Файловый архив студентов. Файловый архив студентов.
1297 вузов, 5034 предметов.
/ Регистрация
FAQ Обратная связь Вопросы и предложения
Добавил:
kiopkiopkiop18@yandex.ru Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Ростовский Государственный Медицинский Университет
Предмет:
Медицина общая
Файл:
5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Психическая клиника.pdf
Скачиваний:
16
Добавлен:
24.03.2024
Размер:
85.74 Mб
Скачать
☆
►Содержание►

7.3. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

263

Дифференциальная диагностика

Гебефреническую шизофрению следует дифференцировать с опухолями лобных долей и деменциями при болезни Пика и Гентингтона. При опухолях можно выявить общемозговую симптоматику, изменения на глазном дне, ЭЭГ и КТ. Болезнь Пика отмечается в значительно более позднем возрасте, а при болезни Гентингтона специфичным является гиперкинез мышления, мимики, жеста, позы. На КТ у больных шизофренией, продолжительное время принимавших нейролептики, могут быть изменения, аналогичные болезни Гентингтона.

Терапия

Лечение включает применение инсулинотерапии, гипервитаминной терапии, транквилизаторов и больших нейролептиков (аминазин, мажептил, триседил, галоперидол, зепрекса, рисполепт в дозах около 4 мг в сутки). Поддерживающая терапия осуществляется комбинациями нейролептиковпролонгов и карбоната лития, которые позволяют контролировать импульсы, в частности агрессии.

Кататоническая шизофрения (F20.2)

Преморбидный фон характеризуется шизоидным расстройством личности, хотя возможно развитие и на преморбидно не измененном фоне. В иницальном периоде - депрессивные эпизоды, симплекс-синдром с отгороженностью, утратой инициативы и интересов. Манифестация вероятна по типу острого реактивного ступора, после черепно-мозговых травм, гриппа, хотя чаще психоз развивается без видимых причин.

Классическая кататоническая шизофрения протекает в виде люцидной кататонии, кататоно-параноидных состояний и онейроидной кататонии, а также фебрильной кататонии. Двигательный компонент при кататонии выражается в форме ступора и возбуждения. В настоящее время классическая кататония сменилась микрокататоническими состояниями.

Кататонический ступор включает мутизм, негативизм, каталепсию, ригидность, застывание, автоматическую подчиняемость. Обычно в ступоре отмечается симптом Павлова (пациент отвечает на шепотную речь, но не реагируетна обычную речь), симптом зубчатого колеса (при сгибании и разгибании руки наблюдаются толчкообразное сопротивление), симптом воздушной подушки (голова остается поднятой после убирания подушки), симптом капюшона (пациент стремится укрываться с головой или накрывает голову одеждой).

Кататоническое возбуждение протекает с явлениями хаотичности, нецеленаправленности, персеверациями и разорванностью мышления. Вся клиника может быть выражена либо в смене возбуждения и ступора, либо в форме повторных ступоров (возбуждений).

При люцидной кататонии отмечается чисто двигательный психоз, и за фасадом двигательных расстройств не отмечается каких-либо продуктивных нарушений.

Кататоно-параноидный вариант предполагает, что за кататонией кроется бред. Часто такие продуктивные нарушения можно косвенно выявить в результате наблюдения за мимикой пациента: он переводит взгляд, меняется мимическое выражение вне зависимости от контекста вопросов врача.

При онейроидной кататонии за фасадом кататонии отмечается наплыв фантастических зрительных образов космического, апокалиптического характера. Пациент посещает иные миры, рай и ад. Амнезия после выхода из данного состояния отсутствует.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

264

Глава 7. Частная психиатрия

Фебрильная кататония как вариант кататонической шизофрении признается лишь некоторыми психиатрами; большинство считает, что присоединение температуры к ступору обусловлено либо дополнительной соматической патологией, либо нераспознанным стволовым энцефалитом, либо злокачественным нейролептическим синдромом. В клинике существуют расхождения в частоте пульса и величине температуры, появляется петехиальная сыпь на нижних конечностях, на слизистой губ - серая пленка, мышечный тонус постепенно повышается.

К признакам микрокататонии относится повышенный тонус мышц плечевого пояса, повышение активности оральной зоны, стереотипизация мимики, позы, жеста, походки, речевые стереотипии, мутизм, стереотипная игра пальцами рук, гипокинезия позы, сниженная подвижность кисти рук при повышении активности пальцев, отсутствие мигания. Иногда кататонический ступор проявляется только в форме мутизма.

Возможны все варианты течения. Дефект выражается обычно в апатикоабулических состояниях.

