет в lig. gastropancreaticum

mesocolon, т. е. в верхнем этаже брюшной по­

sinistrum слева от a. gastrica sinistra к чревному

лости. Средний участок примерно такой же

сплетению, а

самая длинная (правая ветвь Ла­

длины лежит позади корня брыжейки попереч­

тарже) — к задней поверхности пилороантраль-

ной ободочной кишки. Нижний участок длиной

ного отдела желудка.

до 6 см находится ниже mesocolon, справа от

Ветви обоих блуждающих стволов в области

корня брыжейки тонкой кишки

и доступен об­

следованию из нижнего этажа брюшной полос­

кардиального отдела в малой кривизны желудка

имеют многочисленные связи. Кроме того, к

ти

после

отведения

поперечной кишки вверх,

а

петель

тонкой

кишки

с

их

брыжейкой —

желудку подходят также нервы диафрагмально-

влево.

брюшных ветвей, rr. phrenicoabdominales, через

Нисходящая часть

малоподвижна, брюшина

чревное сплетение.

Наличием

широких

связей

афферентных

покрывает лишь передненаружную часть кишки

нервов желудка с нервами окружающих сосед­

над брыжейкой поперечной ободочной кишки.

них органов брюшной полости (печень, двенад­

Задняя и внутренняя поверхности, прилежащие

цатиперстная

кишка,

поджелудочная

железа

к фасциям забрюшинного пространства и к го­

и др.) объясняются сходная иррадиация

болей

ловке поджелудочной железы, а также участок

при заболевании этих органов, а также наруше­

передней поверхности за корнем mesocolon tran-

ние функции одного органа при поражении дру­

sversum лишены брюшинного покрова.

гого.

Горизонтальная

(нижняя)

и восходящая час-

ти двенадцатиперстной кишки идут горизон­

шины,

покрывающей мышцу, подвешивающую

тально в виде пологой дуги от flexura duodeni

двенадцатиперстную кишку, m. suspensorius duo­

inferior до двенадцатиперстно-тощего изгиба,

deni.

Мышечные пучки последней

возникают

flexura

duodenojejunalis.

из циркулярного мышечного слоя кишки в мес­

Нижняя

часть

двенадцатиперстной

кишки

те ее перегиба. Узкая и прочная мышца направ­

расположена ниже mesocolon и покрыта брю­

ляется от flexura duodenojejunalis вверх, позади

шиной спереди, кроме восходящего участка,

поджелудочной железы она веерообразно рас­

расположенного за корнем брыжейки тонкой

ширяется и вплетается в фасцию и мышечные

кишки.

Брюшинного покрова лишена

задняя

пучки левой ножки диафрагмы.

поверхность

кишки,

прилежащая к fascia

endo-

Б о л ь ш о й д у о д е н а л ь н ы й

( ф а т е -

abdominalis,

и

верхнемедиальная,

прилежащая

р о в )

с о с о ч е к ,

papilla

duodeni

major, —

к головке поджелудочной

железы.

место впадения в двенадцатиперстную кишку

Двенадцатиперстная

кишка

п р о е ц и р у ­

общего желчного протока и протока поджелу­

е т с я

на

переднюю

брюшную

стенку между

дочной железы, ductus pancreaticus, располага­

двумя горизонтальными линиями: верхней, про­

ется на середине или на границе средней и ниж­

веденной через передние концы VIII ребер,

ней третей нисходящей части кишки, на сли­

нижней, проведенной через пупок, и двумя вер­

зистой оболочке заднемедиальной стенки. Вы­

тикальными,

из

которых

левая

проведена на

сота сосочка над уровнем слизистой оболочки

4 см влево от срединной линии, а правая — на

может варьировать от 2 мм до 2 см. Непосред­

6—8 см вправо от нее. На 4—6 см выше пупка

ственно

над

сосочком,

нередко

прикрывая его

по середине ширины правой прямой мышцы

с проксимальной стороны, располагается попе­

проецируется

ампула

(луковица)

двенадцати­

речная

складка

слизистой

оболочки

длиной

перстной кишки.

1—2 см. На вершине сосочка имеется устье

Верхний

уровень двенадцатиперстной кишки

диаметром 2,0—4,5 мм, через которое в кишку

соответствует верхнему краю I поясничного

изливается желчь и панкреатический сок. Та­

позвонка, нижний — IV поясничному позвонку.

кой формы сосочек бывает, когда перед впаде­

Основной

формой двенадцатиперстной кишки

нием в двенадцатиперстную кишку происходит

следует считать кольцевидную. Кроме того,

слияние общего желчного и панкреатического

встречаются U-образная, V-образная, С-образ-

протоков (80 % случаев). В 20 % случаев на

ная и складчатая формы; эти отклонения не

большом

дуоденальном

сосочке

открываются

следует

рассматривать как

патологические.

