Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, шестое издание

7.5 Карты КК для процентных соотношений

В отличие от КК для непрерывных или числовых данных для расчета пределов допустимых значений результатов, касающихся категорий или классов, должны применяться другие методы. В случае, когда сперматозоиды делятся на два или более классов (например, нормальная или аномальная морфология, четыре класса подвижности, живые или мертвые), стандартная ошибка расчетной процентной доли в пределах класса зависит от истинной, но неизвестной процентной доли, а также от числа подсчитанных сперматозоидов (N). Целевая процентная доля (p) рассчитывается как среднее значение повторных оценок одного и того же контрольного образца. Стандартная ошибка (изменчивость) для процентной доли в пределах от 20% до 80% может приближаться к √(p(100- p)/N). Подробнее см. в документе Кустера и др. (417). Хотя СО отдельных показаний должно быть близко к этим значениям, среднее СО – Sbar – будет превышать 2,5% из-за дополнительных расхождений в результатах отдельных лаборантов. В этом случае целью будет снижение Sbar.

7.6 Оценка Xbar- и S-карт

Обеспечение надлежащего соответствия Xbar- и S-картам крайне важно, поскольку они могут дать важную информацию о качестве услуг, предоставляемых лабораторией. Кроме того, такие карты часто служат основой для сертификации лабораторий многими учреждениями.

Сотрудники лаборатории вместе с руководителем должны анализировать контрольные карты. Лучше всего это делать на регулярных совещаниях по вопросам обеспечения качества с участием персонала и руководителя, поскольку надлежащее качество достигается в результате коллективной работы на основе совместной оценки и обсуждения результатов деятельности лаборатории. Если пределы допустимых значений неприемлемы, следует провести систематическую оценку всей процедуры для определения возможных источников отклонений.

226

Глава 7. Обеспечение качества и контроль качества

7.6.1 Как распознать значения, выходящие за установленные пределы?

Существуют базовые руководства по мониторингу процедур КК (414). Карты КК следует рассматривать в свете этих руководств и при необходимости принимать соответствующие меры. Существуют разные правила для признания того или иного метода выходящим за установленные предельные значения, и наиболее важные из них приведены в таблице 7.5. На практике принято использовать первое и последнее из этих правил. Первое правило (один результат находится за пределами, при выходе за которые необходимо вмешательство) является самым простым. Оно может указывать на внезапный большой сдвиг в процессе. Последнее правило (восемь последовательных результатов находятся по одну сторону от среднего значения) привлекает тем, что оно просто в применении и чувствительно к постепенным сдвигам и тенденциям, которые могут быть упущены при применении первого правила.

Если образец для КК «забракован», то при расследовании возможных причин следует руководствоваться чувствительностью (способность сообщать истинные и правильные значения результатов исследования) сигнальной системы к различным типам ошибок (случайным или систематическим) (таблица 7.5). Руководитель лаборатории должен регулярно проверять результаты КК.

Таблица 7.5 Основные правила контроля для карт КК

7.6.2 Причины появления значений, выходящих за установленные пределы

Сигналы, полученные в результате процедуры КК, должны быть тщательно оценены всеми сотрудниками для выявления любых ошибок, которые могли привести к значениям, выходящим за установленные пределы. Возможные ошибки (с примерами) включают следующие:

•ненадлежащее перемешивание образца (характерно для вязких и агглютинированных образцов);

227

Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, шестое издание

•стресс лаборанта (например, неправильный отбор образцов или ошибки при записи);

•небрежное техническое выполнение (например, небрежное пипетирование или неаккуратные действия при подготовке предметного стекла или камеры) (раздел 7.10 на стр. 238);

•недостаточный уровень обучения (например, систематические различия в результатах при определении сперматозоидов для подсчета, при классификации сперматозоидов с нормальной морфологией, при оценке

розовых и белых головок или закрученных хвостов сперматозоидов для определения их жизнеспособности и при выявлении подвижных сперматозоидов или систематические отклонения в результате последовательных ошибок при расчетах) (раздел 7.10 на стр. 238);

•изменения в состоянии инструментария (например, изношенные или некалиброванные автоматические пипетки, которые могут снижать воспроизводимость при отборе и разведении образцов; разрегулированные микроскопы, что может приводить к снижению оптической прозрачности и препятствовать правильной оценке жизнеспособности или морфологии; неточные весы или измерительные цилиндры) (раздел 8.6.5 на стр. 283);

•ухудшение качества образцов для КК (на основе стандартизированных критериев);

•замена оборудования, в частности пипеток и счетных камер; и

•изменения процедур и окружающих условий.

7.6.3 Меры в связи с появлением значений, выходящих за установленные пределы

При выходе результатов за установленные пределы следует зафиксировать вероятные причины и предпринятые корректирующие действия. Если проблема не является очевидной, может потребоваться повторное исследование образцов для КК, с тем чтобы убедиться в том, что первый результат не был ошибочным. Если результат КК по-прежнему выходит за установленные пределы, то прежде, чем проводить дальнейшие исследования, необходимо найти и устранить причину или источник ошибки.

