5 курс / Психосоматика (доп.) / Психосоматика_и_телесная_психотерапия_М_Сандомирский
.pdfфаза конфликта, в которой на первый план выступают вызванные им соматические нарушения. При длительном существовании кон фликта описанные фазы могут повторно сменять друг друга, что, по мнению Б. Любан-Плюцца и др. (1984), объясняет часто наблю даемую в психосоматической клинике смену невротических симп томов и телесных расстройств: «Невротические симптомы отчетливо отступают при формировании телесной болезни и часто возвраща ются при выздоровлении от нее». На практике понимание этой за кономерности исключительно важно для обеспечения преемствен ности психологической (психокоррекционной) и медицинской по мощи лицам, страдающим психосоматическими заболеваниями. Чаще всего такие пациенты первоначально обращаются по поводу телесных проявлений своих душевных расстройств в общую лечеб ную сеть, где купирование или смягчение соматических жалоб рас сматривается как критерий «излечения». На самом же деле болезнь просто переходит из соматической в психоэмоциональную фазу, а лежащий в ее основе внутрипсихический конфликт остается нераз решенным.
9. Соматизация
Данным термином обозначается «отелеснивание» негативных эмоций, приводящее к возникновению дискомфортных телесных ощущений, а при их длительном существовании - к разнообразным нарушениям внутренних органов. С современных позиций, суще ствует две точки зрения на соматизацию:
а) |
соматизация может рассматриваться как слом механизмов пси |
|
хологической защиты (Бассин Ф.В., Прангишвили А.С., Ше- |
|
розия А.Е., 1978), «прорыв психологической обороны»; |
б) |
соматизация - это не «ошибка» психологической защиты, а ее |
|
собственный продукт. Это на самом деле результат действия |
|
именно механизмов защиты, но защиты несовершенной (то есть |
|
вытеснения, а не сублимации). Соматизация - аналог вытес |
|
нения, его проявление на телесном уровне. |
|
Принято считать, что среди лиц, обращающихся за медицинс |
кой помощью, значительная часть в действительности страдает не
82 Глава 3
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
теми заболеваниями, которые служат поводом для обращения, а различными формами соматизации (Kellner R., 1991). Среди посе тителей поликлиник трудоспособного возраста доля таких пациен тов может достигать 30%. Подобное положение закономерно, ведь соматизация - склонность к переживанию психологического стресса на физиологическом уровне, вследствие которой развиваются ре альные соматические (психосоматические) нарушения (Холмого рова А.Б., Гаранян Н.Г., 2000). Происходит же это в определенной последовательности: вначале человек не допускает естественного отреагирования своих эмоций, их внешнего выражения, стремится сохранять невозмутимость в глазах окружающих. В результате «за держанные» эмоции проявляются в виде телесных ощущений, на фоне ипохондрической настроенности воспринимаемых как прояв ления возможной болезни. И если подобный стереотип поведения становится привычным, то постепенно вследствие накопления вы званных эмоциями физиологических сдвигов формируется уже и реальная болезнь. По мнению В.Д. Тополянского и М.В. Струковской (1986), она становится «закономерным результатом последо вательного культивирования так называемых задержанных эмоций» и может тем самым рассматриваться как «плата современного ци вилизованного человека за умение властвовать собой». Как пишут А.Б. Холмогорова и Н.Г. Гаранян (1994), «ценность рационального мышления, характерная для западной культуры, приводит к недо оценке роли эмоций в жизни и здоровье человека и даже к рассмот рению этой роли как негативной - деструктивной и разрушитель ной». Нередко приходится читать в прессе и слышать фразы: «от бросим эмоции в сторону», «будем говорить без эмоций». Очевидно, что подобные социальные стереотипы игнорирования эмоциональ ной стороны жизни, сдерживания чувств (а точнее, попытки скрыть их от окружающих) приводят к соматизации.
