
- •Предисловие научного редактора
- •Предисловие
- •Благодарности
- •Введение
- •Замечания по поводу терминологии
- •Замечания по поводу общего тона книги
- •Введение к первой части
- •Глава 1. Зачем нужна диагностика?
- •Психоаналитическая диагностика против описательной психиатрической диагностики
- •Планирование лечения
- •Соображения касательно прогноза
- •Защита потребителя
- •Передача эмпатии
- •Предупреждение отказов от лечения
- •Дополнительные преимущества
- •Ограничения полезности диагностики
- •Дополнительная литература
- •Глава 2. Психоаналитическая диагностика личности
- •Классическая фрейдистская теория влечений и её уклон в сторону раннего развития
- •Эго-психология
- •Традиция объектных отношений
- •Современная модель отношений
- •Другие важные для оценки личности психаналитические теории
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 3. Уровни развития личностной организации
- •Исторический контекст: диагностика уровня патологии личности
- •Обзор невротически-погранично-психотического спектра
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 4. Значение проблем развития и уровней организации
- •Терапия с пациентами невротического уровня
- •Терапия с пациентами психотического спектра
- •Терапия с пограничными пациентами
- •Взаимодействие параметров развития и типологии личности
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 5. Первичные защитные процессы
- •Примитивное отстранение
- •Отрицание
- •Всемогущий контроль
- •Примитивная идеализация и обесценивание
- •Проекция, интроекция и проективная идентификация
- •Расщепление Эго
- •Соматизация
- •Отыгрывание вовне (защитное отреагирование)
- •Сексуализация (инстинктуализация)
- •Примитивная диссоциация
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 6. Вторичные защитные процессы
- •Вытеснение
- •Регрессия
- •Изоляция аффекта
- •Интеллектуализация
- •Рационализация
- •Морализация
- •Компартментализация
- •Аннулирование
- •Поворот против себя
- •Смещение
- •Реактивное образование
- •Инверсия
- •Идентификация
- •Сублимация
- •Юмор
- •Заключительные комментарии
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Введение к части II
- •Глава 7. Психопатические (антисоциальные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при психопатии
- •Защитные и адаптационные процессы при психопатии
- •Паттерны отношений при психопатии
- •Психопатическое Я
- •Перенос и контрперенос с психопатичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза психопатии
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 8. Нарциссические личности
- •Влечение, аффект и темперамент при нарциссизме
- •Защитные и адаптационные процессы при нарциссизме
- •Паттерны отношений при нарциссизме
- •Нарциссическое Я
- •Терапевтические следствия диагноза нарциссизма
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 9. Шизоидные личности
- •Влечения, аффект и темперамент при шизоидной психологии
- •Защитные и адаптационные процессы при шизоидной психологии
- •Паттерны отношений при шизоидной психологии
- •Шизоидное Я
- •Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза шизоидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 10. Параноидные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при паранойе
- •Защитные и адаптационные процессы при паранойе
- •Паттерны отношений при параноидной психологии
- •Параноидное Я
- •Перенос и контрперенос с параноидными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза параноидной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 11. Депрессивные и маниакальные личности
- •Депрессивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при депрессии
- •Защитные и адаптационные процессы при депрессии
- •Паттерны отношений при депрессивной психологии
- •Депрессивное Я
- •Перенос и контрперенос с депрессивными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза депрессивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Гипоманиакальные (циклотимические) личности
- •Защитные и адаптационные процессы при мании
- •Паттерны отношений при маниакальной психологии
- •Маниакальное Я
- •Перенос и контрперенос с маниакальными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза гипоманиакальной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Влечения, аффект и темперамент при мазохизме
- •Защитные и адаптационные процессы при мазохизме
- •Паттерны отношений в мазохистической психологии
- •Мазохистическое Я
- •Перенос и контрперенос с мазохистичными пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза мазохистической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 13. Обсессивные и компульсивные личности
- •Влечение, аффект и темперамент при обсессии или компульсии
- •Защитные и адаптационные процессы при обсессии и компульсии
- •Паттерны отношений при обсессивной и компульсивной психологии
- •Обсессивно-компульсивное Я
- •Терапевтические следствия диагноза обсессивной или компульсивной личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 14. Истерические (гистрионные) личности
- •Влечение, аффект и темперамент при истерии
- •Защитные и адаптационные процессы при истерии
- •Паттерны отношений при истерической психологии
- •Истерическое Я
- •Перенос и контрперенос с истерическими пациентами
- •Терапевтические следствия диагноза истерической личности
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Глава 15. Диссоциативные состояния
- •Влечение, аффект и темперамент в диссоциативных состояниях
- •Защитные и адаптационные процессы в диссоциативных состояниях
- •Паттерны отношений в диссоциативных состояниях
- •Диссоциативное Я
- •Перенос и контрперенос с диссоциативными пациентами
- •Дифференциальная диагностика
- •Заключение
- •Дополнительная литература
- •Приложение
- •Предлагаемый формат диагностического интервью
- •Об авторе
- •Библиография
- •Книги на русском языке
- •Книги на других языках
- •Указатель имён
- •Содержание
доступный стиль родительского ухода неэмпатичен и интрузивен, очень вероятно возникновение конфликта между стремлением и из беганием, между близостью и дистанцией.