Для этого необходимо сделать следующее:

1.Создайте блок-схему всего процесса, шаг за шагом. В этом процессе могут помочь СОП и таблицы 7.14–7.17 на стр. 240.

2.На основе блок-схемы определите области потенциальных отклонений, установите возможные причины и разработайте план по уменьшению отклонений.

228

Глава 7. Обеспечение качества и контроль качества

3.Соберите дополнительные данные, составьте новые контрольные карты и проанализируйте их, с тем чтобы определить, является ли изменчивость приемлемой для данной процедуры. Эта последовательность выявления проблемы, разработки и проверки гипотезы, а также переоценки процесса известна как цикл планирования, осуществления, проверки и корректировки (plan, do, check, act) (PDCA).

7.7 Статистические процедуры для анализа и отчетности по изменчивости результатов, полученных разными лаборантами

Процедуры КК, основанные на оценке свежих образцов эякулята, аналогичны процедурам, применяющимся к хранящимся образцам, и позволяют оценивать изменчивость результатов, полученных разными лаборантами. Несмотря на имеющееся сходство, существуют и различия. При исследовании свежих образцов истинное значение неизвестно, поэтому Xbar-карта не может быть использована, а систематическая ошибка (систематическое отклонение, вносимое лаборантом) не может быть оценена. В этой ситуации основными процедурами КК являются использование S-карты для оценки изменчивости результатов, полученных разными лаборантами, и проведение двустороннего дисперсионного анализа (ANOVA) для оценки систематических различий между результатами, полученными разными лаборантами, после оценки каждых 5–10 образцов для КК.

7.7.1 Сравнение результатов, полученных двумя или более лаборантами

Результаты, полученные двумя или более лаборантами, можно сравнить несколькими способами.

• Нанесение на карту различий между двумя оценками по отношению к их среднему значению (418). При сравнении оценок концентрации сперматозоидов в одном и том же образце, выполненных двумя лаборантами, будет получена картина, подобная той, что показана на рис. 7.3. На графике Блэнда-Альтмана среднее значение двух оценок откладывается по оси x, а различия – по оси y. В идеале все оценки должны располагаться около 0 по оси y. Общие систематические ошибки проявляются в отклонении от уровня нулевой разницы и в различиях. На рис. 7.3 среднее различие в 0,6% указывает на то, что систематическое отклонение незначительно; при этом изменчивость (СО 7,6%) превышает теоретическую ошибку выборки (менее 5%). Имеются также данные о том, что метод CASA дал более высокие значения по сравнению с лаборантами, выше 60% (102).

229

Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, шестое издание

Рис. 7.3 График Блэнда-Альтмана для оценок процентной доли прогрессивно подвижных сперматозоидов, выполненных ручным методом и методом CASA

На графике показаны различия между результатами, полученными двумя методами (ручной и CASA) (ось y), по отношению к среднему значению ((ручной+CASA)/2) (ось x).

-20

-30

Среднее значение (в %)

•Расчет среднего значения и СО различий (парные сравнения). Поскольку оба сотрудника исследуют один и тот же образец, разность между средними значениями в идеале должна быть равна нулю. Любое значительное отличие от нуля, оцениваемое парным t-тестом, свидетельствует о систематическом отклонении (систематическом различии) между их оценками.

•Построение графиков результатов оценки двух образцов в сравнении друг с другом (графики Юдена). Сравнение оценок концентрации, выполненных несколькими сотрудниками, каждый из которых исследовал два отдельных образца, должно дать картину, подобную той, что показана на рис. 7.4. Для каждого сотрудника (в случае ВКК) или для каждого центра (в случае ВнКК) значения, полученные в результате исследования двух образцов, наносятся друг на друга. Пунктирные горизонтальные и вертикальные линии обозначают 95%-ные доверительные границы результатов, полученных опытными лаборантами (ВКК) или референс-лабораториями (ВнКК). Область, определяемая пересечением этих линий, является целевым окном, в которое должны попадать значения. Этот график отображает как случайные ошибки, когда значение для одного образца находится в правильном диапазоне, а значение для другого образца – за его пределами (область, обозначенная 1; одно значение правильное, а другое неправильное), так и систематические ошибки, когда оценки обоих образцов находятся слишком высоко (правый верхний квадрант, область, обозначенная 2; оба значения считаны как слишком высокие) или слишком низко (левый нижний квадрант, область, обозначенная 2; оба значения считаны как слишком низкие). Случайные ошибки, скорее всего, приводят к тому, что значение для одного образца находится слишком низко, а для другого – слишком высоко (область, обозначенная 3).

230

Глава 7. Обеспечение качества и контроль качества

Рис. 7.4 График Юдена для оценок концентрации сперматозоидов

Наложенные друг на друга результаты исследований двух образцов (А и В), выполненных несколькими лаборантами. Результаты, полученные разными лаборантами (или лабораториями в случае ВнКК), могут быть обозначены разными символами и цветами. Результаты в квадрантах, обозначенных , скорее всего, обусловлены систематическими ошибками, в то время как результаты в квадрантах, обозначенныхи, вероятно, связаны со случайными ошибками.

