Глава 10. РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА В СТАЦИОНАРЕ ОДНОГО ДНЯ И НА ДОМУ. РОЛЬ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ОАРИТ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ РЕСПИРАТОРНОЙ ПОДДЕРЖКИ

10.1. Респираторная поддержка в стационаре одного дня и на дому

Лечение пациентов, нуждающиеся в периодической респираторной поддержке (в частности, при обострении хронических обструктивных болезнях легких – ХОБЛ, некоторых неврологических заболеваниях, при онкозаболеваниях, осложненных ОДН), ограничивалось применением медикаментозных средств и низкопоточной кислородотерапии. Однако наличие интубационной трубки в трахеи при наличии сознания вызывает дискомфорт у пациентов и увеличивает риск ряда осложнений (пневмонии, синуситы и др.). Нередко требуется седация, которая может стать источником дополнительных нежелательных явлений. Длительное давление интубационной трубки или ее манжеты при избыточном раздувании на слизистые дыхательных путей, может привести к их повреждению (изъязвлению, воспалению, отеку, а в последующем – стенозу дыхательных путей или образованию трахеопищеводного свища.

Рассматриваемые пациенты могут лечиться в стационаре одного дня или на дому при наличии соответствующих условия и ухода медсестры. С целью устранения дыхательных расстройств у больных ХОЗЛ необходимо, прежде всего, устранить причины, вызвавшие декомпенсацию. Причины декомпенсации у больных с ХОЗЛ могут быть разные. Основными являются: 1) гнойная инфекция в дыхательных путях; 2) декомпенсация легочного сердца; 3) усталость дыхательной мускулатуры.

Задачами респираторной поддержки являются: временное (пока не будет устранена причина декомпенсации) поддержание функции внешнего дыхания; коррекция нарушенного газообмена и обеспечение отдыха дыхательной мускулатуре. Для этого с успехом могут быть использованы методы вспомогательной вентиляции легких, которые преодолевают повышенное сопротивление дыхательных путей и частично замещают работу дыхательных мышц.

Чаще всего используют неинвазивную вспомогательную вентиляцию легких через но-

совую или простую лицевую маску: Spont + BiСPAP, Spont + PS, Spont + ASB (By flow), PS + CPAP. При этих методах пациент способен самостоятельно управлять минутным объемом вентиляции и уровнем PaCO2. Повышенное давление в конце выдоха уменьшает явление экспираторного закрытия дыхательных путей, способствует более равномерному распределению дыхательной смеси в легких и устраняет гипоксемию. Такая респираторная поддержка может быть осуществлена в стационаре одного дня или на дому. При этом целесообразно это осуществлять как можно раньше, при появлении первых признаков дыхательного дискомфорта, когда еще отсутствует гипоксемия, т.е. проводить упредительную респираторную поддержку. Этим самым мы выигрываем время для устранения факторов, вызывающих развитие декомпенсированных дыхательных расстройств.

Носовая маска хорошо переносится больными, реже вызывает клаустрофобию и причиняет меньше неудобств. Она позволяет самостоятельно принимать пищу и жидкости, откашливаться пациенту. При неэффективности носовых масок, у пациентов с тяжелой острой дыхательной недостаточностью на фоне сохранения свободного дыхания через рот и снижении контакты с пациентом применяют лицевые маски.

Маски обычно крепят при помощи эластических ремешков-стяжек или клейких накладок.

Очень важно сестринское наблюдение за оптимальным прилежанием маски к лицу. Важно избежать утечек воздуха и соответственно, с одной стороны, проблем с триггерным режимом (откликанием), а с другой - предупредить некроз кожи лица. По данным Дж. Конти и соавт. (2002), на фоне неинвазивной вентиляции более 72 ч, некроз кожи вывявлен у 15% больных с ХОБЛ.

При использовании лицевой маски в случае превышения давления раскрытия верхнего пищеводного сфинктера (обычно не менее 25-30 см H2O), воздух может попасть в желудок и возникает раздутие желудка. Однако такое давление на вдохе редко возникает, особенно при проведении неинвазивной вспомогательной вентиляции с поддержкой давлением

(NIPSV).

В настоящее время все шире используют вентиляцию с поддержкой давлением, ее лучше переносят пациенты и меньше вызывает осложнений. ПДКВ обычно устанавливают около 3-5 см H2O (оно не должно превышать 10 см H2O) и начальный уровень поддержки – 10-12 см H2O, чувствительность триггера вдоха - -1 см H2O. После нескольких вдохов маску крепят так, чтобы избежать избыточного давления на кожу лица, и не было утечки дыхательной смеси. Далее давление поддержки повышают до устранения поверхностного тахипное (частота дыхания менее 30 мин –1 и дыхательный объем не менее 7 мл/кг). Если состояние больного и газообмена позволяет, делают периоды перевода пациента на спонтанное дыхание без респираторной поддержки.

Рекомендуют избегать неинвазивной вспомогательной вентиляции у пациентов с не-

стабильной гемодинамикой (гипотензия или угрожающие жизни аритмии), в случае тяжелых психических нарушений, при необходимости защиты дыхательных путей от аспирации (кома, отсутствие кашлевого и глотательного рефлексов, острое заболевание брюшной полости с вздутием живота), деформации лицевого скелета или после недавно выполненных операций в области головы и шеи.

