5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нарко расстройства

группы толперизон не вызывает головокружения, не влияет на скорость реакций и способность управлять транспортными средствами [1].

Возможно использование агониста ГАМК-рецепторов (баклофен), центральный миорелаксант. Действием баклофена является снижение тонуса мышц и аналгезирующий эффект. Агонист ГАМК-рецепторов в дозе 20 мг в сутки может быть рекомендован для купирования болевого синдрома, преимущественно с миофасциальным синдромом при средней и тяжелой степени выраженности болей у пациентов с СБД ВНЧС.

Физиотерапевтические процедуры, направленные на воздействие на жевательную мускулатуру

Одним из наиболее эффективных неинвазивных терапевтических методов является физиотерапия, особенно упражнения и мобилизация височно-нижнече- люстного сустава. Краниоцервикальная и орофациальная боль, по мнению автора, успешно купируются физиотерапевтическими методами лечения [14].

Аппаратная физиотерапия (сунусоидально-моделированные токи для коррекции повышенного мышечного тонуса жевательной мускулатуры)

Отмечена эффективность лечения пациентов с заболеваниями ВНЧС с по­ мощью чрескожной электрической нервной стимуляции, направленной на расслаб­ ление жевательных мышц [6].

Способ включает воздействие синусоидально-модулированными токами на височные и жевательные мышцы. Используют ток частотой 50 Гц с чередованием тока и пауз, посылок три. Сила тока — до ощущения выраженной вибрации, до 5 минут на каждую мышцу. Лечение проводится курсами, по 4 сеанса на курс. Рекомендован в качестве дополнения к основному лечению (ортопедическому). Использование синусоидально-модулированных токов способствует стимуляции кровообращения в месте воздействия и, за счет притока крови, улучшению функциональной активности мышц, устранению венозного застоя.

Миогимнаситика

Рекомендуется выполнять предложенный комплекс 3 раза в день, постепенно увеличивая повторение каждого движения от 5 до 10 раз, удерживая крайние положения 6 секунд.

Упражнения следует выполнять сидя с выпрямленной спиной. На начальных этапах полезно расположиться напротив зеркала.

1-я группа упражнений: изометрические сокращения жевательных мышц. Приоткройте рот. Последовательно в течение 6 секунд смещайте нижнюю челюсть вперед и назад, вправо и влево. При этом первым и вторым пальцем правой руки удерживайте подбородок в исходном положении, тем самым создавая противодействие нижней челюсти. Повторите. Поставьте кончик языка на нёбо и проведите им по направлению к горлу, настолько далеко, насколько можете.

460

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Удерживая язык в указанном положении, медленно откройте рот максимально. Зафиксируйте крайнее положение в течение 6 секунд. Повторите.

2-я группа: сопротивление движениям нижней челюсти от нейтрального положения в крайнее для каждого направления.

Меняя расположение пальцев рук, обеспечивайте противодействие движениям нижней челюсти вниз, вверх, вперед, вправо и влево. Скорость выполнения движений должна быть минимальной, а амплитуда — максимальной. Удерживайте сопротивление в крайних положениях в течение 6 секунд. Повторите.

Кинезиотейпирование

Мышечную аппликацию накладывают на область жевательной мышцы с лентой (шириной 5 см), разрезанной на 2 части, называемые хвостами, которые покрывает участки лечения без натяжения. Основание располагается в области височно­ -нижнечелюстного сустава. Верхний хвост проходит через щечную поверхность лица к носу, а нижний направлен к подбородку и, таким образом, включает жевательную мышцу. При таком типе аппликации поднимается поверхность кожи, что выражается в уменьшении натяжения пораженного участка. Тейп накладывается на 5 дней, затем процедуру можно повторить [16].

Лечение мышечно-тонических нарушений жевательных мышц и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава методом мануальной терапии

Метод мануальной терапии используют с целью длительной миорелаксации жевательной мускулатуры. На первом этапе врач, сидя лицом к голове пациента со стороны противоположной крылонёбной ямки, просит пациента приоткрыть рот и вводит палец между щекой и альвеолярным краем верхнечелюстной кости, доводит до конца и далее вдоль крыловидной пластинки, проходит крылонёбную ямку и наталкивается на латеральную крыловидную мышцу. После чего врач просит пациента повернуть голову в сторону, соответствующую данной крылонёбной ямке, и несколько раз произнести вслух: «Ничего не попишешь», при этом врач постепенно усиливает давление пальцем на ткань, и такое положение удерживается до релаксации тканей, около 1,5–2 минут.