два устья: устье основного протока поджелу­

У взрослого

человека

двенадцатиперстная

дочной

железы

и

несколько

выше его — устье

кишка

фиксирована

соединительнотканными

общего желчного протока. Еще выше, на малом

образованиями к задней стенке живота от на­

дуоденальном

сосочке на расстоянии

3—4 см

чала нисходящей части до flexura duodenojeju­

от большого

более

чем в 30 % случаев откры­

nalis. Наиболее плотно фиксирован участок

вается добавочный проток поджелудочной же­

кишки,

огибающий

головку

поджелудочной

лезы, ductus pancreaticus accessorius.

железы. Наименее фиксированными участками

Кровоснабжение

двенадцатиперстной

кишки

кишки

являются

начальный,

ampulla

duodeni,

осуществляется из аа. gastroduodenalis et mesen-

и конечный

изгиб,

flexura

duodenojejunalis.

terica superior (рис. 103).

В этих местах и располагаются связки двенад­

От a. gastroduodenalis

отходит

a. pancreatico-

цатиперстной

кишки.

duodenalis superior, которая вскоре разделяется

П е ч е н о ч н о

-

д в е н а д ц а т и п е р с т ­

на аа. pancreaticoduodenales superior anterior et

н а я с в я з к а ,

lig. hepatoduodenale,

располо­

superior posterior. От начального отдела a. me-

жена между воротами печени и верхней стен­

senterica

superior

отходят

a. pancreaticoduode-

кой bulbus duodeni. Она является крайней пра­

nalis inferior

anterior и

a. pancreaticoduodenalis

вой частью малого сальника и ограничивает

inferior

posterior.

сальниковое

отверстие

спереди.

Две передние (верхняя и нижняя) панкре-

Д в е н а д ц а т и п е р с т н о

-

п о ч е ч н а я

атодуоденальные артерии идут сверху и снизу

с в я з к а ,

lig. duodenorenale,

в

виде

широкой

навстречу друг другу параллельно вогнутому

складки натянута между наружнозадним краем

внутреннему

краю

двенадцатиперстной

кишки,

нисходящей части двенадцатиперстной кишки и

в борозде между нею и передним краем головки

областью правой почки, где эта связка стано­

поджелудочной железы и анастомозируют друг

вится париетальным листком задней стенки

с другом, образуя так называемую переднюю

брюшной полости спереди от почки. Она огра­

артериальную дугу. От нее радиально отходят

ничивает сальниковое

отверстие

снизу.

прямые короткие стволики, проникающие в пе­

Поддерживающая

с в я з к а

Т р е й т ц а

реднюю

стенку

двенадцатиперстной

кишки.

удерживает flexura duodenojejunalis в нормаль­

В задней подобной борозде располагается зад­

ном положении. Она образована складкой брю-

няя артериальная

дуга,

образованная

за счет

Типы

кровоснабжения

двенадцатиперстной

кишки.

а — вид

спереди; хорошо

выражена передняя

артериальная дуга: 1 — pars superior duodeni; 2 — ductus choledochus; 3 —

v. portae; 4 — a. hepatica propria; 5 — v. cava inferior; 6 — a. hepatica communis; 7 — aorta abdominalis; 8

— truncus coeliacus;

9 — a. gastrica sinistra; 10 — a. lienalis; 11 — flexura duodenojejunal; 12 — ren sinister; 13 — lien; 14 — a.

mesenterica superior;

15 — pars ascendens duodeni;

16 — v.

mesenterica superior;

17 — a. pancreaticoduodenalis

inferior

anterior;

18 — a.

colica

media; 19 — caput

pancreatis;

20 — передняя артериальная

дуга;

21 — a.

pancreaticoduodenalis

superior

anterior;

22 —

a. pancreaticoduodenalis superior posterior; 23 — a. gastroepiploica dextra; 24 — a. gastroduodenalis;

б — вид сзади; хорошо выражена задняя артериальная дуга:

1 — truncus coeliacus; 2 — a. mesenterica superior; 3 — a. hepa­

tica communis; 4 — a. hepatica

propria; 5 — v. portae; 6 — ductus choledochus;

7 — a. pancreaticoduodenalis superior posterior;

8 — v. mesenterica

superior;

9 — pars

descendens

duodeni;

10 — задняя артериальная дуга;

11—caput pancreatis; 12 — a.

pancreaticoduodenalis inferior

posterior;

13 — pars

ascendens

duodeni;

14 — v. mesenterica inferior; 15 — lien;

16 — v. lienalis;

17 — a. lienalis; 18 — a. gastrica sinistra.

171

верхней и нижней задних панкреатодуоденаль-

на три отдела: головку, тело и хвост. Выделяют

ных артерий. Короткие сосуды, отходящие от

также участок между головкой и телом — шей­

нее, снабжают заднюю стенку двенадцатиперст­

ку железы.

ной кишки.

Головка поджелудочной железы утолщена и

Таким образом, почти вся двенадцатиперст­

приближается по форме к неправильному че­

ная кишка, за исключением начальной и конеч­

тырехугольнику;

занимая

внутренний

изгиб

ной ее частей, получает артериальную кровь из

двенадцатиперстной кишки, она прочно фикси­

двух

артериальных

дуг — передней и

задней.