Предрасполагают к развитию соматизации также инфантиль ные особенности личности - пассивность, сдерживаемая агрес сивность, завышенный уровень притязаний в сочетании с зависи мостью (Былкина Н.Д., 1997). В качестве возможного механизма соматизации описываются индивидуальные особенности соматосенсорного восприятия (как висцерорецепции, так и кинестетичес кой рецепции), связанные с ипохондрическим стилем реагирова ния - так называемое соматосенсорное усиление (Barsky А. е.а, 1992). При этом нормальные физиологические телесные ощуще-
ПсиходинамичеКнига в спиские-ориентироврекомендацийнны к покупкемодели и прочтениюпсихосоматическихсайта https://meduniverрасстройств 83.com/
ния, которые обычно не привлекают сознательного внимания, вос принимаются обостренно. Им придается непропорционально важ ное значение, особый смысл, что описано как «личностная перера ботка интероцептивных ощущений» (Банщиков В.М. и др., 1967). Нередко вследствие действия этих психологических механизмов естественные ощущения расцениваются как неприятные, тревож ные и потенциально опасные, а их субъективно переживаемая ин тенсивность усиливается.
Еще одной из личностных особенностей, являющихся «фун даментом» соматизации, является алекситимия, описанная выше. Можно сказать, что при наличии алекситимии соматизация стано вится ее обязательным следствием, неотъемлемой составной частью. В чистом же виде, сама по себе соматизация представляет собой нечто наподобие «добровольной», осознанной алекситимии - в смысле кажущейся безэмоциональности, сдерживания внешних проявлений эмоций. С психокоррекционной точки зрения наибо лее частыми вытесненными эмоциональными реакциями, проявля ющимися в форме соматизации, являются тревога и агрессия, реже - подавленное сексуальное влечение. Физиологически соматизация представляет собой отражение межполушарных механизмов внутрипсихического конфликта (в частности, соматосенсорное усиле ние - это проявление правополушарной активности). Тем самым проявления соматизации представляют собой не что иное, как сиг налы подсознания, его символические послания на «языке тела», отвергаемые механизмами сознательной цензуры на уровне «предвосприятия» (по К. Роджерсу). Здесь же заложен и механизм пси хокоррекции, а именно осуществление сознательно-подсознатель ной коммуникации с помощью психологической саморегуляции - произвольного создания измененных состояний сознания, позволя ющих добиться осознавания скрытого смысла этого послания (фо кусировка по Ю. Джендлину, методика «психологической обратной связи» И. Шалифа, метод Ретри).
10.«Неполноценность органа» и ее психическая компенсация (А. Адлер)
Свой вклад в решение проблемы психосоматической специфич ности внес также Альфред Адлер. Наиболее известным представле-
84 Глава 3
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
нием разработанной им индивидуальной психологии является понятие комплекса неполноценности, развивающегося у ребенка вследствие осознавания собственной беспомощности и незащищен ности и сохраняющейся в течение взрослой жизни (по Адлеру, для человека жить означает ощущать собственную неполноценность). Путь к избавлению от этого комплекса открывает заложенный в психике принцип компенсации, являющийся в современном пони мании основой для личностного роста. С его помощью человек мо жет не только преодолеть изначальную неполноценность, но и до биться большего (гиперкомпенсация), а порой даже «возвыситься» на окружающими (таким образом, комплекс неполноценности трансформируется в стремление к превосходству, особенно когда человек преследует не реальные жизненные цели, а иллюзорные, «фиктивные»).
В одной из своих работ - «Исследование неполноценности органа и ее психической компенсации» - Адлер описал примене ние данного подхода к проблеме психосоматической специфич ности, к объяснению того, каким образом невроз «выбирает» свои органы-мишени. При этом он расширил представление о субъек тивно переживаемой «неполноценности» как источнике разви тия неврозов и личностных расстройств, перенося его с душев ной жизни на телесные функции. Распространяя этот принцип «неполноценности» на состояние отдельных органов тела, Адлер говорил о том, что именно изначальная, возможно, врожденная «неполноценность» органа, тесно связанная на личностном уров не с «неполноценностью» психологической, делает его повышен но уязвимым для формирования психосоматических расстройств. Тем самым в формировании комплекса неполноценности уча ствуют три источника: неполноценность органа, а также отноше ние к ребенку со стороны родителей, которое может быть чрез мерно опекающим или, напротив, отвергающим. При этом орга ническая неполноценность может быть в значительной мере компенсирована, преодолена за счет резервов как психологичес ких, так и физиологических.
