Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА 23

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Актуальность проблемы поддержания газообмена в легких путем искусственной (ИВЛ) и вспомогательной (ВВЛ) вентиляции при анестезии, интенсивной терапии и реанимации обусловлена:

1)частотой использования ИВЛ и ВВЛ в военных лечебных учреждениях:

2)21% (9104 больных) и 26% (10771) от всех лечившихся в 1996 и 1997 гг. в ОАРИТ ВС и 41% - в ВМедА в мирное время; 27% и 34% - при локальных военных конфликтах соответственно в Афганистане и Чечне. Во время анестезии с участием анестезиологической бригады ИВЛ проводят у каждого третьего больного и у каждого второго раненого.

3)недостаточной подготовкой специалистов по респираторной терапии; неполноценным обеспечением современной респираторной и мониторной техникой:

4)недостаточным обеспечением ОАРИТ современными надежными техническими средствами для проведения ИВЛ (ВВЛ) и мониторинга вентиляции и оксигенации;

5)неудовлетворительным инженерно-техническим и метрологическим обеспечением;

6)частыми дефектами при проведении ИВЛ и ВВЛ: ИВЛ поздно начинают (26 и 42% от всех умерших в 1996 г. в двух крупных лечебных учреждениях), проводят неправильно (53 и 66%), не соблюдают методику проведения и перевода на спонтанное дыхание (32 и 83%). Медсестры не регистрируют режимы и параметры ИВЛ в динамике в карте интенсивной терапии (39 и 59%).

Анализ более 300 историй болезни пациентов, умерших в нескольких лечебных учреждениях МО РФ и г. Санкт-Петербурга, показал, что очень часто оценка системы дыхания проводится неполноценно из-за низкой квалификации кадров и отсутствия соответствующих приборов и мониторов. В частности, содержание газов в крови не определяли в 58-63% случаев во время интенсивной терапии, мониторинг вентиляции и оксигенации не применяли в 58-74% случаев. Поэтому необоснованно устанавливали избыточную вентиляцию (МОД = 11, 8 ± 0, 33 л/мин, частота дыханий 18 ± 0, 4 в мин) и увеличенную концентрацию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO2 = 63 ± 2, 1 %). Если исследовали содержание газов в крови, то часто не было интерпретации их и соответствующей коррекции респираторной терапии: при тяжелой гипокапнии (РаСО2 снижалось иногда до 16 мм рт. ст.) не уменьшали МОД, а при гипоксемии или гипероксии не изменяли своевременно FiO2.

Медсестры ОАРИТ очень часто не оценивают адекватность вентиляции и своевременно не сообщают дежурному анестезиологу об опасности. Контроль параметров вентиляции и газообмена проводят не в соответствии со стандартом минимального мониторинга. Адекватность респираторной поддержки очень часто не оценивают.

частым неблагоприятным исходом у больных с острой дыхательной недостаточностью использования ИВЛ и ВВЛ в лечебных учреждениях.

По данным Е.М. Кон и соавт. (2001), оснащение отделения современной аппаратурой для ИВЛ способствовало снижению общей летальности у детей, находящихся в отделении реанимации соматического профиля с 30% в 80-е годы до 8% в 2000 г.

3.1. Определение, классификация, этиология и патогенез, оценка острых нарушений дыхания

Острые нарушения дыхания можно определить как быстро развивающиеся патологические состояния, при которых нарушается газообмен на различных его этапах, что проявляется патологическим изменением величин парциального давления кислорода, углекислого газа и рН в организме. Это может привести к недостаточному обеспечению тканей кислородом и выведению из них углекислого газа.

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА 24

Различают следующие нарушения дыхания:

1)нарушение внешнего дыхания:

2)атмосферно-легочного газообмена вследствие нарушения вентиляции (снижения объема ее или усиления неравномерности - вентиляционная дыхательная недостаточность) или расстройства кровотока и диффузии в легких (паренхиматозная дыхательная недостаточность);

3)газообмена через кожу и слизистые оболочки;

4)нарушение транспорта газов кровью при расстройствах гемодинамики или (и) дыхательной функции крови (острая сердечная и сосудистая недостаточность, снижение содержания гемоглобина в крови и его функции - отравление СО);

5)нарушение газообмена в тканях: первичное, например, при отравлении цианидами или вторичное вследствие тяжелых нарушениях на двух предыдущих этапах.

Острые нарушения дыхания могут возникнуть:

1)при различных заболеваниях (тяжелая пневмония, бронхиальная астма, менингиты, ботулизм, столбняк, дифтерия и пр.);

2)при травмах: механических и термических, хирургических вмешательствах;

3)при отравлениях (барбитуратами, фосфорорганическими средствами, алкоголем и его суррогатами, СО, цианидами и пр.);

4)при недостаточной искусственной респираторной поддержки во время обшей анестезии в условиях миорелаксации и интенсивной терапии;

5)вследствие остаточного действия анестетиков и миорелаксантов в ближайшем послеоперационном периоде.

