щается для пациента как прежде известная, хорошо очерченная фигура из прошлого.

Факт использования в качестве функции для поддержания са­ мооценки вместо восприятия вас как отдельного человека огороши­ вает, даже обескураживает. Дегуманизирующий эффект установок нарциссичного пациента обусловливает некоторые негативные ре­ акции контрпереноса, описанные терапевтами в связи с лечением подобных клиентов. И всё же большинство терапевтов также сооб­ щают, что они могут выносить такие внутренние реакции, контро­ лировать их и извлекать из них эмпатию, как только они начина­ ют понимать их как объяснимые и ожидаемые особенности работы с нарциссичными пациентами. Предрасположенность к ощущению себя некомпетентным терапевтом является практически неизбеж­ ным отражением ключевых забот пациента по поводу собственной ценности; замещение навязчивых размышлений о неправильных действиях проверенными клиническими формулировками прино­ сит некоторое облегчение.

Хайнц Кохут и другие аналитики, испытавшие влияние селфпсихологического движения (напр. Bach, 1985; Buirski, Haglund, 2001; Rowe, Maclsaac, 1989; Stolorow, Brandchaft, Atwood, 1987; E. S. Wolf, 1988), описали несколько подтипов переносных реакций объектов самости, которые могут появляться у нарциссичных па­ циентов, включая паттерны отзеркаливания, «двойников» и альтерэго, и многие учёные обнаружили параллели между этими концеп­ циями и современными исследованиями детей (Basch, 1994). Хотя я не могу воздать должное сложности этих идей, если читатели обна­ ружат, что пациенту, которого они ранее воспринимали как-то ина­ че, подходит описание нарциссической личности, для осмысления переживаний клиентов им может оказаться полезным исследовать формулировки селф-психологов.

Терапевтические следствия диагноза нарциссизма

Терапевт, который сможет помочь нарциссичному человеку обрести самопринятие без обесценивания Я или принижения окружающих, сотворит поистине благое и непростое дело. Предметом первой не­ обходимости для лечения нарциссической патологии является тер­ пение: ни один человек, имеющий на своём счету успешные случаи

влияния на психологию нарциссических пациентов, не делал это­ го быстро. Хотя модификация любой структуры характера являет­ ся долгим делом, потребность в терпении в работе с нарциссичными клиентами, пожалуй, ощущается острее, нежели в работе с другими типами личности, из-за необходимости противостоять контрпере­ носным реакциям скуки и деморализации.

Поскольку существуют разные конкурирующие теории этио­ логии и терапии, трудно обобщить все психодинамические знания

вобласти лечения нарциссичных пациентов. Большинство споров

втом или ином виде представляют собой модификацию расхож­ дения между Кохутом и Кернбергом, которое возникло в 1970-х и 1980-х годах. Суть их позиций состояла в том, что Кохут (Kohut, 1971, 1977, 1984) рассматривал патологический нарциссизм с по­ зиции развития (взросление пациента происходило нормально и встретило некоторые сложности в разрешении нормальных по­ требностей в идеализации и деидеализации), в то время как Керн­ берг (Kernberg, 1975, 1976, 1984) рассматривал его с точки зрения структуры (что-то пошло не так очень рано, и это оставило челове­ ка с усиленными примитивными защитами, которые отличаются от нормальных скорее по качеству, чем по степени: «...Для большей ясности следовало бы определить нарциссизм как либидинальный катексис не к Эго, но к Я [ 1982]»)74. Концепцию нарциссичного че­ ловека Кохута можно представить как дерево, чей рост был замед­ лен недостатком воды и солнца в критические моменты; нарцис­ са по Кернбергу можно представить как растение, мутировавшее

вгибрид.

