позиции многие люди с обсессивно-компульсивным расстройством сейчас получают более эффективную помощь, чем та, которую мог­ ла предоставить одна лишь психоаналитическая терапия. У людей с обсессивно-компульсивной личностью с эго-синтонными руминациями и компульсиями эти подходы выглядят менее эффектив­ ными. Это наблюдение согласуется с тем, что говорилось в гла­ ве И о характерологически депрессивных пациентах, которые, по-видимому, менее восприимчивы к препаратам, облегчающим большую депрессию или дистимию, чем люди, страдающие от де­ прессии, но обладающие иной личностной структурой. Тем не ме­ нее многие аналитические терапевты (напр. Lieb, 2001), работаю­ щие с клиентами с обсессивным и компульсивным типом личности, сообщают о росте эффективности при совмещении динамической психотерапии с фармакологическими и когнитивно-поведенчески­ ми интервенциями.

Дифференциальная диагностика

Как правило, обсессивную и компульсивную динамику легко диф­ ференцировать от других типов психологии. Изоляция и анну­ лирование обычно весьма заметны; компульсивная организация особенно бросается в глаза, поскольку навязчивую потребность действовать нелегко скрыть. И всё же иногда возникает некото­ рая путаница. Обсессивную структуру иногда трудно отличить от шизоидной психологии, особенно на низкофункциональном краю континуума развития, а также от нарциссической личности с об­ сессивными защитами. Иногда бывает трудно дифференцировать обсессивную и компульсивную динамику от органических мозго­ вых синдромов.

Обсессивная и нарциссическая личность

В главе 8 я обсуждала различия между нарциссической и обсессив­ ной структурой характера, делая акцент на ущербе, который можно причинить, если расценить нарциссичного человека как обсессив­ ного или компульсивного, то есть если терапевт ищет соответствен­ но бессознательный гнев, всемогущие фантазии и вину, а не субъ­

ективную пустоту и хрупкую самооценку. Ущерб, вероятно, менее серьёзен, когда ошибка происходит в обратном направлении, по­ скольку любой из нас может выиграть от терапии, которая фокуси­ руется на проблемах Я независимо от характера. Тем не менее, если лечить традиционно моралистического обсессивного или компуль­ сивного человека как нарциссичного, он со временем почувству­ ет себя угнетённым, деморализованным и даже оскорблённым тем, что его воспринимают скорее как нуждающегося, а не как находя­ щегося в состоянии конфликта.

Обсессивные и компульсивные люди с интроективной дина­ микой психологически имеют мощный центр тяжести; они склон­ ны к осуждению и самокритике. Терапевт, выражающий эмпатичное принятие их субъективных переживаний, не пробуждая более глу­ боких аффектов и убеждений, которые формируют эти пережива­ ния, лишает таких пациентов какой бы то ни было эмпатии. Иногда интервенции, которые терапевт рассматривает как отзеркаливающие, воспринимаются обсессивными и компульсивными клиента­ ми как вредоносные, и в этом пациент видит терапевта как косвен­ но потворствующего аспектам Я, которые пациент рассматривает как непростительные. В этих обстоятельствах пациенты начинают сомневаться в моральных качествах терапевта. Анализ рационали­ стических и моралистических защит обсессивных и компульсивных клиентов должен предшествовать усилиям передать принятие вы­ зывающих затруднения чувств, ради сокрытия которых были воз­ ведены эти защиты.

Обсессивная и шизоидная личность

В симбиотическо-психотическом диапазоне некоторые люди, ко­ торые выглядят шизоидными, на самом деле могут быть регресси­ ровавшими обсессивными пациентами. Хотя шизоидный человек изолируется от внешнего мира, он обычно осознаёт интенсивные внутренние чувства и яркие фантазии. В противоположность этому изолировавшийся обсессивный человек использует изоляцию на­ столько полно, что может быть субъективно «пустым» или внешне «деревянным». Знание преморбидного функционирования человека, для которого применим этот дифференциальный диагноз, подска­ жет, следует ли человеку сообщать, что можно безопасно выражать

свои интенсивные внутренние переживания или что, должно быть, ужасно чувствовать себя внутри таким холодным и мёртвым.

