Глава 4

Значение проблем развития и уровней организации

Как и политика, психотерапия — это искусство возможного. Одно из преимуществ восприятия клиента с точки зрения развития со­ стоит в том, что можно предположить, каковы будут результаты лечения в случае его оптимального подбора. Точно так же, как врач ожидает, что здоровый человек выздоровеет быстрее и полнее, не­ жели болезненный, или как учитель предполагает, что умный уче­ ник освоит больше материала, чем посредственный, у терапевта должны быть различные ожидания от людей с разными уровнями развития личности. Реалистичные цели защищают пациентов от деморализации, а терапевтов — от выгорания.

Писать эту главу в первом издании было легче; в начале 1990-х психоаналитики были несколько ближе к согласию о том, какой подход уместен для каждого уровня личностной организации. С того времени изменилось несколько вещей. Аналитики движе­ ния «разворота к отношениям» бросили вызов многим аспектам традиционной техники — особенно в том, что касается способности терапевта к объективности и нейтральности. Они также постави­ ли под сомнение ценность любых обобщений по поводу структуры характера и пересмотрели наше понимание диады пациент - тера­ певт, делая акцент на совместной деятельности сторон, а не на том, что терапевт делает для или с пациентом. Двухличностная модель терапевтического процесса стала общепринятой и повлияла даже на тех, кто мыслил более традиционно. Наверное, даже в этой кни­ ге с её фокусом на индивидуальной психологии пациента будет за­ метно, что аналитики теории отношений значительно повлияли на моё мышление.

Параллельно развивалось несколько видов терапии для лю­ дей с пограничной организацией личности, и психоаналитические теоретики больше не обладают преимущественным правом голоса

в дискуссиях о том, как понимать пограничные феномены. Марша Линехан (Marsha Linehan), создатель диалектической поведенче­ ской терапии (напр. 1993), отдавала должное Отто Кернбергу, но лечение, которое она создала, отражает когнитивно-поведенческие аспекты и некоторые идеи дзен-буддизма, а не предположения о ди­ намическом бессознательном. Для лечения личностных расстройств пограничного уровня стала применяться схемотерапия Джеффри Янга (напр. Rafaeli, Bernstein & Young, 2010), которая также ведёт начало от когнитивно-поведенческой психологии с некоторым пси­ ходинамическим влиянием. В исключительно психоаналитической сфере, в которой когда-то преобладала первоначальная идея Керн­ берга об экспрессивной терапии, мы видим развитие нескольких от­ дельных проверенных в исследованиях видов лечения, наиболее из­ вестные из которых — психотерапия, ориентированная на перенос, авторства Кернберга (Clarkin, Yeomans & Kemberg, 2006) и терапия, основанная на ментализации, авторства Фонаги (Bateman & Fonagy, 2004).

Наконец, Международное общество психологических видов ле­ чения шизофрении31 собрало терапевтов, заинтересованных в психо­ терапии с психотичными пациентами, и их совместная деятельность обогатила наши знания о лечении тяжело больных людей. Наша культура психического здоровья даже больше, чем в 1994 году, тя­ готеет к завышению потребностей людей с психозами в лекарствах и недооценивает их потребность в психотерапии. Я думаю, что сей­ час более, чем в предыдущие десятилетия, существует необходимость в том, чтобы передавать знания об эффективных разговорных мето­ дах терапии тем, кто страдает больше всего.

Я начну с соображений по поводу лечения клиентов невро­ тического уровня, затем клиентов психотического спектра и, нако­ нец, клиентов пограничного спектра. Несмотря на то что повество­ вание становится сложнее, я думаю, по-прежнему полезно будет отметить клинические следствия уровней тяжести состояния. Я не могу воздать должное тонкостям конкретных подходов, но поста­ раюсь передать общий настрой в работе в зависимости от выявлен­ ных трудностей развития, и я продемонстрирую важность оценки этих уровней. Цель любой психодинамической терапии в том, что­ бы помочь клиенту справиться с наиболее сложной для него задачей

31 International Society for the Psychological Treatments of Schizophrenia.

взросления, — будь то достижение расцвета творческих способностей или некоторого минимального осознания, что человек существует и за­ служивает того, чтобы продолжать жить.

Терапия с пациентами невротического уровня

Бытует расхожее мнение, что психоаналитическая терапия подхо­ дит лишь для «озабоченных здоровых». Зерно истины заключается в том, что психоанализ как специфическое лечение лучше всего ра­ ботает с клиентами отчетливо невротического уровня, которые ста­ вят себе амбициозную цель изменения личности и/или глубокого самопознания. Форма взаимоотношений, определяющая классиче­ ский фрейдистский анализ (частые сеансы, свободные ассоциации, использование кушетки, внимание к переносу и сопротивлению, контракт с открытым завершением), для других пациентов рабо­ тает не так хорошо, хотя до разработки модифицированных под­ ходов анализ пытались применять к широкому спектру клиентов. Кроме того, частота сеансов, которую рекомендовал Фрейд (в ори­ гинале шесть, затем пять раз в неделю; позже четыре и даже три), сделала традиционный анализ доступным лишь для достаточно обеспеченных людей.