Следствие их теоретических расхождений состоит в том, что некоторые подходы к нарциссизму ставят на первое место потреб­ ность дать дереву достаточно воды и солнца, чтобы оно наконец мог­ ло пышно расти, а другие предлагают обрезать все искажённые ча­ сти, чтобы оно могло стать тем, чем должно было стать. Те, кому ближе формулировки Кохута (напр. Kohut, 1975, 1976), рекомен­ дуют великодушно принимать идеализацию или обесценивание и проявлять незыблемую эмпатию к сущности пациента. Кернберг (напр. Kernberg, 1975, 1976) выступает за тактичную, но настойчи­ вую конфронтацию грандиозности, признанной или проецируемой,

74 Кернберг О. Я, эго, аффекты и влечения // Кернберг О. Тяжёлые личностные рас­

стройства. — М.: Независимая фирма «Класс», 2000. — С. 287-300.

и за систематическую интерпретацию защит от зависти и жадности. Селф-психологически ориентированные терапевты стараются оста­ ваться внутри субъективного опыта пациента, в то время как анали­ тики, испытавшие влияние эго-психологии и теории объектных от­ ношений, колеблются между внутренней и внешней позицией (см. Gardner, 1991).

Пациентам большинства известных мне аналитиков, похоже, подходят формулировки Кохута, как этиологические, так и терапев­ тические, но я знаю и других пациентов, которым подходят форму­ лировки Кернберга. Кернберг предположил, что подход Кохута мо­ жет рассматриваться как подтип поддерживающей терапии и, таким образом, подходить для пациентов в погранично-психотическом диапазоне (хотя клиническая работа Кохута, в отличие от работы Кернберга, была связана в большей степени с высокофункциональ­ ными пациентами). Эту идею подтверждают многие мои коллеги, которые говорят, что находят рекомендации Кохута применимыми

кнаиболее болезненным и депрессивно-истощённым нарциссичным клиентам. Так что, поскольку присяжные пока не вернулись для вынесения вердикта и поскольку читатель может обратиться

коригинальным источникам за рекомендациями по поводу каждого подхода, я предлагаю некоторые общие положения по поводу лече­ ния нарциссизма, которые существуют вне данного противоречия.

Яуже упоминала терпение. Эта установка предполагает приня­ тие человеческих несовершенств, которые делают терапевтический прогресс трудоёмким и утомительным. Прозаичное допущение, что все мы несовершенны и сопротивляемся изменению, вступает в рез­ кий контраст с интернализациями нарциссичного человека. Такая установка скорее несёт черты гуманности и реалистичности, чем кри­ тичности и всемогущества. В этой позиции уже скрыт некоторый те­ рапевтический рубеж. Хотя скромность важна для любой клиниче­ ской работы, когда работа касается нарциссических пациентов, для терапевтов критически важно воплощать безоценочное, реалистич­ ное отношение к собственным слабым сторонам.

Один из важнейших вкладов Кохута в практику (Kohut, 1984) — его внимание к последствиям признания терапевтом ошибок, в осо­ бенности промахов терапии. В соответствии со взглядами эго-пси­ хологов, которые ему предшествовали (например, Greenson, 1967), ошибка терапевта не требует какой-либо активности помимо лич­ ного размышления; пациента, как всегда, побуждают высказывать

ассоциации к тому, что произошло, и сообщать обо всех реакциях. Даже Карл Роджерс (1951), который продвигал стиль, почти иден­ тичный более поздним рекомендациям Кохута (Stolorow, 1976), ка­ жется, не предполагал, в отличие от Кохута, что действующие из лучших побуждений терапевты неминуемо причинят клиентам нар­ циссические травмы. Таким образом, клиент-центрированная тера­ пия не обращалась к вопросу, следует ли терапевтам признавать по­ добные ошибки, — хотя для меня принцип аутентичности Роджерса предполагает, что им стоит это делать. Селф-психологи призывают обратить внимание на то, насколько нарциссичный человек может быть опустошён недостатком эмпатии со стороны профессионала, а также что единственным утешением для такой травмы может быть выражение сожаления. Извинение подтверждает восприятие непра­ вильного лечения клиентом (таким образом, ратифицируя его реаль­ ные чувства, а не способствуя неискренней комплаентности, с кото­ рой нарциссичные люди привыкли иметь дело) и подаёт пример того, как можно сохранять самооценку, в то же время допуская наличие не­ достатков.