На втором этапе руки врача располагаются по бокам головы пациента так, чтобы его уши и веки были в ладонях терапевта. ВНЧС суставы будут закрыты основанием пальцев; используя кончики средних пальцев как крючки для захвата угла нижней челюсти с двух сторон нижней челюсти, осуществляют по возможности равномерную краниальную тракцию челюсти в краниальном направлении. Далее врач продолжает осуществлять тракцию в краниальном направлении, что приводит к краниальному и латеральному движению височных костей в чешуйчатом шве, а затем к краниальному смещению теменных костей, через 2–3 минуты ладони врача почувствуют прекращение движения, далее осуществляется тракция нижней челюсти в каудальном и вентральном направлении, около 2–3 минут, до разблокирования ВНЧС и расслабления мягкотканных элементов ВНЧС.

461

Данный способ приводит к освобождению височно-теменных, височно-основных швов, декомпрессии биламинарной зоны и, следовательно, улучшению трофики ВНЧС, а также способствует возвращению внутрисуставного диска в правильное положение и ослаблению мышечного тонуса жевательной мускулатуры.

Для успеха лечения крайне важно установить индивидуальный план комплексной реабилитации для каждого пациента с использованием мануальной терапии и физиотерапевтических методов лечения, направленных не только на ВНЧС, но и на тело в целом — правильную осанку головы и тела, а также на терапию ТТ. Основная цель лечения — инактивация триггерной точки, ослабление мышечного волокна и восстановление физиологической осанки и содружественных движений в конечностях.

Комплексный подход к лечению мышечно-тонических нарушений при СБД ВНЧС — ботулинотерапия, ортопедическое лечение

Механизм действия ботулотоксина типа А (БТА) заключается в блокаде выделения ацетилхолина из пресинаптической мембраны путем связывания транспортного белка. Процесс диффузии, связывания с пресинаптической терминалью и блокады транспортного белка занимает от 1 до 3 суток, поэтому эффект миорелаксации начинает проявляться через несколько дней после инъекции БТА

вмышцы. БТА дает возможность продолжительной мышечной релаксации, что позволяет разорвать порочный круг мышечного напряжения и боли, а также ликвидировать компрессию нерва напряженной мышцей в случаях ее наличия. Важными преимуществами лечения БТА являются его локальный, предсказуемый, дозозависимый эффект и низкий риск системных побочных явлений.

Клиническими эффектами являются выраженное расслабление мышц в месте инъекции и значительное уменьшение боли в них [4]. Наряду с процессом денервации в этих мышцах протекает процесс реинервации путем появления боковых отростков нервных терминалей, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4–6 мес после инъекции (табл. 1). Препарат вводят симметрично и в одинаковых дозах в мышцы, участвующие в акте жевания с двух сторон лица: в жевательные мышцы (m. masseter) и височные мышцы (m. temporalis),

вдозе по 25 ЕД в каждую мышцу. Поскольку указанные мышцы имеют большую площадь, а вводимый препарат имеет ограниченную площадь диффузии, которая во многом зависит от дозы препарата и техники его введения [5], инъекции проводят в 2 равноудаленные от центра мышцы точки, что обеспечивает равномерное распределение препарата в мышечном волокне мышцы, симметрично с двух сторон, а в медиальные крыловидные (m. pterygoideus medialis) — в одну точку, расположенную в центре мышцы, симметрично с двух сторон, в дозе по 10 ЕД, при этом суммарная суточная доза ботулотоксина типа А составляет 120 ЕД на

весь курс лечения. Инъекции проводят однократно в начале курса лечения, составляющего 4 месяца. Рекомендованная доза препарата подобрана на основе рекомендаций производителя.

462

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Таблица 1

Дозировка ботулотоксина и целевые мышцы для лечения мышечной дисфункции

Проводится симметричное введение препарата в жевательные мышцы, без учета стороны поражения и наличия/отсутствия участков локальной болезненности, что позволяет достичь максимального расслабления жевательной мускулатуры и способствует формированию нормальной функции без дисфункциональных и тонических расстройств.

