3.1. Поведение

Суждение о психическом состоянии складывается из анализа типологии и структуры поведения, речи, результатов опроса и тестирования пациента с помощью психологических тестов. Собственно психический статус представляет описание психических функций (сознание, личность, восприятие, мышление, память, моторика, воля, эмоции, интеллект) и их отражение в поведении.

3.1. Поведение

Поведение - один из самых важных показателей психического статуса, его анализ является иногда единственной возможностью оценить клиническую картину состояния пациента. Например, при диагностике психического состояния у маленьких детей, глухих и немых, а также пациентов, которые говорят на неизвестном нам языке, психиатр вынужден пользоваться описанием только поведения и, таким образом, косвенно судить о целостном психическом статусе. У каждого человека существует неповторимый морфологический облик, позволяющий отличить его от другого человека, но каждый обладает также неповторимым портретом поведения. Исследования показывают, что более точно этот портрет могут описать те, кто больше общается с пациентом, то есть средний медицинский персонал, специальное обучение которого распознаванию знаков поведения представляет для психиатра отдельную задачу. Практика показывает, что наиболее точны описания поведения пациентов медицинскими сестрами, работающими на постах в психиатрических отделениях. Их обучение замечать детали является важнейшей задачей врача.

Изучение невербального (прямо не связанного с речью) контекста поведения, представленного через моторные паттерны мимики, позы и жеста, манипуляций с предметами, структуру общения, - наиболее доступный и легко осуществимый метод исследования, не требующий специального оборудования. Этот подход активно использовали классики психиатрии. Так, еще в 1847 году известный русский психиатр П. П. Малиновский, описывающий проявления различных психиатрических нозологий, объединенных им под названием «общее помешательство», отмечал различную типологию невербальных проявлений нарушения психики:

«... одни с и д я т, другие х о д я т скоры ми ш агам и, д е л а я стр ан н ы е

телодви ж ен и я; они р а зм а х и в а ю т р ук ам и , щ е лк аю т п альц ам и , д е л а ю т кривлянья, прыж ки, вдруг бр осаю тся б е ж а т ь прям о без цели, п о т о м

четвереньках; некоторы е всегда о ста ю тся с поднятой рукой, п одж аты м и ногами, ины е вечно к р у ж а тс я и ли п е р е с т у п а ю т с ноги н а ногу; или ж е сидя в одном м е с т е к ач аю тся с боку на б о к или спереди назад».

Наблюдение поведения проводится при сопоставлении контекста переживаний и моторики в психологии намерений и при неэкспериментальном исследовании в естественных условиях. Неэкспериментальными исследованиями занимается этология (биология поведения) человека. Задачами этологии в психиатрической клинике являются диагностика поведения и дифференциальная диагностика на основании типологического описания, объяснение причин данного поведения (средовые или генетические), а также изучение возможностей модификации поведения (поведенческая терапия). Первые описания в области этологии человека принадлежат К. Lorenz, I. Eibl-Eibesfeldt, Н. Hass. Методически этологи стремятся прежде всего формализовать наблюдаемое поведение. Для этой цели используются специальные глоссарии невербальных коммуникаций

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Т аблица 2

Динамические характеристики поведения

Двигательные стереотипии (непроизвольное многократное повторение однообразных, лишенных смысла и ничем не вызванных движений) являются одним из проявлений психической инертности. Наблюдаются при органических поражениях головного мозга (болезни Пика, некоторых постинсультных состояниях), кататонической форме шизофрении; сумеречном помрачении сознания, особенно у больных эпилепсией. Синонимы: «двигательные итерации», «моторная стереотипия», аутоэхопраксия.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Двигательные акты могут нести в себе значение своеобразного проявления внутренней психологической защиты пациента и представляют собой определенный ритуал. Ритуальный двигательный комплекс может быть простым, сложным или носить стереотипный характер. Иногда ритуальный двигательный акт возникает вопреки воле и внутреннему сопротивлению пациента и, достигая значительной выраженности, становится мучительным феноменом.

Следует отмечать специфические проявления поведенческого контекста, возникающие в результате депривации и часто встречающиеся при расстройствах личности и депрессиях, - онихофагию (стереотипное обгрызание ногтей) и трихотилломанию (вырывание волос).

Объединенное понятие всех проявлений неадекватного поведения больных шизофренией по отношению к внешним раздражителям принято называть парапраксиями. К ним относятся: неадекватные, манерные, нередко импульсивные действия, негативизм, амбитендентность, парамимии, мимоговорение, симптом последнего слова, неадекватная манерность речи. Парапраксии рассматриваются как проявление нарушений целостности психики и ее расщепления при шизофрении.

