1 курс / Психология / Онкопсихология_для_врачей_онкологов_и_медицинских_психологов_Руководство
.pdfГЛАВА 13
ПРИНЦИПЫ И АЛГОРИТМ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ПАЦИЕНТОВ
С ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
Караваева Т.А.
В настоящее время пограничные психические расстройства у пациентов с онкологическими заболеваниями являются широко распространенными, утяжеляющими течение и прогноз основного заболевания, значительно ухудшающими качество жизни больного и членов его семьи. Своевременное и адекватное психологическое и врачебное вмешательство, назначение психотропных препаратов обеспечивает терапевтический эффект у пациентов с такими нарушениями, однако без лечения тревожные, фобические, панические, депрессивные, ипохондрические, астенические, инсомнические и другие проявления могут привести к неблагоприятным медицинским, психологическим и социальным последствиям [3, 9, 18].
Адекватное применение психотропных препаратов, обладающих антитревожной, анитипанической, антидепрессивной активностью в комплексной терапии, способствует значительному снижению уровня беспокойства, купированию панических состояний, созданию условий для преодоления фобий, нормализации фона настроения, восстановлению сна и повышению активности пациентов с онкологическими заболеваниями [2, 7, 17]. Выбор класса базисного препарата и комбинирование его с другими медикаментозными средствами определяются рядом факторов, в числе которых выраженность клинических проявлений, время наступления результата лечения, ожидаемые побочные эффекты, возможные осложнения от проводимой терапии, опасения развития синдромов отмены, условия оказания медицинской помощи, характеристики онкологического заболевания, взаимосвязь с основным противоопухолевым лечением, общее
271
соматическое состояние организма больного, наличие и выраженность болевого синдрома и другие [6, 23].
Важным аспектом организации медицинской помощи онкологическим больным с коморбидными психическими расстройствами является выделение и соблюдение ряда принципов, позволяющих учитывать как клинические, психологические, социальные характеристики заболеваний (онкологического и психического), так и организационные аспекты, условия проведения различных видов и этапов терапии [4, 8, 26].
Принцип этапности предусматривает преемственное ведение больных в соответствии с показаниями на амбулаторном и стационарном уровнях оказания онкологической помощи. Назначенная на одном из уровней психотропная терапия должна быть поддержана в дальнейшем и скорректирована в зависимости от состояния онкологического больного и конкретных задач противоопухолевого лечения. Противопоказана резкая отмена психотропных препаратов при госпитализации в стационар или обрыв терапии при нахождении пациента в домашних условиях. В ряде случаев пациенту может быть необходима госпитализация в психиатрический стационар. Определение показаний для госпитализации основывается на оценке тяжести клинических психопатологических проявлений, степени нарушения функционирования, возможности нахождения в профильном учреждении по общему состоянию, согласованности с основными курсами лечения онкологической патологии, а также необходимости изоляции пациента и подборе адекватной психотропной терапии.
Целесообразно ориентироваться на следующие показания для выбора организационных условий при подборе психотропной терапии онкологическим пациентам с пограничными психическими расстройствами
[22].
272
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
Показания для стационарного лечения:
Выраженная психопатологическая симптоматика – существенная астенизация, интенсивная тревога, глубокие депрессивные нарушения, суицидальный риск.
Невозможность подбора медикаментозной терапии амбулаторно за счет резистентности состояния, плохой переносимости терапии, тяжести онкологических проявлений.
Необходимость снизить риск кризисных ситуаций, возможных в ходе лечения.
Обусловленная симптомами невозможность амбулаторного лечения при фобии, ограничительном поведении, частых панических атак, витальной депрессии.
Необходимость изоляции из актуальных жизненных психотравмирующих обстоятельств.
Показания для амбулаторного лечения:
Отсутствие выраженной психопатологической симптоматики.
Способность находится в социуме и желание (мотивация) получить навыки совладания с психотравмирующей ситуацией, онкологическим заболеванием, необходимость сохранения имеющегося уровня адаптации и возможность использования психологической коррекции и психотерапевтических методов лечения.