Контроль инъекций осуществляется при помощи портативного многофункционального электромиографа — электростимулятора, рекомендованного для электромиографического контроля инъекций ботулотоксина. В работе используются специализированные одноразовые электроды-иглы.

Особенностью предложенного нами способа лечения мышечно-тонических нарушений жевательной мускулатуры является симметричное введение препарата в жевательные мышцы, без учета стороны поражения и наличия/отсутствия участков локальной болезненности [4]. Предложенный метод позволяет достичь максимального расслабления жевательной мускулатуры с использованием терапевтических доз ботулинотоксина типа А и способствует формированию нормальной функции без дисфункциональных и тонических расстройств без использования лекарственных препаратов, оказывающих системное действие на организм (антидепрессантов). Дополнительный инструментарий (портативный многофункциональный электромиограф — электростимулятор, специализированные одноразовые электроды-иглы) повышает эффективность метода и оправдывает применение меньших дозировок лекарственного препарата и позволяет добиться восстановления функции жевательного аппарата и устранения болевого синдрома.

Затем не ранее, чем через две недели после введения ботулотоксина типа А, когда миорелаксирующий эффект полностью развивается, изготавливают силиконовую капу для симметричной разгрузки мышечно-суставного комплекса ви- сочно-нижнечелюстного сустава. Силиконовая капа используется для ночного ношения и днем вне приема пищи. Изготовляются капы индивидуально.

Через 4 месяца проводят повторное обследование для оценки эффективности комплексного лечения.

463

Общая характеристика клинических наблюдений

Метод количественного учета процедур ботулинотерапии (лечения ботулотоксином типа А), которые проводились пациенту с целью лечения мышечно-то- нических нарушений жевательной мускулатуры до достижения терапевтического эффекта. Число пациентов, которые получали комбинированный курс лечения (согласно предложенному нами способу: разовые инъекция ботулотоксина типа А в строго определенные точки определенных групп мышц, с последующей установкой силиконовой капы), составило 18 человек (100%). Из них у 15 человек (85,6%) через 4 месяца наблюдалось полное восстановление функции жевания и полное отсутствие хронического болевого синдрома, пациенты не нуждаются в дальнейшем лечении. У 14,4% пациентов жалобы на дисфункцию и болезненность в области жевательной мускулатуры сохранялись, была проведена повторная инъекция ботулотоксина типа А и повторный осмотр стоматолога. Через 8 месяцев все исследуемые пациенты были обследованы повторно. Клинически определяемое полное восстановление мышечной функции наблюдалось у 17 пациентов (94,5%).

Клиническое наблюдение группы больных, которым не проводилось сто­ матологическое лечение (установка капы) и которые получали только лечение ботулинотоксином типа А, показывает, что через 4 месяца полностью выздоравливают только 19,1% пациентов, остальные нуждаются в проведении ботулинотерапии повторно. Через 8 месяцев лишь 71,4% не нуждаются в повторной процедуре ботулинотерапии (табл. 2). Средний показатель частоты ботулинотерапии в группе пациентов, не получающих стоматологическое лечение — 2 процедуры.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Предложенный метод позволяет достичь максимального расслабления жевательной мускулатуры с использованием терапевтических доз ботулинотоксина типа А и способствует формированию нормальной функции без дисфункциональных и тонических расстройств без использования лекарственных препаратов, оказывающих системное действие на организм (антидепрессантов).

По нашим данным, необходимость проведения повторных курсов достигает 14–15%.

Проводилась оценка клинических показателей в процессе лечения мышеч- но-тонических нарушений жевательной мускулатуры.

Для балльной оценки болевых ощущений использовалась «Вербальная описательная шкала оценки боли» (ВАШ). Так, средний показатель боли в орофациальной области по шкале ВАШ до лечения составлял 4,37 ± 1,8 балла, после проведения лечения предложенным методом уровень боли составлял 1,17 ± 1,07 балла (табл. 3) при p < 0,05.

Для объективизации уровня мышечно-тонических нарушений в области жевательной мускулатуры и дисфункции жевания использовался Клинический индекс дисфункции ВНЧС, где дисфункциональные, мышечно-тонические нарушения и болевой синдром представлены в цифровом выражении — от 0 до 16 баллов (табл. 4). Так, средний показатель дисфункции жевательной мускулатуры до лечения составлял 10,9 ± 3,4 балла, после лечения — 3,2 ± 1,1 балла (p < 0,05).