рована вместе с общим желчным и поджелу­

Ампула

(луковица)

двенадцатиперстной

кишки

дочными

протоками

к

ее

нисходящей

части.

снабжается кровью ветвями аа. gastroduodenalis,

В отдельных случаях головка имеет на нижнем

gastroepiploica dextra, gastrica dextra et hepatica

своем крае вытянутую вниз и влево часть, на­

propria.

зываемую

крючковидным

отростком,

processus

Flexura duodenojejunal получает кровь из

uncinatus.

передней и задней нижних панкреатодуоденаль-

В переднезаднем направлении головка упло­

ных артерий и из первой тонкокишечной ар­

щена, на поперечном разрезе имеет форму ова­

терии.

ла. В ней различают переднюю и заднюю по­

В е н ы

двенадцатиперстной кишки следуют

верхности, а также верхний и нижний края.

ходу одноименных артерий, вливаясь в систему

Тело

поджелудочной

железы

представляет

воротной

вены.

среднюю, наибольшую часть органа. По форме

Л и м ф а , собираясь из слоев стенки двенад­

ее сравнивают с продолговатой трехгранной

цатиперстной кишки, по отводящим лимфати­

призмой, имеющей переднюю, заднюю и ниж­

ческим сосудам,

сопровождающим

кровеносные

нюю поверхности. Правая часть передней по­

сосуды, следует в регионарные лимфатические

верхности

несколько

выступает

вперед, образуя

узлы, расположенные в воротах печени, по кра­

, сальниковый

бугор,

tuber

omentale

pancreatis.

ям поджелудочной железы и в корне брыжейки

На задней поверхности расположено различно

тонкой кишки.

выраженное продольное углубление для прохо­

И н н е р в а ц и я двенадцатиперстной

кишки

дящей здесь

селезеночной вены.

осуществляется

чувствительными,

симпатиче­

Хвост поджелудочной железы уплощен и не

скими и парасимпатическими нервными волок­

имеет граней. В нем различают переднюю и

нами, которые подходят к органу в виде пери-

заднюю поверхности, а также верхний и ниж­

артериальных нервных сплетений; возможны и

ний края. Форма его обычно конусовидная или

прямые ветви от нижеперечисленных сплетений

грушевидная.

брюшной полости. Источниками ее иннервации

Длина поджелудочной железы 16—17 см

являются оба блуждающих нерва, чревное,

(возможны колебания от 14 до 23 см). Ширина

верхнее брыжеечное, печеночное, верхнее и

органа

в

области

головки

5

см

(колебания от

нижнее желудочные и желудочно-двенадцати-

3,0

до

7,5 см),

в

области

тела — в среднем

перстное

сплетения.

3,5 см, в области хвоста — 0,3—3,4 см. Толщи­

на головки в норме 1,3—3,4

см,

тела — 1,0—

Поджелудочная

железа, pancreas

2,8 см, хвоста — 0,6—2 см.

поджелудочной

В ы в о д н а я

с и с т е м а

Поджелудочная железа располагается забрю-

железы включает мелкие дольковые протоки,

шинно, позади желудка, в верхней половине

которые впадают в основной и добавочный под­

живота. Функционально и анатомически она

желудочные

протоки.

связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью

П р о т о к

п о д ж е л у д о ч н о й

ж е л е -

и желудком, поэтому ее изучают вместе с ор­

з ы,

ductus

pancreaticus,

формируется

путем

ганами верхнего этажа брюшной полости.

слияния дольковых протоков большей части

Поджелудочная железа проецируется на пе­

органа и прослеживается на протяжении всей

реднюю брюшную стенку по горизонтальной

железы, располагаясь на равном расстоянии от

линии, соединяющей концы VII—VIII

ребер,

верхнего и нижнего краев ее. В зависимости от

или по горизонтальной линии, проходящей че­

величины железы имеет длину от 9

до

26 см

рез середину расстояния между мечевидным

(в среднем около 20 см). Диаметр его в об­

отростком и пупком, что соответствует уровню

ласти головки наибольший и равен 3,5 мм. В об­

тела

I поясничного

позвонка.

ласти большого дуоденального сосочка он со­

Ф о р м а п о д ж е л у д о ч н о й

ж е л е з ы

единяется с общим желчным протоком или

индивидуально различна. Она может быть вы­

открывается самостоятельно. У места соедине­

тянутой, дугообразно изогнутой, молотообраз-

ния проток поджелудочной железы имеет соб­

ной и углообразной. Чаще встречается вытяну­

ственный

гладкомышечный

сфинктер,

функцио­

тая

форма.

нирующий совместно со сфинктером печеночно-

Поджелудочная железа условно

разделяется

поджелудочной ампулы,

что

обеспечивает регу-

ляцию поступления в двенадцатиперстную киш­

железы, тесно связанные друг с другом. Нерв­

ку только поджелудочного сока или поджелу­

ные сплетения поджелудочной железы пред­

дочного сока и желчи одновременно.