Психоаналитическая терапия работает быстрее и продвигается дальше в работе с благополучными людьми, подобно тому, как здо­ ровые отвечают на медицинскую помощь, а талантливые на обуче­ ние. Существует множество причин, почему аналитическую терапию легче проводить со здоровыми пациентами, чем с пограничными или психотичными людьми. В терминах Эриксона, можно предполагать наличие базового доверия, значительной автономии и надёжного чув­ ства собственной идентичности. Цели терапии могут включать устра­ нение бессознательных препятствий перед полным удовлетворением в сфере любви, в работе или играх. Фрейд приравнивал психоанали­ тическое «исцеление» к свободе, и, как в традиции Платона, он был убеждён, что в конечном итоге истина освобождает нас. Для людей невротического уровня поиск сложных истин о себе возможен благо­ даря тому, что их самооценка достаточно гибка, чтобы пережить неко­ торые неприятные открытия. Соответственно, Теодор Рейк (Theodor Reik, 1948) говорил, что самое важное, что нужно для проведения или прохождения анализа, — моральное мужество.

Психоанализ и виды психоаналитической терапии с открытым завершением

Пациенты невротического уровня быстро устанавливают с терапев­ том рабочий альянс, в котором клиницист и наблюдающая часть пациента становятся союзниками в оценке ранее бессознательных или отрицаемых защит, чувств, фантазий, убеждений, конфликтов и стремлений. Если пациент ищет глубокого понимания своей лич­ ности с целью максимально возможного роста и изменения, следует думать об интенсивном анализе. В последнее время основной кон­ тингент людей, желающих с самого начала проходить анализ в клас­ сическом режиме три-четыре сессии в неделю, составляют студенты психоаналитических учебных программ (обычно из-за требований их учебного заведения). Но иногда пациенты, работающие в других областях, по прошествии некоторого периода менее интенсивной те­ рапии решают, что им нужно «копнуть глубже», и с аналитически ориентированной терапии (с периодичностью дважды в неделю или реже) переходят на анализ. В Соединённых Штатах это происходит реже, но не по причине отсутствия интереса, а из-за нежелания стра­ ховых компаний финансировать интенсивное лечение.

Тот факт, что психоанализ может продолжаться в течение мно­ гих лет, не исключает вероятности, что симптоматические или пове­ денческие улучшения могут наступить быстро, в особенности у бо­ лее здоровых людей. Но люди чувствуют разницу между переменами в поведении, идущими вразрез с собственной психологией, и пере­ менами в поведении, соответствующими внутренним переживани­ ям. Переход от первого ко второму может быть одной из причин, по которой люди решают остаться в аналитической терапии на долгое время. Это можно сравнить с той разницей, которую человек, имею­ щий пристрастие к алкоголю, видит между начальным этапом трез­ вости, когда ему каждую минуту необходимо бороться с искушени­ ем, и почти полным выздоровлением, когда он больше не ощущает тяги к алкоголю. Поведение, которое характеризуется воздержанием от алкоголя, одинаково как при ранней, так и при более поздней трез­ вости, но основа его меняется. Могут пройти годы посещений встреч анонимных алкоголиков и непрестанной дисциплины в изменении старых паттернов, привычек и убеждений, но для выздоравливающе­ го алкоголика сдвиг с едва контролируемой тяги к безразличию яв­ ляется бесценным достижением.

Для людей невротического уровня, которые не могут или не хо­ тят выделять время, деньги и эмоциональную энергию, требуемые для интенсивного анализа, лечением выбора может стать психоана­ литическая (или «психодинамическая») терапия, которая развилась как модификация классического анализа в направлении более фо­ кусной ориентации на проблему. Пациент и терапевт встречаются менее трёх раз в неделю, располагаясь, обычно, лицом к лицу. Тера­ певт меньше поощряет эмоциональную регрессию и более активно выделяет темы и паттерны, в то время как пациенты, приходящие чаще, обычно замечают их самостоятельно. И психоанализ, и моди­ фицированные виды психоаналитической терапии называют «рас­ крывающими», «исследующими» или «экспрессивными» из-за по­ ощрения у клиента максимальной открытости, фокусирования на своих чувствах, попыток избавляться от прошлого защитного пове­ дения. Иногда их также называют «инсайт-ориентированными»32 методами терапии, ссылаясь на аналитическое предположение, что самопознание снижает конфликты и способствует росту.

Краткосрочные и непсиходинамические виды терапии

Пациенты невротического спектра часто являются подходящими кандидатами на краткосрочную аналитическую терапию (Beliak & Small, 1978; Davanloo, 1980; Fosha, 2000; Malan, 1963; Mann, 1973; Messer & Warren, 1995; Sifneos, 1992). Интенсивный фокус на кон­ фликтной зоне может быть невыносимым для человека с погра­ ничной или психотической структурой; тогда как для человека невротического уровня он, возможно, окажется стимулирующим и продуктивным. Подобным образом, высокофункциональные клиенты, как правило, хорошо себя чувствуют в аналитически ори­ ентированных групповых и семейных видах терапии, в то время как пограничным и психотичным людям часто это не подходит. (Менее функциональные клиенты поглощают такой объем эмо­ циональной энергии группы или семьи, что другие участники без­ надёжно разрываются между негодованием из-за центрального

32 В отличие от принятого в русском языке понимания слова «инсайт» как внезапно­

го озарения, в английском слово insight, прежде всего, означает глубокое понимание сути

происходящего.