К симптомам нарушения моторики при шизофрении относятся пантомимические проявления в виде утраты естественности, гармоничности, грациозности движений (потеря грации). Движения становятся угловатыми, обнаруживают тенденцию к импульсивности. Жестикуляция и позы приобретают чудаковатый, напряженный, ригидный характер. Иногда мимика

ижесты фрагментарны, незавершенны. При кататонической шизофрении психические расстройства проявляются главным образом в двигательной сфере (возбуждение, ступор, иногда их чередование). Отмечаются эхомимии - повторения больными мимики окружающих, эхопраксии - повторение действий

ижестов окружающих. В состав гебефренического синдрома входит нарушение моторики в виде гримасничанья («гимнастические» сокращения

лицевой мускулатуры, манерная пантомимика, импульсивное поведение). Описание типологии невербального поведения пациента возможно также с

помощью объективизации визуального канала коммуникации, в который входят мимика, поза, жест, локомоции.

3.1.1. Мимика

Мимика представляет собой координированные движения мышц лица, отражающие разнообразные психические состояния человека. Ее изучение имеет важное диагностическое значение в психиатрии, типология мимики помогает более точно оценить психический статус. Вариации и контроль мимики зависят от этнической принадлежности. Способность к контролю означает, что пациент может симулировать то или иное мимическое выражение, например, не будучи печальным, демонстрировать печаль или скрывать за улыбкой печаль. Эта маска обмана распознается методами Р. Ekman, который установил, что искренность проявляется в мимике как адекватность изменений моторики верха и низа лица, правой и левой его половины*. Например, искренняя улыбка должна сопровождаться не только растягиванием и приподниманием углов рта, но и морщинками у углов глаза.

В классической психиатрии выделяют так называемые «висячие мимические черты», отражающие маскообразность лица, характерную для хронического течения болезни, особенности мимики у галлюцинантов

* Речь идет о неврологически здоровых исследуемых.

и больных, подверженных частой смене аффективных состояний, радости

ипечали.

Вобщей картине мимических расстройств выделяются парамимии - извращенные выразительные мимические проявления, не соответствующие эмоциям пациента или переживаемой им ситуации.

При органических поражениях нервной системы вследствие ригидности, атрофии мышц или паралича (паркинсонизм, ажитированный паралич, нейролептический синдром, кататонический ступор) мимика отличается слабой выраженностью, маскообразностью, постоянно сохраняется одно и то же выражение лица. Гиперкинезы мимических мышц, скованность, торзионные и атетотические гиперкинезы (синдром ван Б о гар та ) обусловлены прогрессирующей дегенерацией бледного шара и очагами атрофии в гипоталамусе.

При кататоническом мутизме отмечается специфическое выражение лица

игуб у пациента - мимика свидетельствует о желании ответить на задаваемые вопросы, но желание остается неосуществимым (с и м п то м Сегла).

Обычно типология мимики описывается по зонам лица: область лба, область верхних век, область зрачка, область нижних век, поле лица до верхней половины губы, область верхней губы, нижняя губа, подбородок. Необходимо также учитывать особенности мимических проявлений области верхней и нижней, пращой и левой половины лица.

3.1.1.1.Область лба

Конфигурация морщин

Брови

Весьма подвижный в норме мимический компонент, подчеркивающий эмоционально-мнестические состояния. У детей насупленные брови являются проявлением задумчивости, определения цели действия. У взрослых нахмуренные брови - угроза бровями - являются проявлением агрессивно-предупредительного поведения. Движения бровями вверх - флаш - встречаются при приветствии и игре, а также при интересе к предмету. В норме у каждого человека при появлении нового лица возникает мимический сигнал приветствия, выражающийся в приподнимании бровей, однако этот признак исчезает при шизофреническом дефекте.

Одним из симптомов парамимии у больных шизофренией является так называемый корругатор-ф енамен (m. corrugator supercilli - мышца, сморщивающая бровь). Он обусловлен мышечными подергиваниями в области лба, главным образом сокращением мышцы, сморщивающей брови. Имитирует мимику состояния повышенного внимания.

3.1.1.2. Область век

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Н. Hass установил, что у гетеросексуально ориентированных мужчин при рассматривании фотографий женщин зрачки расширяются, этот же феномен отмечается у гомосексуально ориентированных мужчин при рассматривании фотографий мужчин.

З.1.1.4. Область склер

Углы глаз

Антимонголоидный разрез - угол глаза опущен - может наблюдаться у больных олигофренией. Опущенные углы глаз в сочетании с улыбкой отмечаются при депрессии - си м п то м Пьеро, «улыбающаяся депрессия».

Блеск склеры

Выделяют:

•си м п то м Чиж а - свинцовый, маслянистый блеск склер при эпилепсии;

•Васнецовские гла за - много отблесков, обусловленных большим количеством глазной жидкости, отмечаются у маниакальных больных;

•си м п то м В р убеля - при расширенной глазной щели двойной блик ближе к верхнему веку, встречается при сумеречных расстройствах сознания, тиреотоксикозе. Сам М. Врубель на портретах лиц изображал второй блик, аналогичный размещенному на радужке или зрачке, на верхнем веке.

Движения глаз

При некоторых формах врожденной органической патологии головного мозга отмечается неспособность к произвольным боковым движениям глаз: при попытке компенсаторного поворота головы глаза насильственно поворачиваются в противоположном направлении, движения глаз по вертикали остаются неизменными. Эти признаки составляют синдром К огана (синоним - «врожденная частичная глазодвигательная атаксия»).

