5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нарко расстройства

Пациентам в возрасте менее 65 лет, без когнитивных нарушений, при превалировании дрожательного гиперкинеза в виде тремора покоя над другими двигательными нарушениями лечение следует начинать с группы агонистов дофаминовых рецепторов.

При превалировании тремора покоя и постурального и/или кинетического тремора над другими двигательными нарушениями лечение возможно также начать с группы агонистов дофаминовых рецепторов, однако при малой эффективности перейти или присоединить к терапии препарат группы холинолитиков, обладающих хорошим эффектом на постуральный и кинетический тремор. Однако при выраженном треморе действия противопаркинсонические препараты зачастую малоэффективны, и в этом случае необходимо дополнить лечение препаратом, обладающим противотреморным эффектом, но не относящимся к группе противопаркинсонических (Топирамат, Пропранолол, Клоназепам, Клозапин).

Для коррекции гипокинезии, ригидности и нейропротекции к терапии возможно добавление препарата группы амантадинов и ингибитора МАО-В.

Пациентам в возрасте более 65 лет, при превалировании дрожательного гиперкинеза (как моносимптомного тремора покоя, так и его сочетания с постуральным и/или кинетическим тремором) над другими двигательными нарушени-

450

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ями, лечение следует начинать сразу с леводопы, сначала в минимальной эффективной дозировке (300 мг/сутки) с титрованием терапевтических доз до достижения положительного эффекта.

При сочетании у пациента в клинической картине постурального и/или кинетического тремора к терапии возможно присоединение непротивопаркинсонического препарата, обладающего противотреморным действием. Для коррекции других двигательных нарушений, осложнений терапии и нейропротекции возможно присоединение препаратов других противопаркинсонических групп: амантадинов, ингибитора КОМТ и ингибитора МАО-В.

При недостаточной эффективности лекарственной терапии (сохранении у пациента выраженных функциональных нарушений и ограничения самообслуживания, инвалидизации его в связи с этим) следует рассмотреть возможность оперативного лечения.

Оперативное лечение

•• Показания для нейрохирургического лечения

1.Пациенты с выраженным тремором, нарушающим повседневную активность (прием пищи, письмо), который не может быть уменьшен при помощи медикаментозной терапии.

Операция выбора — таламотомия или глубокая стимуляция головного таламуса или субталамического ядра.

2.Пациенты на развернутой стадии БП с хорошим ответом на леводопу, однако с двигательными флуктуациями и/или лекарственными дискинезиями.

Операция выбора — паллидотомия, глубокая стимуляция бледного шара или субталамического ядра.

•• Критерии исключения:

—пожилой возраст (старше 70 лет);

—компульсивно-обсессивные расстройство;

—биполярное расстройство;

—депрессия;

—выраженные галлюцинации;

—деменция;

—грубые постуральные нарушения;

—коморбирдые заболевания в стадии декомпенсации.

Физическая реабилитация

Регулярная дозированная физическая нагрузка показана для всех стадий заболевания. Доказано, что пациентам, систематически занимающимся физическими упражнениями, нередко требуются меньшие дозы лекарственных препаратов.

Общие положения ЛФК при болезни Паркинсона: —  ЛФК должна быть ежедневной;

451

—занятия ЛФК должны приносить приятную усталость, но не измождение;

—упражнения в течение дня должны захватывать все мышечные группы и движения во всех суставах;

—любые двигательные упражнения выполняются легче в условиях ритмического режима, привычного или приятного: музыка, счет в уме, счет вслух;

—необходимо приурочить занятия ЛФК ко времени более активного состояния.

Рекомендуемая литература

1.Голубев В. Л. Диагностика и терапия дрожательной формы болезни Паркинсона. Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Под ред. С. Н. Иллариошкина, Н. Н. Яхно. М.: Диалог, 2008; 85–88.

2.Голубев В. Л., Магомедова Р. К. Спектральный анализ вариабельности частотно-ампли- тудных характеристик дрожания при эссенциальном треморе и дрожательной форме болезни Паркинсона. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2006; 1: 43–48.

3.Залялова З. А. Дрожательные фенотипы болезни Паркинсона. Болезнь Паркинсона и расстройства движений. Под ред. С. Н. Иллариошкина, О. С. Левина. М.: НЦН РАМН, 2011; 55–59.

