5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нарко расстройства

problems), финансовые трудности (financial di ficulties), проблемы со здоровьем (health concerns), вовлеченность во взаимодействие с юридическими и другими правительственными организациями (involvement with legal and other government agencies), физическое насилие (physical abuse).

Кроме того, инструмент включает отдельную шкалу — проблемы, связанные с жизненным стилем (lifestyle problems). В ней содержатся вопросы, касающиеся жилищных проблем (housing concerns), попыток справиться с употреблением зависимым наркотиков дома (dealing with drug use in the home) и других неудобств, связанных с наркозависимым (being inconvenienced by the DU).

Шкалы опросника позволяют измерить различные аспекты семейного бремени, относящиеся как к объективному, так и к субъективному компоненту и кроме того оценивают специфические трудности, характерные для родственников нарко­ зависимых в процессе опеки больного, например, фактор их вовлеченности во взаимодействие с юридическими и другими правительственными организациями. Инструмент валидизирован и имеет хорошие психометрические характеристики (Benishek L. A. et al., 2012), однако не позволяет диагностировать ряд важных аспектов, влияние которых ассоциировано с бременем болезни, в частности, фактор стигматизации.

Проведенный анализ наиболее часто используемых исследователями в настоящее время измерительных инструментов позволил выявить ряд проблем, связанных с их разработкой и применением. В первую очередь многоаспектность опыта, переживаемого родственником в процессе опеки, не позволяет целостно оценить все его составляющие, вследствие чего исследователи сосредотачиваются на измерении отдельных компонентов, часто упуская из вида существенные факторы, оказывающие влияние на выраженность бремени. Во-вторых, нозологическая специфика, связанная с особенностями заболевания опекаемого близкого, определяет необходимость разработки дифференцированного подхода к измерению бремени у родственников, опекающих больных с различной патологией.

2. Психометрические характеристики методики «Оценка Трудностей и Переживаний Родственников Больных

сАддиктивными Расстройствами»

2.1.Структура методики ОНПБ-АР

На основании анализа теоретических подходов и эмпирических работ, посвященных исследованию бремени родственников, опекающих хронически больных членов семьи, а также собственного клинического опыта нами была разработана самооценочная методика, направленная на диагностику бремени болезни и тех аспектов функционирования родственников, которые ассоциированы с болезнью близкого.

Психодиагностическая методика состоит из 43 пунктов, объединенных в 2 блока: первый блок отражает непосредственно показатели бремени болезни,

260

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

второй — те аспекты функционирования родственников, которые ассоциированы с болезнью близкого.

Первый блок включает шкалы «Объективное бремя» и «Субъективное бремя», а также общий показатель бремени, являющийся их арифметической суммой.

Шкала «Объективное бремя» отражает непосредственную нагрузку, свя­ занную с повседневной заботой о больном (прием лекарств, структурирование времени, коррекция поведения), а также нарушения повседневной жизни родственников,­ которые связаны необходимостью ее осуществления. Чем выше показатели по этой шкале, тем более выражено наличие значительных трудностей, создаваемых болезнью близкого, способных существенно дезорганизовать жизнедеятельность родственника.

Шкала «Субъективное бремя» позволяет оценить эмоциональный компонент, связанный с субъективной оценкой трудности выполняемой родственником деятельности по опеке больного. Высокие баллы по этой шкале говорят о значительном психологическом стрессе, переживаемом родственниками в связи с болезнью­ близкого.

Общий показатель отражает общую выраженность нагрузки, связанной с опекой хронически больного близкого.

Показатели шкал «Объективное бремя» и «Субъективное бремя» рассчитываются на базе 10 общих ситуаций. Например, «Возникали ли в течение последнего месяца ситуации, когда вы пытались предотвратить какое-либо непристойное поведение в общественном месте (вызывающее поведение или хулиганство в нетрезвом виде)?» или «Приходилось ли вам в течение последнего месяца менять планы, связанные с социальной активностью или отдыхом, из-за вашего болеющего близкого?».

Каждая из этих ситуаций оценивается обследуемым 2 раза, по частоте встречаемости и субъективной трудности. Частота встречаемости представлена шкалой: нет = 1; реже, чем один раза в неделю = 2; один или два раза в неделю = 3; каждый день = 4. Сумма баллов отражает показатель шкалы «Объективное бремя».

Субъективная трудность может варьироваться в диапазоне от: совсем не трудно = 1, несколько затруднительно = 2, очень трудно = 3. Сумма баллов отражает показатель «Субъективное бремя».