Элизабет Хоуэлл (Elizabeth Howell, 2005) отмечает, что опре деление шизоидного субъективного опыта, сформулированное Фэйрберном, может также служить основой для понимания дис социативных расстройств, пограничных феноменов и нарциссиз ма, которые имеют элементы неискренности, расщеплённых пере живаний, трудностей с переносимостью аффекта и интернализации токсических других. Шизоидная психология, вероятно, особым спо собом появляется из паттерна микродиссоциаций в ответ на травма тическую гиперстимуляцию со стороны родителей или других опе кунов, которые нечувствительны к конституциональной чуткости и интенсивности переживаний ребёнка. Масуд Хан (Masud Khan, 1974), исследуя шизоидные состояния, предполагал наличие «ку мулятивной травмы»81 из-за огрехов естественной материнской за щиты, свойственных интенсивной гиперидентификации матери с ребёнком. Некоторые современные исследователи травмы и дис социации (напр. R. Chefetz, частная беседа, 12 сентября 2010 г.) счи тают, что шизоидную психологию следует понимать через призму диссоциативных процессов (нарушение регуляции аффекта и сома тических переживаний, хроническая деперсонализация и/или дере ализация и т. д.) как результат повторяющихся травм в отношениях. В живом описании этого процесса талантливый музыкант однажды рассказал мне, с характерным шизоидным обращением к образам, что до смерти его отца (когда ему было девять) мир был цветным; после он стал чёрно-белым.
Шизоидное Я
Одним из наиболее заметных аспектов людей с шизоидной лич ностью является их пренебрежение общепринятыми социальны ми ожиданиями. Это составляет яркий контраст с нарциссическим стилем личности: шизоидный человек может быть нарочито безраз личен к эффекту, который он производит на других, и к оценива ющим реакциям, исходящим от людей. Конформизм и стремление
81 Англ, cumulative trauma.
286 |
Глава 9 |
соответствовать нормам не по душе шизоидным людям независимо от того, находятся ли они в контакте с болезненным субъективным одиночеством. Даже когда они видят некоторую целесообразность в том, чтобы соответствовать, они склонны чувствовать неловкость и даже фальшь, предаваясь светской болтовне или участвуя в об щественных начинаниях, воспринимая их как наигранные и искус ственные. Шизоидное Я старается находиться на безопасной дис танции от остального человечества.
Многие наблюдатели отмечали отстранённый, ироничный и едва заметно презрительный настрой многих шизоидных лю дей (Е. Bleuler, 1911; М. Bleuler, 1977; Sullivan, 1973). Эта тенден ция к изолированному превосходству, вероятно, берёт истоки в от ражении нападений гиперконтролирующего или гиперинтрузивного Другого, о которых я рассуждала выше. Даже у самых внешне дез организованных шизофреничных пациентов был замечен некий вид намеренной оппозиционности, будто бы единственный способ со хранить ощущение связности самости — превращать в фарс любое общепринятое ожидание. Рассуждая на тему «контрэтикета», Сасс (Sass, 1992) так комментирует этот феномен:
Кросскультурные исследования показали... что шизофре ники в общем, видимо, тяготеют к «пути максимального со противления», имея склонность преступать любые обычаи и правила, которые считаются наиболее нерушимыми в дан ном обществе. Таким образом, в глубоко религиозной Нигерии они с большей вероятностью будут нарушать религиозные за преты; в Японии — нападать на членов семьи82.
Один из способов понять эти явно намеренные склонности к эксцентричности и нарушению обычаев — предположить, что ши зоидный человек ревностно отвергает любые попытки определить его — то есть психологически захватить и уничтожить — другими людьми.
Таким образом, изоляция является для шизоидных людей меньшим злом по сравнению с поглощением. Предвосхищая все объемлющую работу Блатта (Blatt, 2008) о полярностях само определения и отношений, Микаэл Балинт (Michael Balint, 1945)
82 С. 110.