Возможность подбора медикаментозной терапии в амбулаторных условиях.
Возможность преодоления ограничительного поведения.
Принцип комплексности при реализации психофармакологических,
психотерапевтических и реабилитационных стратегий у онкологических пациентов может рассматриваться в нескольких аспектах [1, 8].
Во-первых, организация комплексного обследования пациентов, сочетающего в себе общеклиническое и профильное онкологическое, психологическое и социальное направление. В общеклиническом
273
обследовании использование современных методов диагностики способствуют более тонкой дифференциальной диагностике, отграничению симптомов, вызванных новообразованиями от проявлений психического заболевания, определению роли каждого заболевания в течении и тяжести состоянии пациента.
Вплан психологических диагностических мероприятий включается определение особенностей личностного функционирования, наличия и степени выраженности акцентуаций характера и характерологических особенностей, типа внутренней картины болезни, специфики механизмов психологической адаптации, психологических механизмов возникновения и развития заболевания, симптомообразования, характера мотивации к участию в лечебно-реабилитационной работе.
Воценке состояния пациента и определении прогноза терапии имеют значение социальные, профессионально-трудовые (степень трудоспособности, трудовая занятость, уровень инвалидизации и др.) и социально-бытовые (степень адаптации и актуальная ситуация в семейной и внесемейных сферах общения) факторы.
Во-вторых, принцип комплексности реализуется с учетом биопсихосоциальной модели при лечении пограничных психических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями в условиях сочетанного взаимодействия различных специалистов (онкологов, психотерапевтов, психологов, социальных работников и других). При комплексной форме работы участники лечебного и реабилитационного процесса рассматривают клинико-терапевтические явления под разными углами зрения с позиции своих специальностей, сотрудничая, взаимно дополняя друг друга, при решении основных терапевтических задач.
Бригадный метод позволяет выработать конкретный для каждого больного индивидуальный план лечения, включая весь необходимый комплекс медико-, психолого- и социально-реабилитационных мероприятий
274
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
в конечном счете, имеющие своей целью максимальное восстановление уровня функционирования больного, улучшение качества его жизни.
Врач-онколог организует лечебный процесс и взаимодействие специалистов, участвующих в оказании специализированной медицинской помощи, определяет план обследования и ведения пациента, назначение терапии. Врач-психотерапевт назначает психофармакотерапию, координирует проведение психотерапии, внедряет в работу современные методы лечения, психопрофилактики и психогигиены.
Клинический (медицинский) психолог проводит психодиагностическое исследование, в том числе в динамике лечения, оценивая влияние опухолевого процесса на психику и адаптационные ресурсы пациента. Совместно с врачом-психотерапевтом разрабатывает терапевтические, реабилитационные и психокоррекционные программы с учетом индивидуально-психологических, половых и возрастных факторов, течением
ипрогнозом онкологического заболевания, отношения и переносимости лечения основной патологии. Осуществляет мероприятия по психопрофилактике, психокоррекции, психологическому консультированию, оказывая помощь пациентам, их родственникам в решении психологических
исоциальных проблем, вызванных онкологическим заболевание. Совместно с врачом-психотерапевтом оценивает эффективность проводимых психологических, лечебных и профилактических мероприятий с учетом общего состояния пациента.
Специалист по социальной работе по направлению врача организует индивидуальную, семейную и групповую работу с пациентами с целью улучшения их социальной адаптации, более полного восстановления, возможности реабилитации в профессиональной сфере в период ремиссии основного заболевания, обеспечивает проведение мероприятий по социально-правовой защите пациентов, организацию взаимодействия с учреждениями, оказывающими социальную помощь. Совместно с врачом разрабатывает индивидуальные планы социальной реабилитации пациентов с
275
онкологическими заболеваниями; организует в лечебно-профилактическом учреждении терапевтическую среду, создает терапевтическое сообщество пациентов.