ставляют собой мощную рефлексогенную зону,

Добавочный проток поджелудочной

железы,

раздражение которой может вызвать шоковое

ductus pancreaticus accessorius, располагается в

состояние.

верхнепередних отделах головки железы и

Селезенка,

lien

(splen)

встречается в 94 % случаев. Он соединяется с

главным протоком в головке на расстоянии

Селезенка — непарный паренхиматозный орган,

2,5—3,5 см от устья последнего, чаще впадает

самостоятельно на малом дуоденальном сосоч­

расположенный глубоко в заднем отделе левого

ке двенадцатиперстной кишки. Длина добавоч­

подреберья. Брюшина покрывает ее со всех

ного протока поджелудочной железы колеблет­

сторон, кроме ворот органа.

ся от 2 до 6 см, диаметр его равен 1—5 мм.

Наружная

поверхность

селезенки

прилежит

Поджелудочная

железа

малоподвижна.

Го­

к реберной части диафрагмы. Зона

проекции

ловка ее смещается только вместе с прилежа­

ее соответствует левому реберно-диафрагмаль-

щей частью двенадцатиперстной кишки. Хвост

ному синусу и может быть определена при пер­

железы более подвижен, он без особых затруд­

куссии. В норме селезенка проецируется между

нений выделяется из клетчатки поджелудочно-

IX и XI ребрами по средней подмышечной ли­

селезеночной связки.

нии, не выходя вперед за переднюю подмышеч­

Участие

в ф и к с а ц и и

органа связок

под­

ную линию. Задний конец селезенки

отстоит

желудочной железы относительно мало. Они

от позвоночника на 4—6 см и соответствует

представляют собой складки брюшины при пе­

уровню X—XI грудных позвонков.

реходе ее на переднюю поверхность органа с

Селезенка имеет продолговатую, часто оваль­

соседних областей. Выделяют желудочно-под-

ную форму. Соответственно продольной оси

желудочную, привратниково-поджелудочную и

селезенки в ней различают два конца, или по­

поджелудочно-селезеночную

с в я з к и .

люса: задний, extremitas posterior, закругленный,

Поджелудочно-селезеночная

связка,

lig. рап-

обращенный к позвоночнику, и передний, extre­

creaticolienale, является продолжением диафраг-

mitas anterior, заостренный, направленный к ре­

мально-селезоночной связки и представляет

берной дуге, а также две поверхности: наруж­

собой складку брюшины, которая тянется от

ную, или диафрагмальную, fades diaphragma-

хвоста железы к воротам селезенки.

tica, и внутреннюю, или висцеральную, fades

Кровоснабжение головки поджелудочной же­

visceralis.

лезы, как и двенадцатиперстной кишки, осуще­

Форма

селезенки

индивидуально

различна,

ствляется главным образом из передней и зад­

может изменяться также с возрастом. Разли­

ней артериальных дуг, образованных двумя

чают две

крайние формы

селезенки: короткую

верхними

(из a. gastroduodenalis)

и двумя ниж­

и широкую (овальную), длинную и узкую. Пер­

ними

(от начального отдела a. mesenterica supe­

вая чаще встречается у детей, вторая — у взрос­

rior)

панкреатодуоденальными

артериями.

От

лых. Размеры селезенки непостоянны. Длина

каждой из названных дуг в паренхиму головки

ее чаще 12—14 см, ширина— 8—10 см и тол­

отходит от 3 до 7 артерий.

щина — 3—4

см.

Тело и хвост поджелудочной железы снаб­

На внутренней поверхности селезенки, в

жаются кровью из rr. pancreatici от селезеноч­

центральной части ее, по продольной оси нахо­

ной артерии.

дятся ворота селезенки, hilus lienis, длиной 5—

Отток венозной крови происходит непосред­

6 см и шириной 2—3 см.

ственно в воротную вену и ее главные прито­

А н о м а л и и

р а з в и т и я

органа

прояв­

ки — vv. lienalis et mesenterica superior.

ляются во врожденном отсутствии селезенки,

Регионарными

лимфатическими

узлами

пер­

недоразвитии ее, в наличии добавочных селе­

вого этапа для поджелудочной железы являют­

зенок и др.

ся

пилорические,

панкреатодуоденальные, верх­

Будучи связана с подвижными органами

ние и нижние поджелудочные, а также селезе­

(желудок, диафрагма), селезенка и сама обла­

ночные узлы. Лимфатическими узлами второго

дает подвижностью,

наибольшей

по

сравнению

этапа

являются

предаортальные,

латеральные

с другими паренхиматозными органами живота.

кавальные,

посткавальные,

расположенные на

Связки селезенки образованы листками брю­

уровне ворот обеих почек.

шины, идущими от соседних органов и стенок

Источниками

и н н е р в а ц и и

железы

яв­

брюшной полости в основном к воротам органа.

ляются чревное,

печеночное,

верхнебрыжееч­

Различают следующие связки: желудочно-селе-

ное, селезеночное и левое почечное сплетения.