Шизоидные личности |
287 |
визвестном эссе с выразительным заглавием «Дружественное про странство — ужасный пустой мир» («Friendly Expanses — Horrid Empty Spaces») выделил два противоположных друг другу скла да характера: «филобат» (любитель дистанции), который в момен ты расстройства ищет успокоение в одиночестве, и «окнофил» (лю битель близости), который тяготеет к окружающим, ищет жилетку,
вкоторую можно поплакаться. Шизоидные люди — это абсолют ные филобаты. Вполне предсказуемо, поскольку людей часто вле чёт к обладателям противоположных сильных сторон, которым они завидуют, шизоидные люди имеют тенденцию привлекать (и чув ствовать влечение) добрых, экспрессивных, общительных людей, таких как обладатели истерического типа личности. Эти склонно сти подготавливают сцену для определённых известных и даже ко мичных проблем, в которых нешизоидный партнёр пытается раз решить межличностное напряжение, постоянно пытаясь подойти ближе, в то время как шизоидный человек, который боится погло щения, старается отойти подальше.
Яне хочу создать впечатление, будто шизоидные люди холод ны и безучастны. Они могут очень заботиться о людях и в то же время нуждаться в сохранении защищённого личного пространства. Некоторые тяготеют к занятию психотерапией, где они безопасным образом ставят свою исключительную чувствительность на службу другим. Аллен Уилис (Allen Wheelis, 1956), который, вероятно, ощу щал себя шизоидным, написал выразительное эссе о привлекатель ных сторонах и опасностях психоаналитической карьеры, выделив, как люди с внутренним конфликтом вокруг близости и дистанции могут тянуться к профессии психоанализа. Как аналитик, человек начинает узнавать других более близко, чем кто-либо другой когдалибо знал их, но собственное раскрытие остаётся в предсказуемых профессиональных рамках.
Самооценка человека с шизоидной динамикой часто поддер живается индивидуальной творческой активностью. Проблемы личной целостности и самовыражения, как правило, доминируют над заботами по оцениванию себя. В то время как психопат гонит ся за свидетельствами личной власти, а нарцисс ищет восхищения для подпитки собственного мнения о себе, шизоидный человек хо чет подтверждения собственной подлинной оригинальности, чут кости и уникальности. Это подтверждение должно быть внутрен не, а не внешне обусловленным, и из-за их высоких требований
288 |
Глава 9 |
к творческим начинаниям шизоидные люди часто бывают суровы ми самокритиками. В погоне за аутентичностью они могут пойти так далеко, что им практически гарантированы изоляция и демо рализация.
Сасс (Sass, 1992) убедительно описал, почему шизоидные состояния являются символом современности. Отчуждение со временных людей от общинной сенсибильности, отражённое в деконструктивистских взглядах изобразительного искусства, ли тературы, антропологии, философии и критики XX века, имеет зло вещие сходства с шизоидными и шизофреническими переживани ями. Сасс особо отметил установки отчуждения, гиперрефлексии (усовершенствованной насторожённости), отстранённости и ра циональности практически сумасшедшей степени, которые харак теризуют модернистские и постмодернистские стили мысли и ис кусства, противопоставляя их «миру естественных установок, миру практической активности, общих социальных значений, реального физического присутствия»83. Его описание фактически ставит под сомнение множество поверхностных и чрезмерно упрощённых идей о шизофрении и шизоидных переживаниях.
Перенос и контрперенос с шизоидными пациентами
Хотя можно интуитивно предположить, что шизоидные люди с их склонностью к изоляции сторонятся таких близких связей, как психотерапия и психоанализ, всё же, если их лечат вдумчиво и с уважением, они часто с благодарностью сотрудничают в терапев тическом процессе. Похоже, страхи шизоидного человека по по воду связывающих взаимодействий снижаются, если клиницист строго придерживается интересов клиента, безопасной дистанции, создаваемой принятыми границами лечения (ограничение време ни, договоренности по поводу гонорара, этические запреты против социальных и сексуальных отношений с клиентами).
Шизоидные клиенты подходят к терапии с той же комбина цией чуткости, честности и страха поглощения, которая характерна для остальных их отношений. Они могут искать помощи из-за того, что их изоляция от остального человеческого сообщества стала
83 С. 354.