465

Таким образом, мы можем предположить, что предложенный метод обладает эффективностью на уровне статистической значимости (p < 0,05) [4]. По нашим данным, необходимость проведения повторных курсов достигает 14–15%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Совместная работа неврологов и стоматологов-ортопедов позволяет в короткие сроки (до 1 месяца) провести комплексное обследование пациента (ЭНМГ, МРТ ВНЧС, клинический осмотр невролога и ортопеда-стоматолога, снятие слепков и изготовление капы) и провести инъекцию ботулотоксина типа А (120 ЕД) в область жевательных мышц с последующей установкой капы.

При данном терапевтическом подходе возможно в короткий срок получить терапевтический эффект, избежать хронизации болевого синдрома и свести посещения пациентом лечебных учреждений и прием лекарственных препаратов к минимуму, что, вкупе с низкой дозой ботулотоксина типа А, необходимой для достижения терапевтического эффекта лекарственного препарата, представляется экономически доступным для большой группы пациентов. Для данной группы пациентов за эффективность лечения принимается исчезновение дисфункционального синдрома жевательных мышц, восстановление нормальной работы жевательного аппарата.

Применение комбинированного способа лечения «ботулотоксин типа А + ортопедическое лечение» имеет следующие преимущества: безопасность использования и отсутствие широких противопоказаний к применению метода. Не требуется подбора дозы вводимого препарата, так как она стандартизирована производителем, и нами производится инъекция согласно инструкции. Длительность эффекта — в среднем до 4 месяцев. Такой период лечения способствует формированию новых нейро-мышечных физиологических паттернов и восстановлению нормального функционирования жевательной мускулатуры.

Список литературы

1.Астапенко А. В., Яковлев А. Н., Тарасевич М. И., Зубрицкий С. М. Мидокалм в клинической практике: эффективность и безопасность. Медицинские новости. 2016; 3: 57–61.

2.Котова О. В., Акарачкова Е. С. Нимесулид: эффективность и безопасность применения. Consilium Medicum. 2016; 18 (2): 100–103.

466

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

3.Коцюбинская Ю. В., Михайлов В. А., Мазо Г. Э., Ашнокова И. А. Миофасциальный

болевой синдром при дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Журнал нев­

рологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2019; 119 (11): 21–26. doi: 10.17116/ jnevro201911911121.

4.Михайлов В. А., Коцюбинская Ю. В., Захаров Д. В., Лопушанская Т. А. Способ лечения мышечно-тонических нарушений жевательной мускулатуры. Патент 2731694 C1 Рос-

сийская Федерация, МПК A61K 38/00, A61P 21/00; № 2019137243: заявл. 19.11.2019:

опубл. 08.09.2020. Заявитель Федеральное Государственное бюджетное учреждение

«Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и неврологии им. В. М. Бехтерева» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

5.Шарова А. А., Чайковская Е. А. Распространение, диффузия, диссоциация ботулотоксинов: есть ли предмет для споров? Инъекционные методы в косметологии. 2013; 1:

46–54.

6.Якупов Б. Р. Оптимизация комплексного лечения мышечно-суставной дисфункции височно-нижнечелюстного сустава, связанной с окклюзионными нарушениями: автореф. дис... канд. мед. наук. Уфа, 2013; 23 с.

7.Castelli L., De Santis F., De Giorgi I. et al. Alexithymia, anger and psychological distress in patients with myofascial pain: a case-control study. Front Psychol. 2013; 4: 490. Published online 2013 Jul 31. Prepublished online 2013 Jul 8. doi: 10.3389/fpsyg.2013.00490.

8.Cairns B.E. Pathophysiology of TMD pain — basic mechanisms and their implications for pharmacotherapy. Journal of Oral Rehabilitation. 2010 May; 37 (6): 391–410. doi: 10.1111/j.13652842.2010.02074.x.

9.De Souza Tesch R., Ladeira Bonato L., Quinelato V., Ladeira Casado P., Rezende Vieira A.,

Granjeiro J. M., Góes C. Evaluation of genetic risk related to catechol-O-methyltransferase (COMT) and β2-adrenergic receptor (ADRB2) activity in different diagnostic subgroups of temporomandibular disorder in Brazilian patients. Int. J. Oral Maxillofac Surg. 2019. doi: 10.1016/j.ijom.2019.06.027.