Основные механизмы патогенеза острых нарушений газообмена:

1)нарушения центральной регуляции (нейрореспираторные расстройства): черепномозговая травма, кровоизлияния в мозг, отек мозга, отравления, остаточное действия наркотиков и пр.;

2)недостаточная функциональная способность дыхательных мышц - уменьшение максимального усилия вдоха или (и) выдоха: остаточное действие мышечных релаксантов, миастения и миастеноподобные состояния, столбняк, судороги прочей патологии;

3)нарушение механики дыхания - снижение податливости легких, увеличение сопротивления дыхательных путей: отек легких, выраженная паренхиматозная дыхательная недостаточность, двусторонние множественные переломы ребер и др.;

4)гемодинамические (острые нарушения кровообращения) и гемические (острая анемия, острые нарушения дыхательной функции крови при отравлениях и пр.) расстройства;

5)нарушения окислительно-восстановительных процессов в митохондриях клеток (отравления цианидами, тяжелые нарушения метаболизма при различных патологических состояниях и пр.).

Оценку состояния дыхания и степени его нарушения осуществляют на основании анамнеза заболевания, клинических признаков, объективного обследования больного (осмотр, пальпация, аускультация) и лабораторно-функциональных данных.

При сборе анамнеза очень важно выяснить характер развития заболевания, причину его и ориентировочно определить этап нарушения газообмена. Основными клиническими признаками ОДН являются:

1)одышка (дыхательный дискомфорт, чувство нехватки воздуха), которая может появляться при умеренной или небольшой физической нагрузке, или в покое вследствие несоответствия объема, транспортируемого кровью кислорода к тканям, потребностям в нем организма, при чрезмерной работе дыхательных мышц;

2)изменение частоты дыхания (в норме около 40 в мин у новорожденного и 12 у взрослого), глубины (в норме около 7 мл/кг массы тела) и ритма дыхания; дыхание может

Глава 3. ОСТРЫЕ НАРУШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА И РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА 25

быть редким - брадипное (например, при ЧМТ, коме, отравлении и пр.), частым (тахипное) и поверхностным (например, после травмы, при боли и пр.) или патологическим (типа Чейна-Стокса, Биота, Куссмауля);

3)участие в дыхание вспомогательных мышц (втягивание межреберных промежутков,

раздувание крыльев носа);

4)цианоз кожных покровов и видимых слизистых оболочек, который свидетельствует о выраженной гипоксемии и появляется лишь при наличии 5 г % и более восстановленного гемоглобина (т.е. в норме это составит 1/3 всего гемоглобина!), при выраженной анемии, а также при отравлении СО цианоз может отсутствовать;

5)потливость, особенно при гиперкапнии;

6)изменение пульса: тахикардия, брадикардия и при более выраженных нарушениях - аритмия;

7)изменение АД: гипертензия, а при тяжелой ОДН - гипотензия;

8)симптомы нарушения кровообращения и микроциркуляции (т.е. косвенные признаки нарушения транспорта газов кровью): симптом “белого пятна”, снижение диуреза, понижение температуры кистей и стоп, набухание или спадение периферических вен;

9)изменение сознания от эйфории до комы в зависимости от степени выраженности гипоксии.

Следует иметь в виду, что некоторые клинические симптомы могут быть у больных без нарушения дыхания (тахипное при истерии, лихорадке, боли и пр.) и, напротив, отсутствовать при наличии ОДН (отсутствие цианоза при отравлении СО и цианидами).

Характер и степень нарушения газообмена можно более точно определить на основании наиболее информативных показателей лабораторно-функционального обследования и мониторинга (табл. 3.1).

Таблица 3.1

Наиболее информативные показатели и методы для установления этапа нарушенного газообмена.

* - методы исследования: 1 - капнография, 2 - пульсоксиметрия, 3 - полярография крови (прибор типа микро-Аструпа), 4 - гемоглобинометрия, 5 - интегральная реография сердца, 6 - волюмоспирометрия, 7 – определение концентрации О2 в дыхательной смеси

Система экспресс-диагностики нарушений газообмена должна предусматривать:

1)ориентировочную оценку нарушений на основании анамнеза заболевания и клинических признаков (такая оценка должна быть лишь в первые минуты поступления больного в ОАРИТ, чтобы срочно предпринять соответствующие лечебные меры);

2)дифференцированную диагностику с использованием возможностей отделения лабораторной и функциональной диагностики с целью окончательного определения этапа, степени и патогенеза нарушений на основе наиболее информативных показателей;

3)инженерно-техническое обеспечение технических средств, используемых при оказании анестезиологической и реаниматологической помощи, метрологическое обеспе-