4.Залялова З. А. Современные представления о треморе. Неврологический вестник им. В. М. Бехтерева. 2012; 44 (3): 81–92.

5.Иванова-Смоленская И. А. Дрожательные гиперкинезы: феноменология, классификация, диагностика. Экстрапирамидные расстройства: руководство по диагностике и лечению. Под ред. В. Н. Штока, И. А. Ивановой-Смоленской, О. С. Левина. М.: МЕДпресс-информ, 2002; 264–281.

6.Иллариошкин С. Н., Иванова-Смоленская И. А. Дрожательные гиперкинезы: руководство для врачей. М.: Атмосфера, 2011; 360 с.

7.Левин О. С., Федорова Н. В. Болезнь Паркинсона. М.: МЕДпресс-информ, 2014; 384 c.

8.Левин О. С. Стандарты лечения болезни Паркинсона. Лечащий врач. 2007; 8/9. URL: http://www.lvrach.ru/2007/08/4716383/ (дата обращения: 20.06.2015).

9.Левин О. С., Датиева В. К. Тремор при болезни Паркинсона: особенности феноменологии и лечения. Современная терапия в психиатрии и неврологии. 2014; 3: 14–19.

10.Левин О. С. Экстрапирамидные расстройства, вчера, сегодня, завтра: Сборник статей. Под ред. О. С. Левина. М.: МЕДпресс-информ, 2015; 408 с.

11.Протокол ведения больных. Болезнь Паркинсона (G20) [утвержден Минздравсоцразвития РФ 14.01.2005]. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2005; 3: 74–166.

12.Bain P. G., Findley L. J. Assessing tremor severity. Standards in neurology series. L.: SmithGordon, 1993; 27 p.

13.Lyons K. E., Pahwa R. Handbook of Essential Tremor and other Tremor Disorders. Boca Raton: Taylor and Francis, 2005; 389 p.

14.Peto V., Jenkinson C., Fitzpatrick R. The development and validation of a short measure of functioning and well-being for individuals with Parkinson’s disease. Quality of Life Research.

1995; 4 (3): 241–248.

452

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

УДК: [616.74-009: 616.724: 616.74:616.8-009.7-039.13]-08 (075.4)

Комплексный подход к лечению мышечно-тонических нарушений при синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава

Ю. В. Коцюбинская, В. А. Михайлов, Д. В. Захаров

ВВЕДЕНИЕ

Заболевания, связанные с расстройством функции жевания, представляют собой серьезную проблему для здравоохранения в целом. Они протекают длительно, имеют тенденцию к хронизации и, не приводя к выраженной инвалидизации пациентов, значительно ограничивают трудовую деятельность (особенно связанную с речевой нагрузкой), снижают работоспособность и отрицательно влияют на качество жизни пациентов [18].

Синдром болевой дисфункции (СБД) — одна из самых распространенных патологий височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), с которой неразрывно связана дискоординация работы жевательных мышц и, в первую очередь, — латеральной крыловидной мышцы.

R. De Souza Tesch et al. (2019) [9] доказал, что наличие хронической боли у пациентов с СБД ВНЧС, отсутствие видимых повреждений периферических тканей, а также частые жалобы на мышечно-суставные боли в других областях тела связаны с особенностями центральной и периферической ноцицепции (активности в афферентных нервных волокнах, возбуждаемой разнообразными стимулами).

Внастоящее время СБД ВНЧС не считается исключительно локальным расстройством, а, скорее, рассматривается как клинический исход совместного воздействия множества факторов (местных и системных), действующих одновременно и определяющих, в конечном счете, манифестацию заболевания [12, 20, 21].

Внаиболее общем виде изученной и доказанной можно считать точку зрения, согласно которой развитие СБД ВНЧС (симптоматически сходного с хроническими алгиями в других областях тела) происходит при комплексном взаимодействии различных патофизиологических и психосоциальных влияний. В связи c этим многие исследователи считают целесообразным рассматривать этиопатогенез СБД ВНЧС с позиций биопсихосоциального подхода [17].

Распространенность миофасциального болевого синдрома в орофациальной области в популяции варьируется от 8 до 20% [7] и встречается в 1,5–2 раза чаще

уженщин, чем у мужчин [22]. Некоторые авторы отмечают, что точно определить заболеваемость мешает тот факт, что спазмированные мышечные пучки, которые и являются источниками боли, преодолевают болевой барьер лишь тогда, когда находятся в активной функциональной фазе, а когда находятся в неактивной или латентной фазе — не достигают болевого порога [13].