Второй блок включает шкалы: «Беспокойство», «Стигматизация», «Позитивные чувства по отношению к больному», «Негативные чувства по отношению к больному», «Ощущение утраты», «Удовлетворенность родственников взаимодействием со специалистами», а также дополнительный вопрос, направленный на оценку финансового бремени.

Шкала «Беспокойство» направлена на выявление уровня тревожных переживаний опекающего родственника, связанных со здоровьем, личностным и социальным функционированием больного химической зависимостью близкого. Чем выше оценки по данной шкале, тем больше выраженность психического напряжения и тревоги у родственника в ситуации болезни близкого. Шкала включает 5 вопросов, описывающих типичные ситуации, связанные с переживанием

261

беспокойства­ у родственников, опекающих хронически больных. Например, «Как часто вас волнуют мысли о безопасности вашего близкого?» или «Насколько часто вы переживаете по поводу лечения вашего близкого?». Вопросы оцениваются по пятибалльной шкале, где никогда = 1, редко = 2, иногда = 3, часто = 4, практически постоянно = 5.

Шкала «Стигматизация» диагностирует выраженность субъективного ощущения наличия негативного отношения окружающих в связи с болезнью родственника. Высокие оценки по данной шкале говорят о том, что родственник ощущает сильное давление со стороны окружающих, их неодобрение, отсутствие эмоциональной поддержки. Шкала «Стигматизация» состоит из 6 вопросов, описывающих типичные переживания, связанные с ощущением негативного отношения окружающих, обусловленного наличием хронически больного члена семьи. Например, «Случалось ли когда-либо, что из-за болезни вашего близкого вы ощущали, что даже лучшие друзья стали относится к вам по-другому?» или «Случалось ли когда-либо, что из-за болезни вашего близкого вы беспокоились о том, что другие люди узнают о его состоянии?». При ответе на вопросы данной шкалы обследуемым предлагается использовать альтернативную систему ответов (да/нет).

Шкала «Позитивные чувства по отношению к больному» включает 4 утверждения, отражающие положительное отношение родственников к больному, например, «Я получаю удовольствие от времени, проведенного совместно с ним» или «Он является важнейшей частью моей жизни». Высокие оценки по этой шкале говорят о позитивном отношении к больному, стремлении опекающего родственника помогать и поддерживать его.

Шкала «Негативные чувства по отношению к больному» включает 6 утверждений, отражающих отрицательные эмоции, испытываемые по отношению к опекаемому близкому, например, «Я очень зол на него» или «Я устал(а) от того, что вся моя жизнь крутится вокруг него». Чем выше показатель по этой шкале, тем в большей степени родственник наполнен негативными чувствами по отношению к больному близкому, испытывает выраженное раздражение, гнев, разочарование в больном.

Шкала «Ощущение утраты» включает 4 утверждения, отражающие переживания, связанные с утратой преморбидных отношений родственника с больным, например, «Я бы так хотел (а) вернуть те отношения, которые были у меня с ним до болезни» или «Я не могу смириться с тем, что мой близкий болен этой болезнью». Высокие оценки по шкале говорят о переживании тоски, утрате прежних отношений и отсутствии надежды на их возвращение.

При заполнении трех последних шкал обследуемому предлагается оценить их по 4-балльной системе, где абсолютно не согласен = 0, не согласен = 1, согласен = 2 и абсолютно согласен = 3.

Шкала «Удовлетворенность родственников взаимодействием со специалистами» направлена на оценку удовлетворенности/неудовлетворенности характером отношений и помощью, оказываемой специалистами, вовлеченными в процесс терапии и реабилитации больного. Чем выше оценки по данной шкале, тем выше

262

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

удовлетворенность родственников специализированной помощью, малое количество баллов отражает недовольство отношением со стороны специалистов

икачеством оказываемых ими услуг. Шкала состоит из 7 утверждений, описывающих характер отношений родственников со специалистами в процессе терапии

иреабилитации больного. Например, «Серьезно и с пониманием отнеслись к проблемам, с которыми я сталкиваюсь, заботясь о моем близком» или «Выражали раздражение и пренебрежительное отношение ко мне и моему близкому».

