1 курс / Психология / Онкопсихология_для_врачей_онкологов_и_медицинских_психологов_Руководство
.pdfвиде неконтролируемого поведения, неадекватного ситуации утрированного ужаса, отрицательно влияет на отношения с окружающими. В ситуации болезни могут наблюдаться ситуативные и личностные страхи, описываемые в литературе психиатрами и психологами.
Ситуативный страх возникает во время госпитализации (отрыв от домашней обстановки), при проведении болезненных диагностических и лечебных манипуляций и процедур. Дети в данных ситуациях могут чувствовать выраженный страх, вплоть до ужаса и паники.
Личностный страх представляет собой особенность характера. К таким страхам предрасположены дети с тревожно-мнительными чертами личности.
Прежде всего, страх проявляется в невербальном поведении: испуганное или растерянное выражение лица, блуждающий взгляд, дрожащий или плохо модулированный голос, плач, рыдания, суетливость, бегство. Страху присущи субъективные ощущения: «тяжелая» голова, «ватные» ноги», весь «мокрый», сердце бешено колотится. Эти описания чаще касаются острого ситуативного страха. Часто страх внешне не проявляется, о нем можно судить по косвенным проявлениям: уклонение от посещения процедурного кабинета, других кабинетов, ассоциирующихся с неприятными или болезненными ситуациями. Дети становятся подозрительными, прислушиваются или подслушивают разговоры взрослых, особенно врача и матери. Мимика у таких детей напряженная, озабоченная, они редко улыбаются, становятся осторожными, сварливыми. Проявлением страхов тоже могут быть кошмарные сновидения.
Факторы, влияющие на развитие страхов:
Детский возраст. Страхи естественны для детей и важны для развития и приобретения жизненного опыта. Проявление страха, его интенсивность зависят от индивидуальных особенностей и социальных условий, в которых происходит формирование личности ребенка. Установлено, что девочки испытывают больше страхов, чем мальчики [6].
301
Состав семьи. В неполных семьях дети уже, как правило, не уверены в себе, чувствуют себя беспомощными и незащищенными [6]. В ситуации болезни гиперопекающая мать многократно усугубляет в ребенке несамостоятельность и неуверенность, вследствие этого усиливаются уже имеющиеся страхи и стимулируется появление новых.
Возраст родителей. Тревожность матерей, поздно вышедших замуж и долго не имевших детей, отражается на их детях, что, впрочем, характерно и для молодых женщин, несвоевременно ставшими матерями
[6, 24].
Личностные особенности родителей. Страхи, прежде всего, связаны с тревожно-мнительными чертами личности родителей, которые часто не только подкрепляют, но и усиливают тревожность ребенка, формируя определенный тип реагирования на окружающий мир [6]. Большинство страхов передаются все-таки неосознанно.
Депрессивные синдромы
Удетей и подростков депрессия редко соответствует классической форме аффективной патологии, для которой характерны: тоскливое настроение, идеаторная (мыслительная) и моторная (двигательная) заторможенность, витальность аффекта (переживание глубокой, предсердной тоски – болезненной бесчувственности, которое локализируется «где-то в груди» и приносит больным «невыносимые» страдания), мысли о собственной малоценности, чувство вины, суицидные мысли, суточные колебания настроения (субъективное улучшение самочувствия во второй половине дня), инверсия сна (нарушение цикла сна-бодрствования) и отсутствие у больного осознания своей болезни. Кроме того, в структуру входят различные соматовегетативные симптомы: сухость кожных покровов, расширение зрачков (мидриаз), снижение аппетита, потеря веса тела, замедление перистальтики кишечника [3, 7, 23].
302
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
Варианты депрессий, наблюдаемые у детей в онкологическом отделении Института, – это депрессивно-дисфорический, тревожнодепрессивный, апато-адинамический, тоскливый.
Депрессивно-дисфорический вариант
Этот вариант депрессии проявляется мрачно-тоскливым, раздражительно-злобным настроением. Такие дети угрюмы, неразговорчивы, порой ворчливы, недовольны и собой и окружающим миром. Фон настроения под влиянием внешних раздражителей может колебаться. Часто в голове крутятся мысли о несправедливо нанесенной обиде (клиническое наблюдение №4).
Е., 16 лет.
Диагноз: Остеогенная саркома, IV стадия. Лечилась в течение года.