454

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Мышечный спазм — основа развития дисфункционального синдрома

Возникновение миофасциального болевого синдрома, описанного как особый вид суставной скелетно-мышечной боли, связано со специфическим нарушением сокращения в этом случае мышечного волокна, при котором одни пучки мышц оказываются спазмированными, а другие — истощенными и ослабленными, то есть в целом мышечные волокна оказываются функционально измененными [19]. Возникающий в этом случае дисбаланс в мышечном волокне (его функциональная неоднородность) приводит к возникновению триггерных точек (ТТ) в месте болезненного мышечного напряжения [14]. В результате функциональных изменений мышц в орофациальной области образуются суставные блокировки, которые автоматически обездвиживают определенный функциональный сегмент мышечного пучка и тем самым ограничивают диапазон открывания рта, а также латеральные и медиальные смещения нижней челюсти. В областях суставной блокировки, которая осуществляется за счет длительного мышечного тонического напряжения, в свою очередь также образуются болевые точки. Таким образом, формируется порочный круг: дисфункция отдельных мышечных пучков обусловливает боль, а иррадиация последней приводит к дисфункции жевательного аппарата в целом [3]. Хотя миофасциальный болевой синдром обычно ощущается в лице, челюстях и орофациальной области, этот термин фактически касается множества иррадиирующих алгических ТТ, первопричина которых кроется в функциональном изменении жевательных мышц [8].

Неврологические проявления СБД ВНЧС

Общими клиническим проявлениями СБД ВНЧС можно считать следующее: повышенная чувствительность к внешнему воздействию (гиперестезия), патологическое мышечное напряжение, дисфункция и мышечная боль, развивающиеся в виде различных по длительности приступов. Основные симптомы заболевания изменчивы по интенсивности, способны появляться под воздействием внешних факторов и спонтанно, без лечения, исчезать. Симптомы могут варьироваться от едва заметных до изнурительных. У многих пациентов анамнестически прослеживаются длительные спонтанные ремиссии и периоды мышечных болей в орофациальной области длительностью более 6 месяцев.

Однако далеко не всегда это заболевание проявляется в «классической» форме. Так, не у всех пациентов с СБД ВНЧС доминирующим оказывается болевой синдром. В частности, при безболезненном спазме локальная болезненность выявляется лишь при пальпации, причем латентная триггерная точка не имеет зоны отраженных болей, что приводит к поздней или «случайной» диагностике.

Алгические симптомы при СБД ВНЧС

Наиболее распространенным проявлением СБД ВНЧС является боль в же­ вательной мускулатуре. Мышечная боль носит диффузный характер, плохо

455

локализуется­ пациентом, но четко связана с функциональной нагрузкой: внезапно возникает или обостряется при использовании жевательного аппарата. Характерные болевые ощущения возникают также при пальпации [11].

Орофациальная боль относится к боли, связанной с твердыми и мягкими тканями головы, лица и шеи. Диапазон диагнозов включает расстройства мышечного и суставного происхождения, головную боль и невропатическую боль.

Результаты исследований позволяют предположить, что хронические болевые расстройства, включая хроническую боль в области рта или лица, характеризуются усилением боли и повышенным напряжением (состоянием психологического стресса).

У пациентов с СБД ВНЧС болевые феномены мышечно-тонических нарушений в орофациальной области имеют ряд форм и особенностей. Формы проявления болевого синдрома следующие: приступообразная боль; постоянная боль; боль, появляющаяся после речевой или жевательной нагрузки; боли по типу «ноющих», появляющиеся преимущественно в ночное время.

Чувство дискомфорта в области ТТ и в участках отраженной мышечной боли m. masseter (иррадиация в подглазничную область, верхнюю челюсть, надбровье, висок), m. temporalis (иррадиация в надбровную область, висок, область носа), m. pterygoideus medialis/lateralis (иррадиация в околоушную область, переднюю поверхность шеи, нижнюю челюсть). Жалобы на чувство жжения в области лица. Данный симптом носит хронический характер. Проявления жжения обычно фиксируются пациентом в одном и том же месте (например, в области щеки, на коже или со стороны слизистой, без видимых признаков воспаления). Неприятные ощущения в виде локального онемения и снижения чувствительности кожи лица могут беспокоить отдельных пациентов.