Кроме того, методика «ОНПБ-АР» включает дополнительный вопрос, направленный на оценку выраженности финансовых трудностей: «Ощущали ли вы финансовые трудности (являлся ли ваш близкий финансовой обузой для вас), связанные с необходимостью удовлетворять потребности вашего близкого в течение последнего года». Вопрос оценивается по 5-балльной шкале, где никогда = 1, редко = 2, иногда = 3, часто = 4, практически постоянно = 5. Оценка по данному вопросу рассматривается как показатель «финансового бремени».

2.2. Выборка исследования

Валидизация и апробация методики производилась на выборке из 143 близких родственников пациентов с опиоидной зависимостью. В исследовании приняли участие 79 родителей (43 отца и 36 матерей), 28 супругов (20 жен и 7 мужей) и 36 сиблингов (18 братьев и 19 сестер) пациентов, находившихся на этапе реабилитации в СПбГБУЗ «ГНБ» и отделении терапии больных с аддиктивной патологией ФГБУ «НМИЦ ПН им. В. М. Бехтерева» в период с 2012 по 2015 годы. Постановка диагноза (F11) больным осуществлялась экспертами — врачами психиатрами-наркологами (по МКБ-10).

Критерии включения:

•• наличие близких родственных отношений (родители, супруги и сиблинги) с больными, страдающими опиоидной зависимостью (F11);

•• возраст обследуемого родственника от 18 лет;

•• подписание родственником добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения:

•• наличие у обследуемого родственника грубых психических или интеллектуальных расстройств в актуальном состоянии или в анамнезе;

•• наличие у обследуемого родственника тяжелых соматических и/или неврологических заболеваний в состоянии выраженной декомпенсации, препятствующих прохождению обследования;

•• наличие у обследуемого родственника острой психической патологии, не позволяющей установить продуктивный рабочий контакт;

•• возраст опекаемого больного менее 18 лет.

Средний возраст родителей, принявших участие в исследовании, составил 57,9 лет (SD = 6,62). Среди обследованных родителей 38% имели высшее, 8,9 — незаконченное высшее, 44,3 — среднее специальное, 7,6 — среднее и 1,3% — незаконченное среднее образование. На момент обследования постоянную работу

263

имели 75,9%, совместно с наркозависимым проживали 71,4%. Cредний возраст больных, родители которых приняли участие в исследовании, составил 31,57 год (SD = 5,25), возраст начала употребления опиоидов в среднем составил 19,34 лет (SD = 3,74), средняя длительность систематического употребления — 10,14 лет (SD = 4,83).

В группе супругов средний возраст составил 32,37 года (SD = 5,11). Среди обследованных супругов 37% имели высшее, 25,9 — незаконченное высшее, 18,5 — среднее специальное, 14,8 — среднее и 3,7% — незаконченное среднее образование. На момент обследования постоянную работу имели 77,8%, совместно с наркозависимым проживали 69,2%. Cредний возраст больных в данной группе составил 32,57 года (SD = 5,02), возраст начала употребления опиоидов в среднем составил 18,12 лет (SD = 3,75), средняя длительность систематического употребления — 10,16 лет (SD = 5,23).

Средний возраст сиблингов пациентов, принявших участие в исследовании, составил 31,53 год (SD = 5,51). Среди обследованных сиблингов 44,4% имели высшее, 19,4 — незаконченное высшее, 22,2 — среднее специальное и 13,9% — среднее образование. На момент обследования постоянную работу имели 77,8%, совместно с наркозависимым проживали 58,3%. Cредний возраст пациентов в данной группе составил 31,54 год (SD = 4,59), возраст начала употребления опиоидов в среднем составил 17,97 лет (SD = 3,06), средняя длительность систематического употребления — 11,55 лет (SD = 5,05).

2.3.Методики исследования

Внастоящий момент в отечественной науке отсутствуют специализированные инструменты для оценки «бремени болезни» у родственников, опекающих пациентов с химической зависимостью. В этой связи при выборе методов для изучения перекрестной (конвергентной и дивергентной) валидности мы отбирали опросники, диагностирующие те психологические феномены, которые могут быть потенциально значимыми в процессе адаптации родственников к хроническому заболеванию близкого или отражать изменения их психосоциального функционирования, возникшие в процессе опеки. Это дает возможность строить гипотезы относительно корреляций шкал разработанного опросника с уже существующими, известными шкалами, многократно подтвердившими свою валидность.