С раннего детства воспитывалась бабушкой. К матери переехала жить уже в подростковом возрасте. До госпитализации проживала с матерью, сводной сестрой 7 лет, отчимом. С отчимом отношения формальные. С матерью близких доверительных отношений нет. Также формально поддерживает отношения с родным отцом. По характеру скрытная, сдержанная в эмоциях, угрюмая. В процессе лечения увеличилась замкнутость, подавленность. Постоянно пребывала в мрачнораздражительном настроении. С матерью была груба, всем недовольна. С психотерапевтом, детским психологом на контакт идти отказывалась. Ситуацию периодически усугубляло ухудшение соматического состояния на фоне полихимиотерапии. Эмоциональное состояние улучшилось после приезда бабушки, которая заменила мать, и курсового приема противотревожных средств.
Тревожно-депрессивный вариант
Этот вариант проявляется ощущением внутреннего и внешнего (двигательного) беспокойства, напряженности и тревоги. Дети неусидчивы, стремятся к постоянной перемене места. У части детей, наоборот, отмечается невыраженная моторная заторможенность. Дети тревожны, боязливы, настороженны. Могут беспокоить навязчивые страхи за свое здоровье, чувство вины без конкретного содержания. В возникновении болезни часто винят себя. Возможен панический страх перед болезнью. У большинства детей отмечается нарушением сна.
303
Апато-адинамический вариант депрессии
Апато-адинамическая депрессия характеризуется снижением у больного побуждений, и в психомоторной сфере проявляется заторможенностью (адинамией), а в аффективной – апатией. Апатия как радикал депрессивного настроения характеризуется чувством безразличия и равнодушия. Больные с апатической депрессией отличаются недостаточностью волевых побуждений. Отмечается сглаженность суточных колебаний самочувствия. Помимо этого, в структуре депрессивного синдрома присутствует симптом витальной астении – «энергетическое истощение» – ощущение общей слабости, достигающей степени бессилия, имеет место резкая истощаемость основных психических и физиологических процессов.
Такие дети все время проводят в постели, их трудно заставить встать, выйти из палаты. Им ничего не интересно, ничем не хочется заниматься. В течение дня бездеятельны. Мимика бедна, невыразительна. Аффект монотонный. В контакт вступают формально, говорят тихо, голос мало модулирован. Отмечается вялость, отсутствие присущей детям живости и любознательности. Они жалуются на рассеянность, постоянное чувство усталости и утомления. Движения замедленны. Такие дети кажутся пассивно
смирившимися перед сложившимися |
жизненными обстоятельствами |
(клиническое наблюдение №5). |
|
Д., 7 лет.
Диагноз: Лимфома Беркитта, III стадия.
Болен около 5 месяцев. Из полной семьи. В отделении находится в сопровождении матери. При поступлении и в течение первого месяца лечения выглядел апатичным, ко всему равнодушным. Все время проводил в постели. Мимика невыразительная. Речь тихая, монотонная. На вопросы отвечал односложно. Интерес к своему состоянию (болезни) не проявлял. В разговоре сообщал, что ничего не хочет, ничего не интересно, что постоянно чувствует слабость, усталость. Быстро уставал. Двигательно казался скованным, замедленным. Аппетит снижен. Душевное состояние усугублялось тяжестью соматического состояния, вследствие течения основного заболевания и лечения.
304
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
Вариант тоскливой депрессии
Характеризуется сочетанием меланхолического (тоскливого) аффекта с идеаторной и моторной заторможенностью. Все стороны жизни воспринимаются в тоскливых мрачных тонах. У этих больных ничего не вызывает радости и удовольствия. Дети выглядят печальными, часто плачут, молчаливы, замкнуты. Сами в контакт не вступают, голова опущена вниз. Отмечается психическая заторможенность, все время проводят в постели, ничем не интересуются. Свое горе, страдания связывают с болезнью (клиническое наблюдение №6).
М., 12 лет.
Диагноз: Диффузная В-крупноклеточная лимфома III А ст.
Получала лечение около 2,5 месяцев. В отделении находится в сопровождении матери, с которой сложились теплые отношения. Из полной семьи. По характеру впечатлительная, сенситивная. Тяжело переносит разлуку с родной старшей сестрой, с которой имеет очень близкие доверительные отношения и которая является для пациентки опорой и примером. После того, как узнала о заболевании, обращала на себя внимание тем, что держалась отчужденно, к общению с другими детьми не стремилась, часто в одиночестве плакала. Выглядела подавленной, выражение лица несчастное. Молчаливая, замкнутая. Рассказывала, что обеспокоена тем, как будет переносить основное программное лечение. Испытывала фрустрационные переживания ( обескуражена фактом обнаружения данного заболевания, длительностью предстоящего лечения, возможными осложнениями, вызванными лечением, вынужденной изоляцией, резким изменением образа жизни). Двигательно заторможена. В целом, в силу особенностей личности, сильно подвержена влиянию внешних текущих (отрицательных) обстоятельств, связанных с болезнью.