Впоследствии справедливость этих идей Адлера, как уже от мечалось, была убедительно показана с точки зрения нейропсихо логии выдающимся отечественным ученым Л.С. Выготским. Соглас но разработанной им теории высших психических функций, изна чальная неполноценность одной из них может компенсироваться за
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств 85
счет дополнительного развития других функций и, возможно, за счет усиления психического развития в целом.
К адлеровскому комплексу неполноценности примыкают модели, подчеркивающие роль неадекватной, заниженной само оценки или нарушения образа «Я» (К. Роджерс) в формирова нии психосоматических расстройств. Ю.С. Шевченко (2002) опи сывает их как самостоятельные нарушения, хотя, на наш взгляд, их можно объединить. Это нарушения физического образа «Я», лежащие в основе модели «борьбы за свое тело» по П. Куттеру, либо нарушения психологического образа «Я», создающие так называемое базисное нарушение по М. Балинту, или, наконец, нарушение (микро)социальной составляющей образа «Я» - мо дель «брошенности» (giving up - given up) или отказа от веры в будущее по Д. Энгелю и А. Шмале (см. Антропов Ю.Ф., Шевчен ко Ю.С, 2002).
Первая из этих моделей (П. Куттер) рассматривает психосо матическое расстройство как проявление «нелюбви к собственно му телу», которая нередко является следствием физической «недо любленности» в раннем детстве, недостатка материнского душев ного тепла. Отсюда возникает и связанный с ранним опытом стереотип «брошенности», острое переживание собственной ненуж ности и беспомощности. Именно они создают ту питательную сре ду, на которой происходит развитие депрессии и ее телесного выра жения - психосоматических расстройств.
Другими вариантами развития нарушений, описываемых как «борьба за свое тело», могут стать чрезмерная симбиотическая при вязанность матери и ребенка (создающая основу для невротичес кого «слияния» со стороны ребенка в более старшем возрасте), ги перопека со стороны матери либо повышенная критичность, чрез мерно строгое отношение к ребенку в период формирования Супер-Эго (в основном от года до трех лет).
Модель базисного нарушения по М. Балинту связана с не устойчивостью самооценки, «текучестью» образа «Я» и, по сути, представляет собой личностное расстройство по типу зависимо сти. В терминах психоанализа это недостаточная дифференцированность функции «Я», а на телесно-психологическом уровне - несформированность его телесных границ. Следствием подобно го расстройства является гипертрофированная потребность в защите и покровительстве, привычный перенос ответственности
86 |
Глава 3 |
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
психологическое «растворение» в другом человеке (слияние по Ф. Перлзу). Расплатой за подобный жизненный стиль становит ся пренебрежение собой - собственным телом, собственной эмо циональной жизнью. Следствием «размытости» границ «Я» и не уверенности человека в себе, точнее, неясности представления о собственных возможностях становится несформированность жизненных целей и уровня притязаний, а отсюда и недостаточ ное самоуважение. Возникающее при этом привычное подавле ние внешнего выражения негативных эмоций, и особенно агрес сии, которая тем самым обращается на самого себя (ретрофлек сия по Ф. Перлзу), в конечном счете приводят к формированию психосоматических расстройств.
11. Базовая тревожность (К. Хорни)
По сути, многие проявления психосоматических расстройств являются телесным отражением хронической тревоги. В этой свя зи необходимо в первую очередь упомянуть об описанном Карен Хорни (1997) базовом чувстве тревоги, по ее мнению, лежащем в основе всех неврозов, под которым подразумевается «чувство, которым обладает ребенок, будучи изолированным и беспомощ ным в потенциально враждебном мире». Близкими к описанному «психоаналитическому» взгляду являются представления других психокоррекционных направлений, в частности, экзистенциаль ной психотерапии о тревоге как неотъемлемой части человечес кого существования: «Быть человеком - значит быть тревожным» (Р. Нельсон-Джоунс, 2002).