зеночную,

lig. gastrolienale, диафрагмально-се-

Их

многочисленные

ветви

образуют

переднее

лезеночную,

lig. phrenicolienale,

поджелудочно-

и

заднее

нервные

сплетения

головки

и

тела

селезеночную,

lig. pancreaticolienale.

Участвует

в фиксации селезенки и диафрагмально-обо-

женная

извилистость

ее

хода,

которая после

дочная связка,

lig. phrenicocolicum.

60 лет особенно прогрессирует вплоть до обра­

Диафрагмально-селезеночная связка выпол­

зования изгибов в форме спирали.

няет основную фиксирующую функцию; в ней

Длина селезеночной артерии у взрослых чаще

содержатся также сосудисто-нервные образо­

равна 10—12 см. С возрастом она удлиняется,

вания селезенки. В связке выделяют два листка

иногда до 26—32 см. Диаметр начального от­

брюшины, идущие от поясничной части диа­

дела чаще равен 7—10 мм; по мере отделения

фрагмы. Задний листок подходит к заднему

боковых ветвей и приближения к селезенке

краю ворот селезенки, покрывает ее почечную

ствол артерии

постепенно

сужается.

поверхность, а передний листок с ножек диа­

Селезеночная артерия отдает ряд ветвей к

фрагмы переходит на поджелудочную железу,

телу и хвосту поджелудочной железы, к же­

покрывает левый надпочечник, подходит к воро­

лудку и

большому сальнику.

там селезенки, где и соединяется с задним

Основной ствол a. lienalis в воротах селезенки

листком

lig. phrenicolienale.

Нижний

участок

делится на 2 ветви (80—90 % случаев): верх­

переднего

листка

lig. phrenicolienale,

натянутый

нюю и нижнюю. Верхняя направляется к верх­

от хвоста поджелудочной железы к воротам

ней

(задней)

половине

селезенки,

нижняя —

селезенки, выделяют как поджелудочно-селезе-

к нижней (передней). В ряде случаев

a. lienalis

ночную связку,

lig. pancreaticolienale.

делится на 3—4 ветви. В дальнейшем артери­

Диафрагмально-ободочная связка представ­

альные ветви в паренхиме или даже до погру­

лена дупликатурой брюшины и тянется в виде

жения распадаются на более мелкие ветви по­

широкого листка от нижней поверхности диа­

следующих порядков. Анастомозы между внут-

фрагмы к левому изгибу поперечной ободочной

риорганными

артериями

селезенки

довольно

кишки. При движениях селезенка своим ниж­

редки и имеют небольшой диаметр. Этим объ­

ним концом опирается на связку, которая про­

ясняется тот факт, что тромбоз отдельных вет­

гибается вниз в виде гамака. Связка замыкает

вей a. lienalis или закрытие их эмболами часто

снизу так называемый слепой карман, saccus

ведет к образованию локальных ишемических

caecus lienis, куда спускается передний конец

инфарктов селезенки соответственно зоне рас­

селезенки. Нередко lig. phrenicocolicum sini-

пространения

закупоренного

сосуда.

strum срастается с передним краем ворот и ниж­

Внеорганные

вены

селезенки

собираются,

ним полюсом селезенки, при этом передний ко­

как

правило,

в

крупную

с е л е з е н о ч н у ю

нец селезенки

более

фиксирован, чем

обычно.

в е н у ,

v. lienalis.

Диаметр

ее

в

l'/г—2

раза

В селезенке различают наружную фиброзную

больше

одноименной

артерии.

Селезеночная

оболочку, трабекулы и пульпу. Фиброзная кап­

вена идет по задней поверхности тела подже­

сула,

tunica

fibrosa,

селезенки тесно

сращена

лудочной железы и позади ее головки сливается

с покрывающей ее висцеральной брюшиной, а

с верхней брыжеечной веной, формируя ворот­

изнутри — с трабекулами. Разделить их, так же

ную вену.

как отделить фиброзную капсулу от паренхимы,

В селезеночную вену впадают короткие вены

что легко удается на почке, здесь невозможно.

желудка, левая желудочно-сальниковая вена,

Фиброзная капсула достаточно прочна, элас­

вены

хвоста

и

тела

поджелудочной

железы,

тична и растяжима, что позволяет селезенке

а также нижняя брыжеечная вена.

значительно изменять свой объем и способст­

Отводящие

лимфу

от

паренхимы

селезенки

вует предотвращению разрыва паренхимы при

л и м ф а т и ч е с к и е

с о с у д ы

выходят

и з

травме. При значительном увеличении селезен­

ворот селезенки вместе с кровеносными сосу­

ки и рыхлости паренхимы прочность капсулы

дами и впадают в поджелудочно-селезеночные

оказывается недостаточной: в таких случаях

лимфатические узлы. Часть их расположена

ушибы могут привести к так называемым само­

непосредственно

у

ворот

селезенки,

другие —

произвольным

разрывам селезенки.

в селезеночной ножке и по всему ходу артерии.

Основным

источником

кровоснабжения ор­

Количество и положение лимфатических узлов

гана

является

с е л е з е н о ч н а я

а р т е р и я ,

индивидуально

варьируют.

a. lienalis.