П аци ен т Н., 2 8 л е т . В преморбиде - активн ы й и живой. После окончания сельскохозяйственного и н с т и т у т а бы л расп ределен в распоряж ение

лесного хозяй ства, ж енился.

Н а п ротяж ен и и года супруга з а м е т и л а

изм енения поведения: с т а л

з а м к н у т ы м , о т в е ч а л однослож но на

вопросы. О днаж ды вовремя не верн улся с р а б о т ы , супруга обн аруж и ла

его сидящ им на скам ей ке -

он бессмы сленно с м о т р е л в п р о стр ан ств о

и не о т в е ч а л

на

вопросы

. В отделен и и ,

будучи п р едо ставлен н ы м

са м о м у себе,

с м о т р и т в

п р о стр ан ств о ,

со п р о ти вляется

изменению

позы. К а та ле п с и я

о т с у т с т в у е т . М у ти зм

и н егати в и зм

о с т а ю т с я

стой ки м и и единственны м и си м п то м а м и на протяж ени и последую щ их двух недель. После назначения небольших доз нейролептиков (рисперидона и галоперидола) вы ш ел из ступ о р а . Свое состоян и е объ ясн ить не мог, «не знал, как говори ть», «не х о т е л о с ь о т в е ч а т ь на вопросы». В те ч е н и е двух л е т никаких психопатологических р а с с т р о й с т в не было, продолж ал

р а б о т а т ь . Вновь

заб о лел о с тр о и без видимы х причин.

П оявилась

ускоренная и разорван н ая речь,

психом оторное возбуж дение, к о то р о е

сменилось ступ ор о м . Однако в клинике с т у п о р а н аряду с м у т и з м о м

и

н егати в и зм о м

о т м е ч а л а с ь к а т а ле п с и я . Н а

вокзале с т о я л м о л ч а

в

ц е н т р е з а л а

на

п ротяж ен и и

нескольких

часов,

с т о л ь

необычное

поведение было зам ечено милицией, бы л д о с т а в л е н

в клинику. Выход

из с т у п о р а бы л более п р одолж и тельн ы м .

 

 

 

 

Диагностика

Диагноз основан на выявлении:

•ступора,

•хаотического, нецеленаправленного возбуждения,

•каталепсии и негативизма,

•ригидности,

•подчиняемости и стереотипий (персеверации).

Дифференциальная диагностика

Следует отличать кататоническую шизофрению от органических кататонических расстройств в результате эпилепсии, системных заболеваний, опухолей, энцефалитов, от депрессивного ступора.

7.3. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

265

При органической кататонии заметна атипичность двигательных расстройств. Например, на фоне каталепсии: тремор пальцев рук, хореоатетоидные движения, разница симптомов ригидности и каталепсии на верхних и нижних конечностях, мышечная гипотония. Данные КТ, ЭЭГ и неврологического осмотра помогают уточнить диагноз.

Депрессивный ступор сопровождается характерной мимикой депрессии со складкой Верагута. Депрессия выявляется в анамнезе.

Симптомы микрокататонии напоминают как признаки нейролептической интоксикации, так и поведенческие признаки дефекта при шизофрении, например апатико-абулического. В последнем случае говорят о вторичной кататонии. Для дифференциального диагноза полезно назначить дезинтоксикационную терапию, тремблекс, паркопан, циклодол или акинетон. Применение этого курса обычно уменьшает признаки нейролептической интоксикации.

Кататонический мутизм следует отличать от избирательного (селективного) мутизма у детей и взрослых с шизоидными расстройствами личности.

Терапия

Средние и большие дозы нейролептических препаратов при кататонии могут привести к фиксации симптомов и их переводу в хроническое течение. Поэтому при ступоре терапию следует назначать с внутривенного введения транквилизаторов в возрастающих дозах, оксибутирата натрия, дроперидола, ноотропов при тщательном наблюдении за соматическим состоянием пациента. Хороший эффект дают 5-6 сеансов ЭСТ при билатеральном наложении электродов. Возникновение фебрильного состояния при отсутствии противопоказаний вынуждает к проведению ЭСТ или переводу в реанимационное отделение. Кататоническое возбуждение купируется аминазином, галоперидолом, тизерцином.

Недифферендированная шизофрения (F20.3)

Клиника

Клиника включает признаки параноидной, кататонической и гебефренической шизофрении в состоянии психоза. Столь высокий полиморфизм в рамках одного психоза обычно предполагает эпизодическое ремитирующее течение. Однако при развитии симптоматики от одной типологии к другой в последовательной цепи психозов течение может быть непрерывным, например когда в динамике отмечается переход от параноидного к ядерным синдромам. Отсутствие дифференцировки симптоматики иногда связано с тем, что болезнь протекает на фоне зависимости от наркотиков или алкоголя, на фоне ближайших и отдаленных последствий черепно-мозговой травмы.