Психоорганический синдром
Этот синдром характеризуется расстройством интеллектуальномнестической сферы (снижение памяти, нарушение концентрации внимания, затруднение интеллектуальной переработки информации, низкий уровень выполнения заданий), эмоциональными нарушениями (лабильность, огрубление эмоций, эйфория, апатия), нарушениями активности (гиперили гипоактивность) [23] (клиническое наблюдение №7).
305
И., 4 года.
Диагноз: Атипичная тератоидо-рабдоидная опухоль головного мозга. Осложнения заболевания: симптоматическая эпилепсия.
Болен около 2-х лет. Постоянно принимает противосудоружную (депакин хроно)терапию. Периодически нарастает расторможенность, общее беспокойство. Отмечается постоянная выраженная эмоциональная лабильность: перепады настроения от плача навзрыд до смеха; от подавленности, угрюмости до гневливости. Объем внимания снижен. Рассеянный. При осмотре взгляд исподлобья, недоверчивый, подозрительный. На вопросы или не отвечает, или отвечает односложно, тут же замыкается. С детьми ведет себя более дружелюбно (периодически).
В литературе у тяжелобольных детей описываются психические расстройства с нарушением сознания: галлюцинаторно-бредовые синдромы, делириозный синдром, онейроидный синдром, синдром астенической спутанности, аментивный синдром [24]. В отделении химиотерапии и комбинированного лечения злокачественных опухолей у детей НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова подобных состояний мы не наблюдали.
14.3. Психологическая и психофармакологическая помощь тяжелобольным детям и их семьям
Для профилактики и помощи ребенку и семье при характерологических и патохарактерологических реакциях необходимо проводить психологическую (психотерапевтическую) работу с родителями (коррекция стиля воспитания); работу с самим ребенком, подростком (осознание неприемлемости определенных стереотипов поведения), помочь проработать негативные переживания, связанные с болезнью и пребыванием в стационаре.
Лечение психических расстройств у детей с онкологическим заболеванием складывается из психотерапевтического воздействия на больного и его окружение, а также при необходимости применения психотропных препаратов. Психотерапия детей, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, определяется возрастными особенностями. С
306
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
увеличением возраста детей и времени болезни происходит осознание ими связи своего заболевания с проблемами жизни, смерти, будущего. С осознанием этой связи и с увеличением опыта депривации (сокращение либо полное лишение возможности удовлетворять основные потребности – психофизиологические либо социальные) возрастает вероятность кризисных
ипсихопатологических реакций [24]. Целью психотерапевтической помощи тяжелобольным детям является профилактика и коррекция кризисных и психопатологических реакций.
Задача психотерапии – адаптация к актуальной ситуации болезни и условиям стационара, улучшение детско-родительских отношений, профилактика социальной изоляции, формирование конструктивных стратегий совладания с ситуацией кризиса, усиление внутренних ресурсов пациентов, укрепление психологической защиты для стабилизации эмоционального состояния, психологическая коррекция переживаний, связанных с представлениями о болезни, смысле жизни, смерти, будущем у больных детей.
Вконкретные задачи психотерапии входит снижение эмоционального напряжения, тревоги, растерянности, уменьшение чувства вины, оптимизация установок семьи на будущее, косвенное воздействие на больного ребенка через родителей.
Взависимости от психологического и психического состояния ребенка
иродителей, в большей степени мы используем следующие виды и методы
психотерапии:
Рациональная, разъяснительная психотерапия (проводится у детей с 7
лет) [18].
Логотерапия (эффективна в работе с подростками) [22].
Когнитивно-поведенческая психотерапия в работе с родителями и подростками [20, 21].
Позитивная психотерапия [13].
Экзистенциальная психотерапия (с родителями, подростками) [26].
307
Игровая терапия (особенно эффективна у детей дошкольного и младшего школьного возраста) [15].
Арт-терапия [16].
Гештальт-подход в работе с семьей с соматически больным ребенком [5, 8].
Психологическое консультирование родителей как самостоятельный вид психологической помощи [17].
Семейная психотерапия, в том числе аналитико-семейная психотерапия Н.В. Александровой и Э.Г. Эйдемиллера [15].
Целенаправленная визуализация в работе с подростками [4, 14].
Консультирование детей и родителей с помощью серийных рисунков и рассказов И.М. Никольской [11].
Ресурсные трансы [2, 25].
Сказкотерапия [19].
Косвенные гипнотические воздействия (Эриксоновский подход) [2, 25]. Отсутствие у части больных эффекта психотерапии, повторные
декомпенсации, наличие стойкой четкой психопатологической симптоматики указывают на необходимость применения психотропных препаратов у детей.