В признании собственных неизбежных ошибок важно не впа­ дать в чрезмерную самокритику. Если пациент чувствует, что тера­ певт мучается от сожаления, послание, которое он может получить, будет в том, что ошибки должны быть редкими и требовать суро­ вой самоцензуры, а от этого заблуждения нарциссичные люди уже страдают. Лучше ориентироваться на известный ответ Винникотта по поводу правил интерпретирования: «Я провожу интерпрета­ ции с двумя целями. Во-первых, чтобы показать пациенту, что я не сплю. Во-вторых, чтобы показать пациенту, что я могу ошибаться». Подобным образом, Артур Роббинс (Arthur Robbins, частная беседа, апрель 1991), психоаналитик с опытом работы в арт-терапии и дру­ гих экспрессивных видах лечения, описывает свою теорию техни­ ки как «облом-терапия: я обламываюсь, а пациент меня поправля­ ет». Современные работы по теории отношений (напр. Kieffer, 2007) на основе исследований детей (Beebe, Lachmann, 1994) подчёркива­ ют важность для любой терапии того, что Кохут (Kohut, 1984) на­ звал неизбежным процессом «разрыва и восстановления»; думаю, этот процесс особенно важен в лечении людей с характерологиче­ ским нарциссизмом.

Попытки помочь нарциссичному пациенту также требуют по­ стоянного осознания латентного состояния Я человека, каким бы

переполняющим ни было его активное состояние. Поскольку даже самый надменный, высокомерный нарцисс подвержен мучительно­ му стыду перед лицом того, что ощущается как критика, терапевты должны прикладывать усилия, чтобы чутко оформлять интервен­ ции. Истинная взаимность с нарциссичными клиентами непрочна, поскольку они не могут выдерживать обстоятельства, в которых их хрупкая самооценка снижается. Своей репутацией неизлечимых па­ циентов они частично обязаны аналитикам, столкнувшимся с вне­ запным обрывом многолетних курсов терапии, если были задеты чувства нарциссов.

Я упомянула силу стыда в субъективном опыте нарциссичного человека и ценность разделения между стыдом и виной для терапев­ та. Люди с хрупкой самооценкой могут стараться изо всех сил, что­ бы избежать признания своей роли в чём-то негативном. В отличие от тех, кто легко чувствует вину и справляется со своими проступ­ ками, прикладывая усилия, чтобы её загладить, нарциссически мо­ тивированные люди бегут от своих ошибок и прячутся от тех, кто может узнать о них. Они могут вызывать в терапевте расположен­ ность к неэмпатичной конфронтации с их собственными действи­ ями, создавшими их сложности, либо тенденцию присоединиться к ним в ламентациях по поводу притеснений со стороны окружаю­ щих. Ни одна из этих позиций не является терапевтичной, хотя вто­ рая является временно паллиативной для того, кто в ином случае может страдать от разочарования, граничащего с горькой обидой.

Из-за опустошённости, которую нарциссичные люди испыты­ вают, когда их несовершенства выходят на поверхность, они склонны использовать умышленно запутывающий язык, который подразуме­ вает отказ от личной ответственности («Были совершены ошибки»). Терапевт сталкивается с обескураживающей задачей расширения осознания и честного признания пациентом природы собственно­ го поведения без стимулирования такого сильного стыда, который может вынудить его прекратить лечение или придержать какие-то секреты. Один из способов сделать это в контексте жалоб клиен­ та и критики в адрес окружающих — задать вопрос: «Вы достаточ­ но ясно выразили свои потребности?» Такой вопрос вызван тем, что нарциссичные люди глубоко стыдятся просить о чём-либо; они верят, что признание потребности раскрывает недостаток Я. Следователь­ но, они попадают в ситуации, в которых чувствуют себя несчастными из-за того, что другой человек не может предугадать их потребности