Для определения основных параметров эмоционального состояния и индиви- дуально-личностных особенностей, таких как уровень самооценки, установка на взаимодействие с окружающими людьми и внешним миром, способность понимать и справляться с собственными переживаниями, применялся «Я-структур- ный тест Г. Аммона» (Ich-Struktur-Test nah Ammon — ISTA), в адаптации Ю. Я. Тупицына, В. В. Бочарова и др. (Я-структурный тест Аммона, 1998).

Шкала семейного окружения — ШСО (Family environmental scale), адаптированная С. Ю. Куприяновым (Эйдемиллер Э. Г. и соавт., 2003), использовалась для изучения восприятия внутрисемейной ситуации у родственников в процессе опеки больного.

264

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

«Методика оценки психического здоровья» — МОПЗ (Психологическая диагностика расстройств эмоциональной сферы и личности, 2014), позволяющая объективировать выраженность болезненных изменений психики, применялась для оценки тех трансформаций психического функционирования родственников пациентов с опиоидной зависимостью, которые отражают возможные нарушения, возникшие в процессе опеки больного.

На каждого родственника также заполнялась специально разработанная стандартизированная регистрационная карта, позволяющая учесть основные социально­ -демографические и клинические характеристики обследуемых родственников и их страдающих опиоидной зависимостью близких.

Обработка исходной информации проводилась с использованием статистического пакета SPSS v. 23. Для каждой шкалы методики «ОНПБ-АР» рассчитывался критерий пригодности — коэффициент α Кронбаха. В качестве меры связи между показателями был применен коэффициент корреляции Спирмена.

2.4. Согласованность и устойчивость шкал

Проверка надежности шкал опросника осуществлялась путем подсчета коэффициента пригодности α Кронбаха, результаты представлены в таблице 1.

Таблица 1

Согласованность шкал в общей выборке и группах родственников, опекающих больных с различными видами химической аддикции

Примечание: группа 1 — родители пациентов с опиоидной зависимостью, группа 2 — супруги пациентов с опиоидной зависимостью, группа 3 — сиблинги пациентов с опиоидной зависимостью.

265

Как видно из таблицы 1, показатели α Кронбаха по шкалам в общей выборке варьируются от 0,7 до 0,93, что свидетельствует о достаточной согласованности содержания методики. Сниженные значения были получены в группе сиблингов пациентов с опиоидной зависимостью по шкалам «Стигматизация» и «Удовлетворенность взаимодействием со специалистами», а также в группе супругов пациентов с опиоидной зависимостью по шкале «Удовлетворенность взаимодействием со специалистами».

2.5. Внутренняя конструктивная валидность

При оценке внутренней конструктивной валидности анализировались соотношения показателей шкал между собой и соответствие этих соотношений теоретическим представлениям о характере взаимодействия различных тенденций внутри исследуемого конструкта. Интаркорреляционные связи показателей шкал методики ОНПБ-АР представлены в таблице 2.

Таблица 2

Интракорреляционные взаимосвязи шкал методики ОНПБ-АР

Примечание: знаками * и ** обозначена достоверность различий при значениях р < 0,05 и p < 0,01 соответственно. Показатели ОНПБ-АР: ОБ — объективное бремя, СБ — субъективное бремя, ОБЩ Б — общее бремя, БЕС — беспокойство, СТ — стигматизация, ПЧБ — позитивные чувства по отношению к больному, НЧБ — негативные чувства по отношению к больному, ОУ — ощущение утраты, УВС — удовлетворенность взаимодействием со специалистами, ФБ — финансовое бремя.

Как видно из таблицы 2, выявляется сильная положительная связь показателей шкал объективного и субъективного бремени, что позволяет нам говорить об оправданности объединения этих шкал в показателе общего бремени болезни.

Среди показателей второго блока центральное место занимает шкала «Беспокойство» коррелирующая с показателями «Стигматизация», «Негативные чувства по отношению к больному», «Ощущение утраты», показателем «Финансовое бре-

266

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мя», а также шкалами первого блока опросника. Обращает внимание то, что выявленные корреляции отражают высокую связь беспокойства с большинством измеряемых настоящим опросником негативных последствий опеки. В то же время, такие шкалы, как «Позитивные чувства по отношению к больному» и «Удовлетворенность взаимодействием со специалистами» предсказуемо не коррелируют с данной шкалой.

Таким образом, можно сказать, что проявления беспокойства и тревоги являются внутренней психологической основой негативного воздействия бремени болезни. Предсказуемость этого феномена базируется на многочисленных исследованиях, в которых также было установлено важное значение тревоги как фактора, определяющего выраженность субъективного бремени (Del-Pino-Casado R. et al., 2021).