В-третьих, принцип комплексности в психотерапевтических и реабилитационных стратегиях у онкологических пациентов с пограничными психическими расстройствами реализуется в сочетанном использовании медикаментозных (психофармакотерапия) и немедикаментозных (психотерапия, психологическая коррекция) методов терапии.
Принцип дифференцированности предполагает целевое применение терапевтических методов для конкретного пациента конгруэнтное основным клиническим проявлениям психопатологических нарушений с соответствием характеру, течению и лечебных стратегий опухолевого заболевания. В зависимости от клинических характеристик пограничной психической патологии у пациента с онкологическим заболеванием, личностных особенностей пациента, организационных условий, проявлений опухолевого процесса, его стадии и прогноза, общего соматического состояния, жизненной и социальной ситуации больного, наличия осложнений, особенностей профильной терапии индивидуально оцениваются мишени и цели проводимого лечения, осуществляется подбор комбинированной фармакотерапии, определяется содержание и характер психотерапии, объем, сроки, этапы, порядок оказания всего комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий.
Принцип интегративности представляет собой обоснованное взаимосвязанное использование онкологического лечения, психофармакотерапии и психотерапевтических методов и приемов, имеющих своей целью более интенсивное и эффективное воздействие для создания условий оптимальной реабилитации и восстановления или облегчения состояния пациента. Использование психофармакотерапии при пограничных психических расстройствах у онкологических пациентов определяет вектор биологического воздействия, тогда как психотерапия позволяет решать
276
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
психологические и социальные трудности, связанные с личностью пациента и его основным заболеванием. При формировании интегративной терапевтической стратегии имеются, определяющие направленность, эффективность, прогноз, методы, играющие стратегическую роль и другие методы, решающие частные тактические задачи, позволяющие повысить эффективность лечения и реабилитации в целом.
На протяжении последних десятилетий существенно изменились подходы к пониманию взаимоотношения биологических, психологических, социальных факторов в патогенезе пограничных психических расстройств и онкологических заболеваний как самостоятельных нозологий, так и их коморбидном сочетании. Как в мировой, так и в отечественной теории и практики здравоохранения сформировалась биопсихосоциальная парадигма понимания нарушений, основанная на целостном, системном и персонализированном подходе к оценки человека и его функционирования в целом, упрочились новые взгляды на соотношение и содержание различных видов лечения, организационных форм, медицинских направлений.
Развитие фармакоиндустрии, разработка новых препаратов и внедрение их в современные терапевтические стратегии лечения позволили не только добиваться более быстрого симптоматического улучшения, но и построения доверительных отношений с пациентом, усиления эффективности психотерапевтических вмешательств, сокращение сроков стационарного лечения, более широкого использования экономически предпочтительных амбулаторных методов терапии при пограничных психических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями.
Соотношение психо- и фармакотерапии в лечебном процессе гибко определяется в каждом конкретном случае. С одной стороны, оно зависит от индивидуальных параметров (личности пациента, его адаптационных ресурсов, характера социального взаимодействия, жизненных обстоятельств), с другой – от характеристик психических расстройств (патогенеза,
особенностей |
проявлений и выраженности психопатологической |
|
277 |
симптоматики, готовности к психотерапии, психофармакотерапии), с третьей – от локализации, объема, течения, прогноза опухолевого процесса, его осложнений и лечения (стадии заболевания, переносимости специализированной терапии, общего состояния пациента и пр).
Чем выраженнее в сложном патогенезе пограничных психических расстройств биологические механизмы, тем более положительный эффект дает применение лекарственной терапии. В то же время биологические виды лечения не всегда решают стратегические задачи достижения длительного и устойчивого результата, а лишь тактические, что определяется существенной ролью психогенных факторов в формировании психопатологических нарушений у больных онкологического профиля, экзистенциальными переживаниями, отношением к процессу болезни и выздоровлению. Однако при целенаправленном применении психотропных средств для воздействия на те или иные звенья патогенеза влияние фармакологических веществ на отдельные синдромы или симптомы может приближаться к патогенетическому [5, 11, 15].