Она

отходит в

большинстве

случаев

Иннервация

селезенки

осуществляется

вет­

от чревного ствола, являясь самой крупной его

вями левой половины чревного сплетения. Кро­

ветвью. Артерия располагается позади верхнего

ме того, в иннервации ее участвуют левое над­

края тела поджелудочной железы, затем над

почечное и левое

диафрагмальное

сплетения.

ним, а на границе тела и хвоста переходит на

Из этих сплетений к селезенке отходят много­

переднюю поверхность железы и входит в lig.

численные ветви, которые формируют селезе­

pancreaticolienale. При этом форма артерии не

ночное сплетение, расположенное по ходу селе­

всегда одинакова. Прямолинейный ствол арте­

зеночной артерии. Оно содержит висцеросен-

рии

встречается

у

детей

и

молодых

людей.

сорные,

симпатические

и

парасимпатические

С возрастом

(после

30 лет)

появляется выра-

волокна.

Нижний этаж брюшной полости простирается

Между листками брюшины в клетчатке бры­

от mesocolon transversum до полости малого

жейки располагаются верхняя брыжеечная ар­

таза; здесь

находятся тонкая кишка

(начиная

терия со своими ветвями, одноименные вены,

с нижнего

отдела двенадцатиперстной

кишки)

нервы и лимфатические узлы и сосуды. Шири­

и толстая кишка (рис. 104).

на

(высота) брыжейки — расстояние

от корня

В местах перехода с брюшной стенки на ор­

до стенки кишки — в начальном отделе тощей

ганы и с органов на брюшную стенку брюшина

кишки равна 1—2 см, затем она постепенно

образует различной формы углубления: карма­

возрастает до 13—17 см, достигая в нижних

ны, синусы, каналы. В нижнем этаже брюшной

отделах подвздошной кишки максимума (20—

полости выделяют два брыжеечных синуса, два

25 см), а затем вскоре уменьшается, сходя на

боковых канала и пять наиболее часто встре­

нет у места перехода подвздошной кишки в

чающихся карманов.

слепую. Ширина брыжейки подвержена боль­

Тощая и подвздошная части тонкой кишки

шим индивидуальным колебаниям.

связаны

с

задней брюшной

стенкой

широкой

Корень брыжейки делит пространство, заклю­

и мощной

дупликатурой

брюшины — брыжей­

ченное между частями ободочной кишки, на два

кой тонкой кишки, mesenterium. Корень бры­

брыжеечных синуса.

жейки, radix mesenterii, начинается на уровне

Правый брыжеечный синус (пазуха), sinus

левой половины II поясничного позвонка у

mesentericus dexter, ограничен сверху брыжей­

flexura

duodenojejunalis

и

проходит

косо —

кой

поперечной

ободочной кишки,

справа —

сверху вниз, слева направо впереди позвоночни­

восходящей ободочной кишкой, слева и сни­

ка до правой подвздошной ямки. Он пересекает

зу — брыжейкой тонкой кишки и терминальным

на своем пути конечный отдел duodenum, брюш­

отделом подвздошной кишки. Спереди он не­

ную аорту, нижнюю полую вену, правые моче­

редко прикрыт большим сальником. Правый

точник и m. psoas. Длина корня брыжейки по

брыжеечный синус отграничен от малого таза

линии прикрепления его к задней стенке жи­

терминальным отделом тонкой кишки и ее бры­

вота колеблется от 15 до 23 см.

жейкой; с левым

брыжеечным синусом имеет

Органы нижнего

отдела

брюш­

ной полости; вид

спереди.

sigmoideum;

9 — colon descendens;

10 — plica

rectovesicalis;

11 — rec­

tum;

12 — vesica urinaria;

13 — ca-

vum

pelvis;

14 — appendix

vermifor-

сообщение над двенадцатиперстно-тощим из­

краем двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отвер­

гибом тонкой кишки.

стие этого углубления обращено влево, глубина

При

горизонтальном

положении

туловища

его варьирует в пределах нескольких сантимет­

наиболее

глубоким

оказывается

верхнеправый

ров. Однако в некоторых случаях recessus duo­

угол синуса. Синус обычно выполнен петлями

denojejunalis может быть больших размеров,

тонкой кишки.

превращаться в карман, уходящий в забрюшин-

Левый брыжеечный синус, sinus mesentericus

ную

клетчатку,

образуя

грыжевой

мешок.

sinister, располагается слева и книзу от корня

В этот мешок могут проникать петли тонкой

брыжейки тонкой кишки. По размерам он боль­

кишки, образуя, таким образом, истинную внут­

ше правого. Сверху его ограничивает брыжей­

реннюю грыжу в области flexura duodenojeju­

ка поперечной

ободочной

кишки,

слева — нис­

nalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-

ходящая ободочная кишка и брыжейка сигмо­

тощего изгиба, или грыжей Трейтца.