Диагностика

Диагноз основан на выявлении симптомов параноидной, кататонической и гебефренической шизофрении.

Дифференциальная диагносгика

Высокий полиморфизм психоза характерен также для шизоаффективных расстройств, однако при них аффективные нарушения продолжаются дольше, чем свойственные шизофрении.

Терапия

Сложность терапии заключается в выборе «мишени» воздействия и выборе комплекса поддерживающей терапии. Для этой цели важен выбор осевой симптоматики, которая почти всегда просматривается в динамике болезни.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

266

Глава 7. Частная психиатрия

Постшизофреническая депрессия (F20.4)

Клиника

После ранее перенесенного типичного эпизода с продуктивными и негативными симптомами шизофрении развивается затяжной депрессивный эпизод, который можно рассматривать как последствие шизофренического психоза. Обычно такой эпизод отличается атипией, то есть отсутствует типичная суточная динамика нарушений настроения, например: настроение ухудшается к вечеру по типу астенической депрессии. Могут присутствовать сложные сенестопатии, апатия, редукция энергетического потенциала, агрессивность. Некоторые пациенты интерпретируют свое состояние как результат перенесенного психоза.

Если уровень депрессии соответствует легкому и умеренному депрессивному эпизоду, ее можно рассматривать как особую клинику ремиссии, а при преобладании негативных расстройств - как динамику дефекта.

П ациентка В., 3 0 л е т . Не р а б о т а е т зан и м ается домаш ним хозяйством. Из ан ам н еза и по данн ы м и стории болезни известно, ч т о два года т о м у

н азад находилась

в клинике

со следую щ им

состоян и ем : и сп ы ты в а ла

стр ах и ,

с ч и т а л а ,

ч т о

вокруг у с т р а и в а ю т

заговоры и сн и м а ю т о ней

ф и льм

с целью

к ом п р ом етац и и , п о д с тр а и в а ю т

стр ан н ы е

си туац и и ,

п одслуш и ваю т

разговоры,

•к р а д у т

мысли»,

у п р а в л я ю т

голосом,

п ереп равляем ы м

на

другой

голос;

и зготови ли

двойника,

которы й

в е д е т себя всегда наоборот.

Н аходилась в клинике на п р отяж ен и и 2

м есяцев. Б ы л п о ст а в л ен диагноз: о с тр о е тр а н зи т о р н о е психотическое р асстр ой ство с си м п то м ам и шизофрении, и в кач естве поддерживающей

те р ап и и назначен м оди тен -деп

о . Однако о т те р а

п и и о т к а з а л а с ь и

после выписки вернулась домой

без психотических

р а с с т р о й с т в . Тем

не м енее с т р у д о м справлялась с домаш ней работой, целы ми днями м огла н ахо ди ть ся в п остели , не обращ ая вним ания на д е т е й . П ериодически ощ ущ ала переливание в ж и воте, которое объясняла т е м , ч т о «ле к а р с т в а п р одо лж аю т дей ствовать» . Иногда состоян и е улуч ш алось к вечеру, но

чащ е

оно изм енялось

днем : стан о в и лась

суетли в о й

и тревож ной .

Б реда

и галлю цинаций

не

выявлено. М уж

о т м е ч а е т ,

ч т о

п оч ти все

до м а он вы нуж ден д е л а т ь

сам . Если она н а ч и н а е т ст и р к у,

т о обычно

не зак ан ч и в ает, иногда

целы й день о т к а з ы в а е т с я

о т

еды, и он

вы нуж ден ее к о р м и ть «почти из рук». Вновь бы ла госпи тали зи рована. Свое состоян и е о б ъ ясн яет «о т с у т с т в и е м энергии», но совершенно и м не т я г о т и т с я . М имика депрессии, поза подчинения.

Диагностика

Диагноз основан на выявлении:

•эпизода шизофренического психоза в анамнезе,

•депрессивной симптоматики, сочетающейся с негативными симптомами шизофрении.

Дифференциальная диагностика

При начале заболевания после 50 лет необходимо дифференцировать указанные расстройства с инициальным периодом болезни Альцгеймера, точнее, с ее вариантом - болезнью с тельцами Лейи. В этом случае для разграничения необходимы дополнительные нейропсихологические и нейрофизиологические исследования.

Соседние файлы в папке Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.)
Помощь Обратная связь Вопросы и предложения Пользовательское соглашение Политика конфиденциальности