У больных с истерической слепотой при пассивном повороте головы глазные яблоки плавно смещаются в противоположную сторону, и зрачки остаются фиксированными на лице врача - с и м п то м «ф иксации взора*.

При энцефалитах, болезни Паркинсона, паркинсонизме вследствие лечения нейролептиками, синдроме Мерсье-1 отмечается тонический спазм глазодвигательных мышц, вызывающий сочетанное отклонение глаз - глазодви гательн ы й криз. Одним из симптомов шизотаксии, то есть скрытого носительства генов шизофрении, является наличие толчкообразных движений глазных яблок при рассматривании движущегося маятника.

Характеристика взгляда

При коммуникации собеседников продолжительность взгляда одного из них составляет от 1 до 10 сек. Взгляд, непрерывно фиксированный на лице собеседника долее 5-7 сек. (пристальный взгляд), относится к агрессивно­ предупредительным элементам мимики и в сочетании с другими агрессивными мимическими элементами может представлять картину скрытой агрессии, хотя пристальный взгляд может отражать и крайнюю степень заинтересованности и возникать при интересе и ухаживании.

При установлении межличностных взаимоотношений в норме, как правило, идет обмен взглядами. При общении слушающий собеседник смотрит на говорящего в два раза чаще, чем когда говорит сам. Известно, что при приближении взгляд отводится. Продолжительность и частота взгляда прямо пропорциональны расстоянию.

Выделяют взгляд в лицо, в сторону. Пациенты с шизофренией значительно чаще, чем здоровые, смотрят в сторону и реже фиксируют взгляд на собеседнике. Аналогичный взгляд отмечается при дефицитарных синдромах, синдроме Кандинского-Клерамбо.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.1.2. П оза

Основой организации позы является соотношение элементов напряжения - расслабления сгибателей и разгибателей. Поза может быть маркером тревоги, депрессии, релаксации. Позу составляют элементы головы, плеч, туловища, ног.

Неспособность длительное время сохранять одну и ту же позу, носит название акатизия. Первичными проявлениями являются мучительные ощущения, порождающие двигательную активность, а сами движения носят вторичный, реактивный характер. Патогенез акатизии связывают с поражением ретикулярной формации ствола головного мозга.

Характерная двигательная активность с непрекращающимся стремлением двигаться, ходить отмечается при тасикинезии. Однако в отличие от акатизии отсутствуют мучительные ощущения, потребность в движении является первичной. Наблюдается при некоторых органических поражениях головного мозга (эпидемический энцефалит) и как осложнение при лечении нейролептиками. Относится к транзиторным нейролептическим синдромам, иногда приобретает хроническое течение.

Непреодолимое ускорение движения туловища вперед при ходьбе или после легкого толчка - пропульсия - наблюдается при болезни Паркинсона, паркинсонизме.

Ритмические движения головы вперед и назад, сопровождающиеся аналогичными движениями туловища и иногда разгибанием рук, - «салаам овы » судороги (от «салам» - приветствие у мусульман) - входят в состав синдрома детской миоклонической эпилепсии Веста, наблюдающегося в младенческом возрасте.

При длительном лечении нейролептиками у взрослых и пожилых людей развивается дистонический синдром, характеризующийся наклоном, односторонним изгибанием верхней части грудной клетки, шеи и головы - синдром *пизанской башни». Могут также _ отмечаться гримасничанье и атетоидные движения в конечностях.

Своеобразные движения, напоминающие кукол-марионеток, отмечаются при синдроме Эндж елмена, характеризующемся сочетанием умственного недоразвития с эпилептиформными припадками и насильственным смехом, гримасами.

При кататоническом ступоре, глубокой олигофрении, состояниях дефекта, маразма наблюдается так называемая «эм бри он альн ая поза» (больные сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах и максимально прижимают их к груди, руки охватывают колени, подбородок прижат к коленям). С и м п то м «воздуш ной подуш ки» (длительное приподнятое над подушкой положение головы) также характерен для кататонического симптомокомплекса.

К позным комплексам поведения относится также моторика ног. Степень раздвинутости ног в области коленей показывает степень доминантности индивидуума. Постоянные движения ног входят в состав синдром а В и т м а а к а - Э кбом а и относятся к ряду нейролептических пирамидных расстройств. Характерны приступообразно возникающие боли, парестезии, исчезающие лишь во время движения (движения носят вторичный характер). Имеет синонимы: синдром беспокойных ног, синдром «неутомимых ног», «беспокойства голеней». Этот симптом может входить в соматоформные расстройства и относиться к скрытой тревоге.

Особую форму истерии представляет синдром Б ам бергера - клонические сокращения мышц нижних конечностей, подпрыгивания, танцеподобные движения, возникающие при соприкосновении ног с землей. У детей с

вытягивания стоп отмечаются у младенцев уже в первые часы после рождения.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/