видной кишки, справа — брыжейка тонкой киш­

Карманы брюшины в области илеоцекального

ки. Левый брыжеечный синус широко сообща­

угла. Между верхним краем концевой части

ется с полостью малого таза. Он также выпол­

подвздошной кишки и внутренней поверхностью

нен петлями тонкого кишечника. Верхний отдел

восходящей ободочной кишки имеется углуб­

левого синуса спереди обычно прикрыт боль­

ление — recessus

ileocaecalis

superior;

между

шим сальником, поперечной ободочной кишкой

нижней

поверхностью

терминального

отдела

и ее брыжейкой. Наиболее глубоким местом

тонкой

кишки

и

стенкой

слепой — recessus

является

верхнелевый угол синуса.

ileocaecalis inferior; оба кармана образованы

Правый боковой канал, canalis lateralis dexter,

одноименными

складками

брюшины.

Позади

расположен между боковой стенкой живота и

слепой кишки выявляется recessus retrocaecalis.

правым (восходящим) отделом ободочной киш­

В некоторых случаях они могут также увели­

ки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал

чиваться в размерах и превращаться в места

переходит в задний отдел правого поддиафраг-

внутренних грыж илеоцекального

отдела.

мального пространства, внизу — в правую под­

Брюшинный

карман

брыжейки

сигмовидной

вздошную ямку. Глубина и длина канала пред­

кишки,

recessus

intersigmoideus,

встречается

ставляют

большие

индивидуальные

различия.

довольно часто. Вход в карман в большинстве

Иногда он может быть разделен брюшинными

случаев представляет собой круглое или оваль­

связками, натянутыми между боковой стенкой

ное отверстие. Полость кармана имеет воронко­

брюшной полости, слепой и восходящей обо­

образную или цилиндрическую форму. Меж­

дочной кишкой, на ряд отсеков.

сигмовидный карман ограничен спереди бры­

Левый боковой канал, canalis lateralis sinister,

жейкой

сигмовидной

кишки,

сзади — парие­

ограничен левой боковой стенкой брюшной по­

тальной брюшиной и открывается в левый бо­

лости, покрытой париетальной брюшиной, и

ковой канал брюшной полости. Здесь также

левым (нисходящим) отделом ободочной киш­

возникают аналогичные условия для образова­

ки, расположенным

также мезоперитонеально.

ния

внутренних

грыж.

В горизонтальном положении наиболее глубо­

ким является верхний отдел канала на уровне

Тонкая

кишка,

intestinum

tenue

конца XI ребра. Диафрагмально-ободочная

связка,

lig. phrenicocolicum,

вверху

отграничи­

Тонкая кишка представляет собой участок пи­

вает боковой канал от ложа селезенки и левого

щеварительного тракта между желудком и тол­

поддиафрагмального пространства. Внизу левый

стой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на

боковой канал свободно переходит в левую

три отдела: двенадцатиперстную, тощую и под­

подвздошную ямку и затем в малый таз. Глу­

вздошную кишку.

бина и длина левого канала также индивиду­

В клинической практике принято называть

ально изменчивы.

тонкой

кишкой

лишь

интраперитонеальную

Переход двенадцатиперстной кишки в тощую

часть ее, имеющую свою брыжейку, intestinum

выглядит в виде изгиба и называется flexura

tenue mesenteriale, т. е. от flexura duodenojeju­

duodenojejunalis. Он

обычно

расположен слева

nalis до слепой кишки, включающую тощую

у тела II—III поясничного позвонка под корнем

кишку, jejunum, и подвздошную, ileum. Четкой

mesocolon transversum. Позади изгиба имеется

границы между ними нет, однако на долю то­

обычно карман (углубление), называемое ге-

щей кишки приходится 2 /Б общей длины бры­

cessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди

жеечной части,

а

на долю подвздошной — Д.

plica duodenojejunalis, складкой брюшины меж­

Начало и конец тонкой кишки фиксированы

ду изгибом и корнем брыжейки поперечной

корнем брыжейки к задней стенке брюшной

ободочной

кишки,

сзади — париетальным ли­

полости и имеют топографическое постоянство.

стком брюшины задней брюшной стенки, свер­

На всем остальном протяжении тонкая кишка

ху — mesocolon

transversum,

снизу — верхним

имеет

различной

ширины

брыжейку,

которая

обеспечивает подвижность тонкой кишки и по­

здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая,

ложение ее в виде петель в брюшной полости.

фиксированная

петля тонкой кишки.

С трех сторон, как ободом, их окаймляют от­

Для определения приводящей и отводящей

делы

толстой

ободочной

кишки,

intestinum

петель можно

применить

способ Вильмса —

colon;

сверху — поперечная

ободочная,

colon

Губарева. Извлеченную из брюшной полости

transversum;

справа — восходящая ободочная,

кишечную петлю фиксируют в ране и просле­

colon

ascendens,

слева — нисходящая,

colon

живают ход соответствующей ей части брыжей­

descendens, переходящая в сигмовидную кишку,

ки до позвоночника. Если брыжейка оказыва­

colon

sigmoideum.