Также предсказуемыми оказались отрицательные корреляции позитивных и негативных чувств к больному, что, по-видимому, не требует пояснений, а также отрицательная взаимосвязь показателей шкал «Субъективное бремя» и «Удовлетворенность взаимодействием со специалистами».

Выявленные взаимосвязи говорят о высокой внутренней согласованности методики ОНПБ-АР и в целом подтверждают представления о возможности измерения разрабатываемого конструкта представленными шкалами.

2.6. Перекрестная валидность

Исследование перекрестной валидности проводилось при помощи изучения конвергентной и дивергентной валидности.

В таблице 3 представлены корреляционные взаимосвязи показателей шкал методик ОНПБ-АР и ISTA.

267

Окончание таблицы 3

Примечание: знаками * и ** обозначена достоверность различий при значениях р < 0,05 и p < 0,01 соответственно. Показатели ОНПБ-АР: ОБ — объективное бремя, СБ — субъективное бремя, ОБЩ Б — общее бремя, БЕС — беспокойство, СТ — стигматизация, ПЧБ — позитивные чувства по отношению к больному, НЧБ — негативные чувства по отношению к больному, ОУ — ощущение утраты, УВС — удовлетворенность взаимодействием со специалистами, ФБ — финансовое бремя.

Выявляются множественные корреляции шкал опросников ОНПБ-АР и ISTA. Показатель «Объективное бремя» имеет положительные корреляции с шкалами «Конструктивная агрессия и «Конструктивная тревога», но в то же время положительно коррелирует и с «Дефицитарной тревогой» и «Дефицитарной сексу-

268

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

альностью». Такая структура корреляций свидетельствует о сложном характере показателя шкалы «Объективное бремя». Данный показатель отражает общую психическую активацию — естественную реакцию мобилизации, которая при чрезмерной силе воздействия стрессора может переходить в запредельное торможение и бесчувственность. Последняя тенденция гораздо более явно проявляется

вкорреляциях шкалы «Субъективного бремени», сопровождаясь также трудностями регуляции собственных переживаний.

Шкала «Беспокойства» отражает неспецифический уровень неблагополучия и дезорганизацию личностной активности по многим аспектам, проявляясь в нарушении контакта с окружающими, самооценки, умения строить партнерские отношения.

Схожие корреляции со шкалами ISTA обнаруживаются и по шкале «Стигмати­ зация». Здесь показательно наличие положительной корреляции между «Деструк­ тивным нарциссизмом» и шкалой «Стигматизации». Эта корреляция ожидаема и показывает наличие обиды и разочарования по отношению к окружающим

втом случае, если опекающий родственник ощущает осуждающее отношение к себе и больному зависимостью близкому.

Шкалы, отражающие позитивные и негативные чувства родственника по отношению к близкому, предсказуемо коррелируют с конструктивными и дефицитарными шкалами соответственно. Позитивные чувства по отношению к больному сопровождают наличие рациональных опасений и более высокие показатели самооценки, в то время как негативные чувства к больному и ощущение утраты прежних отношений оказываются связанными с неумением строить гибкий контакт с окружающим и трудностями в понимании собственных переживаний.

Шкала «Удовлетворенность взаимодействием со специалистами» закономерно оказывается связанной с умением строить гибкий контакт с окружающими и склонностью к возникновению тревожных реакций в действительно сложных жизненных ситуациях.

Ощущение финансового бремени также ожидаемо оказывается более высоким у тех родственников, которые имеют сложности в сохранении гибкой межличностной дистанции и стремятся к компенсации этой компетенции за счет выработки жестких не ситуационных правил.

Взаимосвязи, выявленные между показателями шкал методик ОНПБ-АР и ШСО, представлены в таблице 4.

Втаблице 4 отражены только те шкалы методики ШСО, по которым выявлены взаимосвязи с методикой ОНПБ-АР. Обнаруженные корреляции являются ожидаемыми и соответствуют теоретическим представлениям о соотношении восприятия бремени болезни и восприятия характера внутрисемейной ситуации у родственников хронически больного.

Так, высокие оценки по шкале «Позитивные чувства по отношению у больному» (ОНПБ-АР) предсказуемо связаны с восприятием семейной системы как сплоченной, оказывающей поддержку своим членам, наличием выраженного чувства принадлежности к семье у родственника, опекающего больного.

269