Респираторную поддержку в стационаре одного дня проводят с целью отработки методики ее проведения и обучения пациента для самостоятельного проведения респираторной поддержки на дому.

Для проведения респираторной поддержки в стационаре одного дня необходимо оборудовать соответствующим образом рабочее место респираторной поддержки. Оно должно включать:

1)функциональную кровать для пациента с противопролежневым матрацем;

2)современный аппарат ИВЛ с функциональными возможностями проведения вышеизложенных методов ВВЛ (желательно такой, которым пациент будет пользоваться дома);

3)минимальный мониторинг для оценки адекватности респираторной поддержки (пульсоксиметрия и капнография);

4)шкаф (столик) неотложной помощи с соответствующим оснащением, в том числе и для проведения СЛМР;

5)предметы ухода за пациентом во время респираторной поддержки.

Кминимальному техническому оснащению для проведения респираторной поддержки на дому следует отнести современный портативный аппарат ВВЛ для неинвазивной вентиляции, отсос и монитор для оценки адекватности оксигенации, вентиляции и гемодинамики.

10.2. Роль медицинской сестры ОАРИТ при проведении респираторной поддержки

С больными, которым проводится респираторная поддержка в стационаре одного дня или на дому, необходимо провести соответствующий инструктаж. Медсестра, обслуживающая пациента, в план работы с ним обязательно должна включить следующие мероприятия:

1)разъяснение больному сущности респираторной поддержки и проводимых мероприятий по уходу за ним;

2)эмоциональная поддержка больного для уменьшения страха и беспокойства, чтобы он оставался спокойным и «релаксированным для поддержки дыхания»;

3)проведение при необходимости обезболивания и седации без выключения сознания и с минимальным угнетением дыхания;

4)использовать рациональные способы общения с больным во время респираторной поддержки; осуществления контроля медсестрой и пациентом за адекватностью респираторной поддержки, лучше не только по субъективным, но и объективным критериям (по данным пульсоксиметрии и капнографии).

Качество респираторной поддержки и возможные осложнения при ней во многом зависят от знаний и умений, качества ухода за пациентом медсестры ОАРИТ. Объем знаний и навыков медицинской сестры ОАРИТ относительно ИВЛ (ВВЛ) регламентируется ее функциональными обязанностями согласно нормативно-правовым документам (приказ МЗ РФ или методические указания “Организация анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах Российской Федерации”, М.: ВМедА, 2002).

Во время наблюдения за пациентом в стационаре одного дня или на дому медсестра должна осуществлять минимальный мониторинг вентиляции и оксигенации с использованием клинических признаков, данных пульсоксиметрии, капнографии, газоанализа дыхательной смеси. Это позволит своевременно выявлять нарушения газообмена и определять рациональные средства и методы интенсивной терапии больного.

Уход за больными, которым проводят ИВЛ. С целью предупреждения осложнений ИВЛ (ВВЛ) у больных, за ними необходим тщательный уход: создавать удобное и физиологичное положение в кровати, соблюдать личную гигиену, периодически (не реже чем через 2 часа) поворачивать больного, проводить массаж мышц, своевременно устранять дискомфорт пациента. Следует помнить, что у больных во время ИВЛ очень часто нарушаются функции других органов и развивается полиорганная недостаточность, которая может привести к летальному исходу.

С целью предупреждения развития или прогрессирования гнойно-септических осложнений, гнойного трахеобронхита и пневмонии необходим тщательный уход за интубационной трубкой, увлажнение и согревание дыхательной смеси, санация трахеи и бронхов по мере необходимости с тщательным соблюдением асептики и антисептики, регулярная обработка полости рта. Подаваемая газовая смесь должна согреваться и увлажняться.

Санацию трахеи необходимо осуществлять по мере необходимости в ней, не заводя катетер в легкое, чтобы не повреждать слизистую трахеи и бронхов. Катетер необходимо, как правило, заводить до конца интубационной (трахеостомической) трубки и лишь при тяжелых нарушениях функции мукоцилиарного аппарата – глубже. Перед санацией необходимо в течение 5 мин подавать больному 100% кислород. Санация не должна быть длительной, чтобы не вызвать гипоксемию. При наличии пульсоксиметра медсестра должна следить за SaO2 и при снижении его ниже 94% - прекращать санацию.

У пациентов, находящихся длительное время на респираторной поддержке на дому, очень важно своевременно проводить активную (при невозможности - пассивную) лечебную дыхательную гимнастику и движения в конечностях, массаж мышц тела, смену положения тела, уход за кожей и слизистыми оболочками, поддерживать адекватное питание и функцию желудочно-кишечного тракта. Пациента цедесообразно укладывать на противопролежневой матрац, а при наличии дегенаративно-дистрофических заболеваний позвоночника – проводить «Детензор»-терапию» с использованием специального матраца.

ВОПРОСЫ ДЛЯ КОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

Ст у д е н т ы д о л ж н ы з н а т ь: особенности респираторной поддержки в стационаре одного дня и на дому: показания, оборудование, обучение больного и родственников.

Ст у д е н т ы д о л ж н ы у м е т ь: выполнять сестринские обязанности во время респираторной поддержки в стационаре одного дня и на дому.

1. Респираторная поддержка в стационаре одного дня и на дому 2. Роль медицинской сестры ОАРИТ при проведении респираторной поддержки