В нашей практике мы используем как у детей, так и у взрослых препараты с выраженным противотревожным действием – гидроксизин, адаптол. Препараты с ноотропной и противотревожной активностью – фенибут, тенотен (детский и взрослый), мексидол. Антидепрессанты с анксиолитическим (противотревожным) и снотворным эффектом – тразодон; с анксиолитическим и стимулирующим эффектом – флуоксетин.
Литература:
1.Александрова О.В. Болезнь и смерть. Беседы с психологом о стрессе. – СПб.: Типография Михаила Фурсова, 2015. – 152 с.
2.Беккио Ж., Росси Э. Гипноз XXI века – М.: Независимая фирма «Класс», 2007. – 264 с. – (Библиотека психологии и психотерапии,
вып.106).
308
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
3.Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Ю. Общая психопатология: Пособие для врачей. – 3-е изд., перераб. и доп. – Ростов н/Д: ЛРНЦ
«Феникс», 2003. – 416 с.: ил.
4.Данилин А. Г. Таблетка от смерти. – М.: Исолог, 2014. – 320 с.
5.Джойс Ф., Силлс Ш. Гештальт-терапия шаг за шагом: Навыки в гештальт-терапии. – М.: Институт общегуманитарных исследований, 2010. – 352 с.
6.Захаров А.И. Неврозы у детей. – СПб.: Дельта, 1996. – 480 с.
7.Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1995. – 560 с.
8.Коломиец И.Л. Модели психологической помощи семьям с соматически больным ребенком: учебное пособие. – СПб.: СЗГМУ им. И.И. Мечникова, 2015. – 40 с.
9.Личко А.Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков. – Л.: Медицина, 1983.
10.Личко А.Е. Подростковая психиатрия: Руководство для врачей. – 2-е изд., доп. и перераб. – Л.: Медицина, 1985. – 416 с.
11.Никольская И.М. Метод серийных рисунков и рассказов в психологической диагностике и консультировании детей и подростков: учебное пособие. – Изд. 2-е, испр. и доп. – СПБ.: Речь, 2014. – 56 с.
12.Никольская И.М. Кризисная психологическая помощь в совладании с переживанием утраты близкого: учебное пособие. – СПб.; М.: Речь, 2016. – 80 с.
13.Пезешкиан Н. Позитивная семейная психотерапия: семья как психотерапевт. – М.: Март, 1996. – 336 с.
14.Портер Гэррет, Норрис Патрисия. Я выбираю жизнь (Целительная сила человеческого духа). – СПб. : ООО «Страта», 2015. – 196 с.
15.Практикум по семейной психотерапии: современные модели и методы: учебное пособие для врачей и психологов / под редакцией Э.Г. Эйдемиллера. – СПб.: Речь, 2010. – 425 с.
16.Практикум по арттерапии / под редакцией А.И. Копытина. – СПб.:
Питер, 2000. – 448 с.
17.Психологический практикум: Мастерство психологического консультирования / под ред. А. А. Бадхена, А. М. Родиной. – СПб.:
Речь, 2014. – 240 с.
18.Психотерапия: учебное пособие / под редакцией В.К. Шамрая, В.И. Курпатова. – СПб.: СпецЛит, 2012. – 496 с.
19.Стишенок И.В. Из гусеница в бабочку: психологические сказки, притчи, метафоры в индивидуальной и групповой работе. – 2-е изд. – М.:
Генезис, 2013. – 368 с.
20.Федоров А.П. Базовые техники когнитивной психотерапии: учебное пособие. – СПб. : ГБОУ ВПО СЗГМУ им. Н.И. Мечникова, 2014. – 36 с.
21.Федоров А.П. Когнитивно-поведенческая психотерапия. – СПБ.: Питер, 2002. – 352 с.
309
22.Федоров А.П., Борисов И.В., Стебнев А.С. Краткосрочная логотерапия невротических депрессивных реакций и дистимий: учебное пособие. –
СПб.: СПбМАПО, 2005. – 36 с.
23.Фролов Б.С., Пашковский В.Э. Основные психопатологические синдромы: Руководство для врачей. – СПб. : СПбМАПО, 2004. – 240 с.
24.Шац И.К. Психологическое сопровождение тяжелобольного ребенка. Монография. – СПб.: Речь, 2010. – 192 с.
25.Эриксон М., Росси Э., Росси Ш. Гипнотические реальности: Наведение клинического гипноза и формы косвенного внушения / пер. с англ. М.А. Якушиной. – М.: Независимая фирма «Класс», 2012. – 352 с.
26.Ялом Ирвин Д. Экзистенциальная психотерапия / пер. с англ. Т.С. Драбкина. – М.: Римис, 2008. – 608 с.
310
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/