Очевидно, что подобная тревожность у зрелого человека яв ляется перенесенным во взрослый возраст переживанием ребен ка и представляет собой еще одно проявление описанного ранее универсального регрессионного механизма формирования пси хосоматических расстройств. Ввиду исключительной важности данного механизма приведем весь перечень названных К. Хорни источников детских тревог, несмотря на его пространность: «Большое число враждебных внешних факторов могут вызвать у ребенка такое чувство опасности: прямое или косвенное подчи нение, безразличие, неустойчивое поведение, отсутствие внима-
Психодинамически-ориентированнырекомендаций модели психосоматических расстройств 87
Книга в списке к покупке прочтению сайта https://meduniver.com/
ния к индивидуальным потребностям ребенка, отсутствие руко водства, унижение, слишком большое восхищение или отсутствие его, недостаток подлинного тепла, необходимость занимать чьюлибо сторону в спорах родителей, слишком много или слишком мало ответственности, чрезмерное покровительство, дискрими нация, невыполненные обещания, враждебная атмосфера и так далее» (там же). В дальнейшем, когда уже человек взрослый по падает в ситуацию неопределенности, растерянности, в которой чувствует себя беспомощным, у него просыпается старая дет ская тревожность.
Отсюда мы еще раз приходим к пониманию важности исполь зования регрессионных механизмов в психокоррекции для исправ ления «детских проблем» взрослого человека, раз за разом погру жающегося в измененное состояние сознания и переписывающего набело «черные» страницы своих детских воспоминаний.
Следует также упомянуть, что происхождение базовой тре вожности по К. Хорни близко к механизмам формирования ком плекса неполноценности по А. Адлеру: это та же самая беспомощ ность ребенка, его зависимость от окружающих. Комплекс непол ноценности возникает, когда к этому добавляются механизмы социального подражания и ребенок, вынужденный смотреть на взрослых «снизу вверх», начинает сравнивать себя с ними, осоз навать свою несамостоятельность и «ущербность».
И здесь необходимо упомянуть о преемственности модели ба зовой тревоги по отношению к представлениям классического пси хоанализа. Вспомним, что еще 3. Фрейд говорил о двух механизмах психосоматических нарушений, а именно - тревоги и конверсии, введя специальное понятие неврозов тревоги (Angstneurosen). При этом тревогу Фрейд понимал расширительно, относя к ней как соб ственно тревожные расстройства («тревожное ожидание»), так и приступы страха, и фобии, и повышенную раздражительность, и нарушения сна (ночные кошмары), и ряд собственно психосомати ческих нарушений (головокружения, нарушения пищеварительно го тракта).
В описании же Карен Хорни именно механизм тревоги выхо дит на первый план, приобретая главенствующее и всеобъемлющее значение в происхождении телесно-психологических проблем. Пси хосоматические расстройства тем самым представляются как теле сные проявления тревоги.
88 Глава 3
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
12. Модель внутрипсихического конфликта
Концепция внутрипсихического конфликта вытекает из пси хоаналитических представлений о структуре личности. Изначаль но, согласно фрейдовской «вертикальной» модели психики, это конфликты Эго, сознательной части личности, с ее морально-кри тической и бессознательно-инстинктивной частями (соответ ственно, конфликты Эго и Супер-Эго, Эго и Ид). Эти представ ления были расширены в работах К. Хорни (1997), выделившей три вида базовых установок-аттитюдов (к людям, против людей и от них), о которых мы уже упоминали и к которым неоднократ но будем возвращаться при описании психосоматических рас стройств. В норме, у эмоционально устойчивой личности все три установки гармонично сочетаются друг с другом. У невротика же они несовместимы, что и служит источником внутреннего конф ликта.
Типология внутренних конфликтов в зависимости от вызыва ющих их обстоятельств была разработана одним из основополож ников гештальт-психологии К. Левиным. Согласно этой классифи кации, выделяются конфликты, связанные не только с уходом от негативных обстоятельств («избегание»), но и с психологическими издержками переживания событий позитивных и желаемых («при ближение»).
1)Конфликт вида «приближение - избегание». Это ситуация «пирровой победы» или расплаты за успех, которая наиболее часто встречается в повседневной жизни. А. Эллис (2002) опи сывает ее как противоречие между краткосрочным и долгосроч ным гедонизмом.
2)Конфликт «избегание - избегание» (ситуация «между Сциллой и Харибдой» или выбор меньшего из двух зол) - вариант, в наибольшей степени предрасполагающий к депрессии.