Поскольку

длина

брыжейки

ется скрученной, ее необходимо расправить и

в разных ее отделах неодинакова, кишечные

кишечную петлю установить по ходу корня

петли в брюшной полости располагаются в не­

брыжейки, т. е. сверху вниз и слева направо.

сколько

слоев: одни — поверхностно,

соприка­

При этом слева и вверху будет располагаться

саясь спереди с большим сальником и передней

приводящий,

а

справа

и

внизу — отводящий

брюшной стенкой,

другие — глубоко,

прилегая

конец кишки.

к задней стенке брюшной полости. При брахи­

А н о м а л и и

р а з в и т и я

тонкой

кишки

морфном телосложении чаще наблюдается го­

связаны главным образом с нарушениями внут­

ризонтальное положение петель тонкой кишки,

риутробного развития. Среди них следует на­

при долихоморфном — вертикальное, при мезо­

звать атрезии кишки, стеноз ее, врожденное

морфном — косое.

расширение тонкой кишки, разные степени на­

Край тонкой кишки, прикрепленный к бры­

рушения поворота кишечника и др. Особо сле­

жейке, называется брыжеечным, margo mesen-

дует выделить патологию обратного развития

terialis,

противоположный — свободным,

margo

желточно-кишечного протока, в результате чего

liber.

сохраняется

дивертикул

подвздошной

кишки

По брыжеечному краю между листками бры­

(дивертикул

Меккеля), diverticulum ilei (Me-

жейки имеется узкая полоска кишечной стенки,

ckeli), который может быть коротким культе-

не покрытая брюшиной, pars nuda. Ширина ее

образным выпячиванием тонкой кишки, иметь

прямо пропорциональна толщине брыжейки и

коническую, цилиндрическую

или

колбовидную

равна

в

начальной

части

тощей

кишки

0,2—

форму и различные размеры. Длина его непо­

0,5 см; в терминальном же отделе подвздошной

стоянна — от

1,2 до 10—12 см. Дивертикул

кишки она может достигать 1,5 см. Швы при

встречается в 2—3 % случаев и чаще в нижних

наложении кишечных анастомозов в области,

отделах подвздошной кишки на расстоянии

лишенной брюшины, непрочны и часто расхо­

25—125 см от впадения ее в слепую кишку.

дятся, что следует учитывать, проводя допол­

Различают

в н е о р г а н н у ю

и в н у т р и -

нительные меры

перитонизации

этого участка.

о р г а н н у ю

с и с т е м ы к р о в о о б р а щ е ­

П р о е к ц и я

петель

тонкой

кишки

на пе­

н и я тонкой

кишки. Мы

ограничиваемся

толь­

реднюю брюшную стенку соответствует чревной

ко

описанием

экстраорганного кровообращения

и подчревной

областям.

ее. Внеорганная артериальная система пред­

Д л и н а

тонкой

кишки

у

трупов

взрослых

ставлена системой верхней брыжеечной арте­

людей обоего пола колеблется от 3 до 8 м, в

рии: ее ветвями, аркадами и прямыми сосудами.

среднем 6,80 м. При жизни вследствие наличия

В е р х н я я

б р ы ж е е ч н а я

а р т е р и я ,

мышечного

тонуса

кишечник короче.

a. mesenterica

superior,

отходит

от брюшной

Д и а м е т р

тонкой

кишки

уменьшается от

аорты под острым углом на уровне I пояснич­

начального отдела, где он колеблется от 3,5 до

ного позвонка, на 1—2 см ниже чревного ство­

4,8 см, к конечному, где он равен у места впа­

ла

(рис. 105).

Диаметр

ее

начального

отдела

дения в толстую 2,0—2,7 см. Этим фактом объ­

у взрослых в среднем равен 9 мм. Вначале она

ясняются, по-видимому, наиболее часто встре­

идет впереди аорты и отделена от нее левой

чающиеся обтурационная непроходимость и за­

почечной веной. Спереди от верхней брыжееч­

держка инородных тел именно в конечном от­

ной

артерии

располагаются

селезеночная вена

деле тонкой кишки.

и поджелудочная железа. Идя забрюшинно,

Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как прави­

сверху вниз сзади шейки поджелудочной желе­

ло, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л».

зы, артерия ложится на переднюю поверхность

Для облегчения нахождения flexura duodeno-

ее крючковидного отростка, выходит из-под

jejunalis можно пользоваться приемом Губаре­

нижнего края железы, пересекает сверху вниз

ва. Для этого большой сальник с поперечной

горизонтальную

(нижнюю)

часть

двенадцати­

ободочной кишкой берут в левую руку, натяги­

перстной кишки и входит в брыжейку тонкой

вают и отводят несколько вверх; пальцами пра­

кишки. В некоторых случаях верхняя брыжееч­

вой руки идут по брыжейке поперечной ободоч­

ная артерия может сдавливать двенадцатипер­

ной кишки до позвоночника, затем соскальзы­

стную кишку, вызывая артериомезентериальную

вают

с

него

влево и

захватывают

лежащую

непроходимость

кишечника.