Принципы фармакотерапии психических расстройств у онкологических больных
На достижении оптимального эффекта при проведении фармакотерапии у пациентов с онкологическим заболеванием влияют следующие факторы:
Точность диагностики психопатологических нарушений. Психофармакотерапия показана при тревожных, панических, фобических, депрессивных, ипохондрических, астенических, диссомнических расстройствах у пациентов с различными с онкологическими заболеваниями [7, 10, 19].
Выбор препарата, комбинированной схемы лечения. Подбор терапии определяется выраженностью психопатологической симптоматики, общим соматическим состоянием больного, переносимостью терапии,
278
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/
возможностями использования совместно с назначаемыми конкретному больному противоопухолевыми и другими препаратами, характеристиками новообразования. Используются анксиолитические препараты (бензодиазепиновые и небензодиазепиновые транквилизаторы), нормотимики и антидепрессанты (предпочтительнее группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина – СИОЗСН), нейролептики (чаще атипичные) [1, 16, 21].
Доза назначаемых препаратов. Субтерапевтические дозировки при выраженной истощенности и астенизации организма, нестойкости психопатологических проявлений или их эпизодической манифестации, терапевтические при неосложненных клинических психопатологических нарушениях, высоких терапевтических – при резистентных нарушениях, выраженных психопатологических проявлениях, фармакологической резистентности, интенсивном болевом синдроме. Малая потребность в средствах с мощным психотропным действием обеспечивает возможность широкого применения психотропных средств с минимальными побочными эффектами и низким потенциалом лекарственных взаимодействий [2, 20].
Продолжительность лечения. В большинстве случаев необходима длительная и непрерывная терапия с учетом наличия стрессовой ситуации, вызванной течением и лечением онкологического заболевания и их следствиями, полиморфизма триггерных факторов (нозогенных, соматогенных, ятрогенных). Для большинства психотропных препаратов минимальным сроком, необходимым для определения их эффективности, являются 2–3 недели [25].
Учет выраженности возможных побочных эффектов и их кумулятивности с основным заболеванием, его осложнениями, побочными эффектами противоопухолевой терапии.
Учет взаимодействия психофармакотерапии и основного лечения.
279
Выбор препарата осуществляется на основании баланса эффективности и переносимости /безопасности.
Учет возможной выраженности плацебо-эффекта проводимой психотропной терапии.
Алгоритм психофармакотерапии пограничных психических расстройств у пациентов с онкологическими заболеваниями (в тексте приведены международные непатентованные названия
препаратов)
В качестве препаратов для снятия эмоционального напряжения и снижения интенсивности тревожных, фобических нарушений применяются бензодиазепиновые транквилизаторы: клоназепам,
альпразолам, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, диазепам, лоразепам, диазепам [16, 17]. Они характеризуются низким уровнем неблагоприятного влияния на деятельность основных функциональных систем организма, а в некоторых случаях проявляют положительный соматотропный эффект. Важным их преимуществом является отсутствие интеракции с соматотропными препаратами, химиотерапией, лучевой терапией, разрывом между терапевтическими и летальными дозами. Кроме выраженного анксиолитического (антитревожного) обладают вегетотропным, релаксирующим и противосудорожным, снотворным действием [12]. В качестве их недостатков, которые важно учитывать при формировании стратегии психофармакотерапевтического лечения необходимо отметить риск привыкания и формирования лекарственной зависимости, возможную гиперседацию, сопровождающаяся дневной сонливостью, нарушением когнитивных функций, дизартрией, атаксией; иногда встречающиеся парадоксальные реакции (двигательное
возбуждение, раздражительность, агрессивность, усиление тревоги и нарушения восприятия, которые могут возникать при назначении транквилизаторов у пациентов, злоупотребляющих алкоголем,
280
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по онкологии сайта https://meduniver.com/