Наибольшая интенсивность боли обычно отмечается в жевательной мускулатуре при жевании и при нагрузке (длительной речевой нагрузке, откусывании больших кусков еды), а также при приступообразном характере болей в области ВНЧС или локальной боли в области ВНЧС.

Основные симптомы заболевания проявляются в виде болезненности при жевании, чувства неудобства при смыкании зубов, щелканья в суставе, ограничения движения нижней челюсти.

Дисфункциональные расстройства при СБД ВНЧС

В настоящее время известно, что у пациентов с СБД ВНЧС наблюдаются особенности при жевании и глотании. Пациенты предпочитают жевать на одной стороне. Результатом этого является повышение мышечной активности, боковое смещение и увеличение длительности сокращения группы жевательной мускулатуры, закрывающей нижнюю челюсть (m. masseter, m. temporalis, m. medialis pterygoideus и верхнее брюшко lateralis pterygoideus) в момент жевания и глотания. Несбалансированная деятельность мышц челюсти может привести к миофасциальной боли.

456

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Дисфункциональные расстройства приводят к увеличению времени глотания. Данный феномен связан с дисфункцией мышц языка, мышечные волокна которого становятся «дезорганизованными» и с большим объемом движений и длительностью формируют и проталкивают в глотку пищевой комок. В определенной степени это также объясняется необходимостью компенсировать уменьшенную амплитуду сокращения m. stylohyoid (шилоподъязычная) [10]. Длительная активность жевательных мышц компенсирует уменьшение амплитуды сокращения шилоподъязычной мышцы.

Таким образом, формируются дисбаланс мышечной активности и патоло­ гическая активность, что вкупе с хроническим болевым синдромом миофасциального характера и склонностью пациентов данной нозологической группы к гиперчувствительности к боли и изменениями в обработке и модуляции ноцицептивных стимулов приводит к усилению и хронизации СБД ВНЧС.

Неврологический осмотр пациентов СБД ВНЧС

Мышечно-суставная дисфункция ВНЧС характеризуется быстрой утомляемостью и спазмом со стороны жевательных мышц, шумовыми проявлениями

вобласти ВНЧС, ограничением открывания рта, сопровождающимся болевым синдромом.

Наиболее распространенные клинические проявления жевательной мышечной боли — миалгия и миофасциальная боль.

Локализованная миалгия относится к состоянию, при котором боль ощущается в последние 30 дней, усугубляется нарушением функциональности. Профессио­ нал может обнаружить соответствие субъективно предъявляемых жалоб объективным данным проведенного им обследования пациента, а именно — установить ограничение боли участком пальпации.

Вслучае миофасциальной боли она может распространяться за пределы области пальпации, ограничиваясь пределами границ мышц или распространяясь на область за границами мышц.

Вэтом случае при внешнем осмотре проводится оценка симметричности лица

впокое и при движении: определяется характер мимики, жевания.

Вобласти нижней трети лица — возможно появление глубоких морщин вокруг губ, складок в области носогубного треугольника.

Также во время осмотра определяются локальная болезненность «триггерных» мышечно-тонических паттернов, боли в области шейного отдела позвоночника, чувство напряжения в области висков (m. temporalis) и боковых поверхностей лица (m. masseter) и шеи (m. platizma, m. sternoclaidomastoideus, m. trapezius), напряжение мышц лица (в области жевательной мускулатуры), не окрашенное болью.

Пальпаторное исследование лица проводится следующим образом: указательные пальцы устанавливаются впереди козелка уха с обеих сторон, и врач просит больного широко открывать рот. Исследование позволяет выявить хруст и щелканье в ВНЧС (возможна аускультация стетоскопом).

457

Также проводится пальпация места прикрепления собственно жевательных, височных мышц, а через полость рта, за зубными рядами, — латеральных крыловидных мышц.

При пальцевом обследовании мышц, участвующих в движении нижней челюсти (поверхностная, сравнительная, бимануальная, клещевая), выявляются участки гипертрофии, уплотнения мышечной ткани, их размеры и степень уплотнения, болезненность, зоны иррадиации боли.

Дисфункциональные мышечные нарушения и локальная болезненность способствуют патологии движения нижней челюсти.

При открывании и закрывании рта определяются следующие патологические феномены: толчкообразные, зигзагообразные, круговые движения в момент открывания и закрывания рта; смещения нижней челюсти (асимметрия).