Шизоидные личности |
289 |
слишком болезненной, или из-за того, что они потеряли одного из немногих людей, с которым чувствовали близость, или потому, что очертили цели, связанные с их изоляцией, такие как желание спра виться с затруднением завести отношения или реализация других конкретных видов социального поведения. Иногда психологиче ские недостатки их типа личности для них не очевидны; они могут захотеть освободиться от депрессивного или тревожного состояния или от какого-то другого симптома или синдрома. В иных случаях они могут приходить в терапию из страха (иногда обоснованного), что стоят на краю сумасшествия.
На начальных этапах терапии для шизоидного человека весьма характерно чувство, будто он лишился дара речи, чувство пустоты, потерянности и болезненности. Мучившаяся от страданий шизо идная женщина, которую я лечила (McWilliams, 2006а), на каждом сеансе на долгое время впадавшая в молчание, наконец позвонила мне и с мукой в голосе сказала: «Я хочу, чтобы вы знали, что я хочу говорить, но это слишком больно». Возможно, терапевту придётся выдерживать долгие периоды молчания, пока пациент не интерна лизирует безопасность обстановки. Со временем, однако, работать с большинством людей с шизоидной психологией одно удоволь ствие, если только клиент не оказывается мучительно невербаль ным или обманчиво психотичным. Как можно ожидать, они часто очень восприимчивы к своим внутренним реакциям и испытывают благодарность за то, что у них есть место, где честное самовыраже ние не вызывает тревогу, пренебрежение или насмешки. Меня мно го раз глубоко трогала благодарность шизоидных людей, когда они ощущали себя понятыми и чувствовали уважительное отношение; не только высказанная вслух благодарность пациентов, но и тёплые электронные письма от самостоятельно диагностировавших себя шизоидных читателей, которые спонтанно благодарили меня за на писание этой главы и ещё одной статьи (McWilliams, 2006b), кото рая, не патологизируя их, исследует их психологию.
Первоначальный вызов, который бросает терапевту перенос - контрперенос при работе с шизоидным пациентом, заключается в том, чтобы найти путь в субъективный мир человека, не возбуж дая в нём чрезмерной тревоги из-за вторжения. Поскольку шизо идные люди могут уходить в отстранённый или непонятный стиль коммуникации, легко впасть в «контротстранённость», в которой человек может рассматривать их как любопытные экземпляры, а не
290 |
Глава 9 |
как родственные создания. Их оригинальные «проверки» перено са, в терминах теории контроля-овладения, включают попытки рас познать, достаточно ли участия проявляет терапевт, чтобы выдер жать их запутывающие, сбивающие с толку послания и сохранить намерение понять и помочь. Естественно, они боятся, что терапевт, как другие люди в их жизни, эмоционально отдалится от них и от несёт их к категории безнадёжных затворников или забавных чу даков.
История попыток понять шизоидные состояния полна приме ров «экспертов», которые объективизируют одинокого пациента, очаровываются шизоидными феноменами, но сохраняют безопас ную дистанцию от эмоциональной боли, которую те представляют, и рассматривают вербализации шизоидного человека как бессмыс ленные, обыденные или слишком загадочные, чтобы пытаться их расшифровать. Современный психиатрический энтузиазм давать психологические объяснения шизоидных состояний является зна комым всем вариантом этой установки не воспринимать субъектив ные переживания шизоидного человека всерьёз. Как показывает Сасс (Sass, 1992), усилия по нахождению биохимических и невро логических факторов шизоидных и шизофренических состояний не избавляют нас от необходимости обращаться к значению шизо идных переживаний для пациента. В книге «Расколотое Я» Р. Лэнг (R. D. Laing, «The divided self», 1965) переосмысливает интервью шизофреничной женщины, проведённое Эмилем Крепелином. Сло ва пациента, которые для Крепелина были непостижимыми, с эмпатичной позиции Лэнга обретают смысл. Карон и Ванден-Бос (Karon & VandenBos, 1981) один за другим представляют случаи пациентов, которым можно помочь и которых клиницисты, не обу ченные или не желающие попытаться понять, легко могли проигно рировать и списать на «поддерживающие» проекты.
Характерологически шизоидные люди, не находящиеся в опас ности психотического срыва (а это большинство шизоидных людей), вызывают в своих терапевтах значительно меньше непонимания и защитной отстранённости, чем госпитализированные шизофре ники, которые являются темой большинства серьёзных аналитиче ских работ по патологической изоляции. Но к ним применимы те же терапевтические требования, хотя и в менее экстремальной сте пени. Пациент нуждается в таком обращении, будто его внутрен ние переживания, пусть даже диковинные для окружающих, имеют
Шизоидные личности |
291 |