10.Fassicollo C. E., Machado B. C. Z., Garcia D. M., de Felício C. M. Swallowing changes related to chronic temporomandibular disorders. Clin. Oral Investig. 2018. doi: 10.1007/s00784-018- 2760 z.

11.Fernandes G., Gonçalves D. A. G., Conti P. Musculoskeletal Disorders. Dent. Clin. North Am. 2018 Oct; 62 (4): 553–564. doi: 10.1016/j.cden.2018.05.004.

12.Greene C. S., Obrez A. Treating temporomandibular disorders with permanent mandibular repositioning: is it medically necessary? Oral Surg. Oral Med. Oral. Pathol. Oral. Radiol. 2015

May; 119 (5): 489–498. doi: 10.1016/j.oooo.2015.01.020.

13.Gupta P., Singh V., Sethi S., Kumar A. A Comparative Study of Trigger Point Therapy with

Local Anaesthetic (0.5% Bupivacaine) Versus Combined Trigger Point Injection Therapy and

Levosulpiride in the Management of Myofascial Pain Syndrome in the Orofacial Region. J. Maxillofac. Oral Surg. 2016. Sep; 15 (3): 376–383. doi:10.1007/s12663-015-0858-2.

14.Halmova K., Holly D., Stanko P. The influence of cranio-cervical rehabilitation in patients with myofascialtemporomandibular pain disorders. BratislLekListy. 2017; 118 (11): 710–713. doi: 10.4149/BLL_2017_134.

15.Helkimo M. Epidemiological surveys of dysfunction of the masticatory system. Oral Sci. Rev.

1976; 7: 54–69. Review.

16.Lietz-Kijak D., Kopacz Ł., Ardan R., Grzegocka M., Kijak E. Assessment of the Short-Term

Effectiveness of Kinesiotaping and Trigger Points Release Used in Functional Disorders of the Masticatory Muscles. Pain Res Manag. 2018: 5464985. doi: 10.1155/ 2018/5464985.

17.Macfarlane T. V., Kenealy P., Kingdon H. A., Mohlin B., Pilley J. R., Mwangi C. W., Hunter L., Richmond S., Shaw W. C. Orofacial pain in young adults and associated childhood and

467

adulthood factors: results of the population study. United Kingdom. Community Dent. Oral Epidemiol. 2009 Oct; 37 (5): 438–450. doi: 10.1111/j.1600-0528.2009.00482.x.

18.Schiffman E., Ohrbach R., Truelove E., Look J. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the

International RDC/TMD Consortium Network and Orofacial Pain Special Interest Group.

J. Oral Facial Pain Headache. 2014 Winter; 28 (1): 6–27. doi: 10.11607/jop.1151.

19.Shah J. P., Danoff J. V., Desai M. J., Parikh S., Nakamura L. Y., Phillips T. M. et al. Biochemicals associated with pain and inflammation are elevated in sites near to and remote from active myofascial trigger points. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2008; 89: 16–23. doi: 10.1016/j. apmr.2007.10.018.

20.Slade G. D., Sanders A. E., Bair E., Brownstein N., Dampier D., Knott C., Fillingim R., Maixner W. O., Smith S., Greenspan J., Dubner R., Ohrbach R. Pain. 2013 May; 154 (5): 750–760. doi: 10.1016/j.pain.2013.01.014. Epub. 2013 Feb. 13.

21.The American Academy of Orofacial Pain. In: de Leeuw R, Klasser G, editors. Orofacial pain: guidelines for assessment, diagnosis, and management. 5th edition. New York: Quintessence Publishing Co, 2013; 312.

22.Wieckiewicz M., Zietek M., Smardz J., Dobrochna Zenczak-Wieckiewicz et al. Mental Status as a Common Factor for Masticatory Muscle Pain: A Systematic Review Front Psychol. 2017; 8: 646. doi:10.3389/fpsyg.2017.00646.

Список сокращений

БТА — ботулинический токсин А ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ВНЧС — височно-нижнечелюстной сустав НПВП — нестероидный противовоспалительный препарат

СБД ВНЧС — синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава ТТ — триггерная точка

ЦОГ-2 — циклооксигеназы-2

ЭМГ — электромиография

468

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/