Считается, что амплитуда открывания рта не ограничена в том случае, когда пациент свободно и безболезненно открывает рот на 50 мм и может производить боковые и передние движения до 7 мм включительно.

Ограничением открывания рта принято считать следующее:

—слегка ограничена функция (открывание рта 30–39 мм, боковые и передние движения 4–6 мм);

—сильно ограничена функция (открывание рта менее 30 мм, боковые и пе-

редние движения 0–3 мм).

К ранним признакам дисфункции нами были отнесены следующие: девиация нижней челюсти при открывании рта в правую или левую стороны более 5 мм; зигзагообразное движение нижней челюсти при открывании рта, ограничение открывания рта до 3 см; повышенная утомляемость жевательных мышц (особенно в конце дня).

СБД ВНЧС — заболевание хроническое, при котором вышеперечисленные жалобы то усиливаются, то затихают, но присутствуют постоянно в течение длительного периода времени, а могут проявляться в виде острого болевого приступа, чаще одностороннего. Такое болезненное состояние у многих пациентов сопровождается выраженным ограничением открывания рта, затруднениями с жеванием.

Для балльной оценки болевых ощущений в орофациальной области удобно использовать «Визуальную аналоговую шкалу» (ВАШ).

Оцениваются 10 вариантов ответа оценки боли — от 0 баллов (нет боли) до 10 баллов (нестерпимая боль). Субъективная оценка выраженности боли в различных отделах лица по результатам шкалы ВАШ позволяет объективизировать болевые ощущения.

Для объективизации мышечно-тонических нарушений в области жевательной мускулатуры и дисфункции жевания использовался «Клинический индекс дисфункции ВНЧС» [15], где дисфункциональные, мышечно-тонические нарушения и болевой синдром представлены в цифровом выражении — от 0 до 16 баллов (приложение).

458

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Основные методы лечения СБД ВНЧС

Лечение пациентов с синдромом болевой дисфункции остается одной из наиболее сложных и актуальных проблем современной стоматологии.

Фармакотерапия мышечно-тонических нарушений жевательной мускулатуры

Фармакотерапия включает применение обезболивающих, противовоспалительных средств, миорелаксантов.

Нестероидные противовоспалительные препараты

С целью купирования острого болевого синдрома, сопровождающего воспалительные и дегенеративные заболевания суставов, препаратом выбора был нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) селективный ингибитор циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2). Относится к классу оксикамов, является производным еноловой кислоты. Препарат оказывает противовоспалительное, анальгезирующее действие. Механизм действия связан со снижением биосинтеза простагландинов

врезультате угнетения ферментативной активности ЦОГ-2. Селективный ингибитор ЦОГ-2 рекомендовано вводить в/м в течение первых 3 дней в дозе 15 мг.

Вдальнейшем лечение проводят пероральными формами в дозе 7,5 мг 2 раза

всутки, либо 15 мг 1 раз/сут [2]. Больным с высоким риском развития кровотечений нестероидные противовоспалительные препараты назначают «под прикрытием» омепразола или фамотидина по 20–40 мг/сут.

Купирование болевого синдрома препаратами НПВП оказывается непродолжительным, а при постоянном использовании этих препаратов — неэффективным, приводя к хронизации боли и ухудшению качества жизни пациента.

Миорелаксанты

Основной задачей использования миорелаксантов становится одновременная ликвидация боли и мышечного спазма [1]. Тизанидина гидрохлорид рекомендован как препарат выбора среди миорелаксантов для лечения боли, вызванной мышечным спазмом. Цель лечения гипертонуса жевательных мышц — релаксация мышц и ликвидация мышечной боли. Традиционно используемые методики направлены на мышечную релаксацию и устранение боли. Миорелаксанты эффективны при легкой или умеренной форме напряжения жевательных и лицевых мышц, при пальпации которых нет болезненности. Снижая патологический гипертонус мышц, они не только действуют на выраженность боли, но и снижают потребность в приеме НПВП.

Из препаратов этой группы в амбулаторной практике наиболее безопасно применение толперизона гидрохлорида по 150–300 мг 2–3 раза в сутки внутрь или по 100 мг 1–2 раза в сутки внутримышечно. Выбор толперизона гидрохлорида для амбулаторной практики обусловлен благоприятным сочетанием эффективности и безопасности этого препарата. В отличие от других препаратов этой

459