5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Нарко расстройства

Рис. 2. Выраженность дистонических симптомов по шкале Симпсона у пациентов разных этиологических групп

Пациенты с ТД сообщали о болевых ощущениях в области дна ротовой полости и корня языка. У пациентов с болезнью Паркинсона наблюдалось непроизвольное сведение челюстей с закрыванием рта и затруднение их открытия.

Упациентов с лекарственно индуцированными нейролептическими дистониями был обнаружен бруксизм, преимущественно ночной, с патологической стираемостью зубов [33]. Основной жалобой этих пациентов была боль, которую они испытывали преимущественно после ночного сна, локализовавшаяся в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

Унекоторых пациентов с тардивной нейролептической дистонией нередко ОМД с открыванием рта и избыточной непроизвольной активностью языка ассоциировалась с гримасничаньем, непроизвольным зажмуриванием, нахмуриванием с формированием синдрома Мейжа. Эти пациенты жаловались на частое, почти постоянное непроизвольное сокращение мимических и жевательных мышц.

Востальных группах подобных дистонических проявлений обнаружено не было. Результаты оценки выраженности краниальной дистонии по шкале Симпсона

(табл. «Оценка выраженности дистоний»).

Оценка выраженности дистоний

Основные методы исследования

Функциональное состояние и клиническая характеристика пациентов оценивались с помощью следующих клинических шкал: шкала Симпсона (приложение 1), рейтинговая шкала инвалидизации для различных локализаций дистоний по Фан (приложение 2).

420

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Шкала Симпсона представляет собой шкалу оценки дистонических проявлений в лице, шее и туловище, верхних и нижних конечностях. Оценка каждого из 43 симптомов варьирует от 1 до 6 баллов, где 1 — отсутствие дистонии, 6 — ее максимальная выраженность. При этом шкала позволяет дифференцированно оценить отдельные симптомы и практически каждую группу мышц, что дает возможность в дальнейшем правильно определить таргетную терапию.

Рейтинговая шкала инвалидизации была разработана Фан в 1989 году для оценки функционального состояния пациентов с дистонией. Методика представляет собой набор шкал, объединенных общим принципом оценки и расчетом конечного результата и созданных для разных локализация дистоний: блефароспазма, ОМД, кривошеи, туловищной дистонии и дистонии верхней и нижней конечности по отдельности. Каждая шкала состоит из ряда вопросов, отражающих бытовую деятельность пациента и связанных с дистонией затруднений. Конечный подсчет средних баллов и их трансформация по формуле в итоговую оценку по 100-балльной системе отражает выраженность функционального дефекта, где 100 — идеальное здоровье, а 0 — абсолютная зависимость от помощи.

Внастоящем исследовании использовался только раздел инвалидизации.

Описание выбранного метода симптоматического лечения пациентов

свторичными дистониями

Вкачестве симптоматического лечения вторичных дистоний в проведенной работе была использована ботулинотерапия — метод локальных инъекций ботулинического токсина типа А. Ботулотоксин (БТ) — периферический миорелаксант ограниченного действия, селективно действующий на периферические холинергические­ нервные окончания и блокирующий высвобождение ацетилхолина в ­нервно-мышечных синапсах. Препарат не обладает системным действием, не взаимодействует с другими лекарственными агентами и не влияет на течение основного заболевания. В проводимом исследовании ботулотоксин вводился

втаргетные мышцы, т. е. только в мышцы, вовлеченные в дистонический феномен. Доза выбиралась индивидуально в зависимости от дистонического паттерна

иего выраженности, на основании номенклатурных документов и составляла 100–1500 ЕД Abobotulinumtoxin A или 50–400 ЕД Incobotulinumtoxin A. Введение препарата осуществлялось под контролем компьютерной томографии, ультразвука и/или электромиографии.