3)Конфликт «приближение - приближение»: ситуация «бури данова осла», когда выбор лучшего из двух позитивных вари антов затруднен из-за перфекционизма. Близкими состояния ми являются переживание «головокружения от успехов» (со провождаемого эйфорией, неадекватностью поведения и внутренней растерянностью) и «синдрома достижения» (де-
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/ |
|
Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств |
89 |
прессивная реакция, наступающая сразу же вслед за долгож данным жизненным успехом).
Согласно Ф. Перлзу, внутренние конфликты метафорически представляются в виде борьбы двух полярных частей личности: «со баки сверху» и «собаки снизу». При этом в конечном счете всегда побеждает «собака снизу», то есть «внутренний ребенок», подсоз нательная часть личности. В применении к внутрипсихическому конфликту можно утверждать, что подсознание всегда находит бре ши в психологической защите, в тех охранительных барьерах, кото рые выстраивает сознание, пытаясь таким образом заставить под сознание идти навстречу вытесненным желаниям. И если сознание упорно сопротивляется, возникают нервные срывы, депрессии, пси хосоматические расстройства.
Принцип полярности, физиологически основанный на поляр ном противопоставлении полушарий мозга, является универсаль ным принципом описания внутрипсихического конфликта. В то же время в ряде методов психокоррекции, использующих представле ния о внутренней неоднородности бессознательного, или «мозаичности» структуры личности на подсознательном уровне, это описа ние усложняется. При этом внутренний конфликт представляется как противоречия между многочисленными подсознательными «внутренними частями» личности (НЛП) или субличностями (пси хосинтез).
Представление о том, что именно внутрипсихический конф ликт лежит в основе психосоматических расстройств, было впер вые сформулировано А. Митшерлихом (в работе «Болезнь как кон фликт»). Каким же образом этот психологический конфликт про является на телесном уровне (соматизируется)? Н. Пезешкиан (1996) выделяет четыре сферы переработки психосоматического конфликта:
◊тело/ощущения;
◊профессиональная деятельность;
◊контакты;
◊фантазии/будущее.
При этом психокоррекционная проработка внутреннего кон фликта, лежащего в основе психосоматических расстройств (ана логично работе с конфликтами в межличностных отношениях), с
90 Глава 3
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/
точки зрения позитивной психотерапии Пезешкиана, складывает ся из следующих этапов.
1) Наблюдение
Иначе можно описать данный этап как дистанцирование - спо собность пациента (естественно, с помощью терапевта) отстранен без препятствующих логическому анализу бурных эмоций опи сать свою актуальную психологическую проблему, свой внутрен ний конфликт. При этом совместными усилиями вскрыть связь данного конфликта с беспокоящими пациента телесными расстрой ствами - связь, возможно, неожиданную для последнего (хотя и очевидную для терапевта).
2) Инвентаризация (анализ)
Это своего рода «углубление» понимания конфликта, его де тализация:
а) Во внешнем плане - описание истории развития конфлик та, всех «участвующих сторон», их «интересов» и взаимодействия на этой почве. Инвентаризация здесь проводится соответственно трем из четырех вышеописанных сфер переработки конфликта - как он влияет на социальную активность пациента (профессиональная деятельность, общение) и его ожидания.
б) Во внутреннем плане - соматическом, где тело становится сферой переработки конфликта. Это жалобы пациента, связанные с наличием психосоматических расстройств, особенно весь тот набор дискомфортных телесных ощущений, которые «оживают» при ин вентаризации конфликта.
3) Ситуационное одобрение
Так называемое мотивированное согласие или сознательное принятие внутреннего конфликта, со всеми его последствиями (включая телесные), как естественной, вынужденной формы реа гирования (но в то же время не единственно возможной). Пойти навстречу подсознанию - значит осознать вторичную выгоду пси хосоматической проблемы и принять ее.
4) Вербализация
Формулирование вторичной выгоды психосоматической про блемы. Следующие шаги - поиск возможностей достижения тех же
Книга в списке рекомендаций к покупке и прочтению сайта https://meduniver.com/ |
|
Психодинамически-ориентированные модели психосоматических расстройств |
91 |