Обсессивно-компульсивные и органические состояния

Эта книга не охватывает психопатологию органического происхожде­ ния, но стоит отметить, насколько часто молодые специалисты — вне зависимости от того, обладают ли они медицинской подготовкой, — ошибочно воспринимают поведение, связанное с повреждением моз­ га, как обсессивно-компульсивное. Пересеверации и повторяющиеся действия, типичные для органических мозговых синдромов (Gold­ stein, 1959), могут мимикрировать под «функциональную» обсессивность или компульсивность, но правильно построенный дина­ мически ориентированный опрос выявит, что изоляция аффекта

ианнулирование при этом не задействуются. Подробный анамнез, включая вопросы о возможном фетальном алкогольном синдроме или пристрастия матери к наркотикам во время беременности, об осложнениях родов, о болезнях с высокой температурой (менингит, энцефалит), о травмах головы и так далее, позволит предположить органический диагноз, который может быть подтверждён невроло­ гическим обследованием.

Не всякое повреждение мозга влечёт снижение интеллек­ та. Специалист не должен исходить из того, что если человек умён

икомпетентен, он не может страдать от трудностей органического происхождения. Это критически важный фактор, поскольку тера­ пия, направленная на раскрытие бессознательной динамики с це­ лью снизить обсессивно-компульсивную ригидность клиента, мо­ жет радикально отличаться от лечения, которое подчёркивает для органически больного человека и его семьи ценность поддержа­ ния порядка и предсказуемости ради эмоциональной безопасности

икомфорта пациента.

Заключение

В этой главе говорится о людях, которые предпочитают думать и/или действовать с целью достижения эмоциональной безопасности, сни­ жения тревоги, поддержания самооценки и разрешения внутренних

конфликтов. Я рассмотрела классические концепции обсессивнокомпульсивной структуры характера с акцентом на формулировках Фрейда (1908, 1909, 1913, 1931) о центральной роли проблем аналь­ ной фазы в её развитии, а также связанной с этим борьбой с бессоз­ нательным чувством вины и фантазиями всемогущества. Я провела различие между этим феноменом и более анаклитическим вариантом обсессивно-компульсивной психологии. Я отметила, что защитные процессы обсессивно-компульсивных людей (изоляция аффекта

и аннулирование соответственно, а также реактивное образование

улюдей обоих типов) подавляют или отвлекают от большинства эмоций, желаний и влечений, но легко сделать вывод о наличии бес­ сознательного чувства вины (из-за агрессивности) и подверженно­ сти бессознательному стыду (из-за несоответствия стандартам). Для семейного анамнеза людей в этой группе характерно наличие либо чрезмерного контроля, либо недостатка контроля; текущие отно­ шения обычно нормальные, морализированные и в некотором роде «обескровленные», несмотря на базовую способность к привязанно­ сти, которую демонстрируют обсессивно-компульсивные люди.

Кроме того, речь шла об обсессивно-компульсивном перфек­ ционизме, амбивалентности и избегании вины с помощью прокра­ стинации или импульсивности, а также я отметила, что проблемы переноса и контрпереноса фокусируются вокруг выявления и при­ нятия бессознательного негативизма пациента. Терапевтические со­ ображения включают отсутствие поспешности, избегание силового противодействия, препятствование интеллектуализации, поощре­ ние гнева и критики, а также моделирование удовольствия от обес­ цененных чувств и фантазий. Я дифференцировала обсессивные и компульсивные личности от шизоидных, нарциссических с пер­ фекционистскими и компульсивными защитами, а также от людей с органическими мозговыми синдромами.

Дополнительная литература

Пожалуй, самая читаемая книга по этой теме — работа Зальцмана (Salzman, 1980). Классикой остаётся натуралистичное исследование обсессивно-компульсивного стиля личности авторства Д. Шапиро (D. Shapiro, 1965); продолжением его стали книги 1984 и 1999 года с интересными главами об обсессивной и компульсивной ригидности.