Целевой диапазон для образца A

•ДвустороннийдисперсионныйанализANOVA.Этаметодикаописанавомногих учебниках по статистике (например 419, 420) и доступна в пакетах программ обработки статистических данных, использующих статистические тесты на значимость различий результатов, полученных разными лаборантами. Как и в случае вышеописанного парного сравнения, различия между оценками всех лаборантов в идеале должны быть равны нулю. Таким образом, для каждого образца, оцениваемого каждым сотрудником, рассчитываются отличия от среднего значения, а для каждого сотрудника – среднее значение и СО этих отличий. Систематическое отклонение указывается для тех сотрудников, у которых абсолютное значение отличия составляет более трех стандартных ошибок среднего значения.

Формальный статистический тест на различия между результатами сотрудников основан на F-тесте из двусторонней таблицы ANOVA, который содержится в большинстве статистических программ. Средние отличия, превышающие примерно 2,5 стандартной ошибки, вряд ли являются результатом только случайного отклонения (менее 1,2%) и скорее всего реальны, или действительны. Независимо от того, являются ли различия между результатами сотрудников значительными или нет, необходимо проанализировать средние значения результатов или средние значения различий, с тем чтобы определить, какие из них являются более значительными, чем ожидалось. Не во всех компьютерных программах предусмотрено вычисление стандартной ошибки различий между результатами сотрудников, которую, возможно, потребуется рассчитывать отдельно. При наличии существенных различий между результатами необходимо проанализировать все процедуры для определения путей повышения согласованности.

231

Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, шестое издание

Приведенный в следующем разделе пример с решением иллюстрирует, как рассчитать стандартную ошибку различий между результатами оценки концентрации сперматозоидов, выполненной разными сотрудниками, и оценить, являются ли эти различия более значительными, чем можно было бы ожидать только в результате случайного отклонения. При выполнении расчетов непосредственно на основе наблюдений необходимо сохранять достаточное количество знаков после запятой, чтобы избежать ошибок округления.

7.7.1.1 Оценка систематических различий между результатами лаборантов: пример с решением

Таблица 7.6 Концентрация сперматозоидов (x106/мл) в пяти образцах для КК, оцененная тремя сотрудниками

Таблица 7.7 Отличия значений образцов от среднего значения, рассчитанные путем вычитания среднего значения из значений, полученных для каждого образца эякулята

Таблица 7.8 Среднее значение, СО и среднее значение/стандартная ошибка этих различий, рассчитанные для каждого сотрудника (n = число образцов)

232

Глава 7. Обеспечение качества и контроль качества

Для сотрудника С среднее отличие от среднего значения для образца составляет –3,8×106/мл. Чтобы оценить, совместима ли степень недооценки со случайным отклонением, необходимо провести ряд расчетов (Таблица 7.9).

Таблица 7.9 Пошаговая инструкция по расчету меры отклонения

Сводная информация о различных процедурах, применяемых в основном для оценок в рамках ВКК, приведена в таблице 7.11.

233

Лабораторное руководство ВОЗ по исследованию и обработке эякулята человека, шестое издание

Таблица 7.11 Основные особенности процедур ВКК

7.7.2 Мониторинг ежемесячных средних значений

Основные процедуры ВКК основаны на оценке различий между результатами, полученными одним или несколькими сотрудниками, а дополнительную информацию можно получить путем отслеживания тенденций в результатах исследования эякулята.

Средние значения каждой переменной для всех пациентов, обследованных за определенный период (например за месяц), могут быть нанесены на Xbar- карту с предупредительными границами и пределами для вмешательства, расположенными на 2 и 3 стандартные ошибки по обе стороны от среднего значения. Стандартная ошибка может быть оценена по СО исходных данных, разделенному на квадратный корень из числа исследований эякулята, проведенных за каждый период, или непосредственно на основе наблюдаемого распределения среднего значения. Пределы допустимых значений следует определять на основе результатов исследований, проведенных в течение не менее 6 месяцев, и регулярно пересматривать. Для получения каждого среднего значения необходимо иметь не менее 20 результатов; в небольшой лаборатории может потребоваться объединение результатов, полученных более чем за один месяц. Усовершенствование метода включает мониторинг ежемесячных средних значений результатов у пациентов с нормальными показателями и использование графиков кумулятивных сумм (CUSUM) для быстрого обнаружения любых систематических отклонений от среднего значения (421).

Отклонения от ожидаемых значений могут быть связаны с различными характеристиками пациентов (обусловленные временем изменения в состоянии обследуемых мужчин, изменение числа повторных тестов у одних и тех же мужчин, изменения в схеме направления мужчин с разными видами бесплодия) или техническими факторами (изменения в кадровом составе лаборатории, изменения в лабораторном материально-техническом обеспечении, сезонные колебания температуры, замена оборудования, различия между лаборантами).

234