Вгруппе ТД (79,4%) значимо преобладали пациенты с краниальными дистониями, в группе с болезнью Паркинсона (БП) (14,7%) — туловищные дистонии,

ичуть меньше дистонии конечностей, в группе пациентов с рассеянным склерозом (РС) и постинсультных дистоний (пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе) — подавляющее преобладание дистонии

вконечностях, а в группе «Редкие дистонии» — различная локализация кроме туловищной. У ряда пациентов присутствовали сегментарные дистонии, вовлекающие смежные части тела, чаще лицо — шея, или шея — верхняя конечность, со значимым преобладанием какой-то из частей тела.

421

Распределение пациентов с вторичными ора мандибулярными дистониями (N — число человек; проценты)

Клиническая картина краниальных дистоний включала дистонию верхней половины лица в виде непроизвольного зажмуривания глаз, частого мигания, нахмуривания бровей, дистонию нижней половины лица с сокращениями мышц в области рта и нижней челюсти с надуванием щек, вытягиванием губ и/или собиранием их в трубочку, причмокиванием, сосательными и жевательными движениями, непроизвольным открыванием и закрыванием рта (нередко до невозможности обратного действия), хореоатетоидными движениями языка, высовыванием его изо рта, а также включала синдром Мейжо с включением в патологический процесс всего лица.

Динамика клинических показателей вторичных дистоний на фоне применения ботулинотерапии

Вторичные дистонии разной этиологии представляют собой разные дистонические паттерны, а ботулинотерапия, обладая периферическим действием, не влияет на этиопатогенетические механизмы заболевания, в связи с чем несом­ ненный интерес представляет оценка терапевтического действия ботулотоксина в разных дистонических локализациях и проявлениях (рис. 3).

В результате лечения произошло существенное улучшение клинической картины заболевания с уменьшением степени выраженности большинства симпто-

422

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

мов. Величина изменений в большей степени зависела от исходного состояния пациентов и первоначальной выраженности симптомов, в то время как улучшение во всех проявлениях по шкале Симпсона приближается к минимально возможному (43). Вместе с тем не все симптомы удалось устранить полностью.

Так, «зажмуривание глаз», «слюнотечение», «напряжение платизмы» и др. удалось устранить практически полностью. Отчетливая положительная динамика наблюдалась при инъекциях ботулотоксина пациентам с различными формами цервикальной дистонии, дистониями в конечностях. Хороший эффект также был получен у пациентов с гиперкинезами в области лба, бровей, нижней челюсти. Вместе с тем наименьший положительный эффект отмечался при хореоате-­тоидных движениях языка и гримасах лица, и даже отсутствие эффекта в симптомах «скатывание пилюль» и «потирание бедер», характеризующих гиперкинезы в верхней конечности. Обнаружено, что примененный метод ботулинотерапии не одинаково эффективен в коррекции отдельных симптомов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализ эффективности ботулинотерапии в коррекции отдельных симптомов по шкале Симпсона показал, что эффективность метода не одинакова. Лучше поддаются коррекции и исчезают более статичные симптомы дистонии, такие как тоническое напряжение мышц, приводящие к блефароспазму или цервикальной дистонии, в то же время сложные гиперкинезы, такие как хореоатетоидные движения в конечностях и/или в языке поддаются улучшению на фоне ботулино­ терапии в меньшей степени.

При анализе изменений клинической картины вторичных дистоний было также обнаружено уменьшение болевого синдрома. Сократилось число пациентов, сообщающих о наличии боли.

При анализе динамики болевого синдрома в разных локализациях обнаружено, что боль исчезла у большинства пациентов, только в группе БП и туловищной локализации дистонии боль не исчезла, но уменьшилась до 0,88 балла по ВАШ (визуальная аналоговая шкала боли), что возможно объясняется старшим возрастом респондентов с БП и дегенеративно-­дистрофическими изменениями позвоночника.

Таким образом, отмечена высокая эффективность ботулинотерапии как метода лечения вторичных дистоний. Причем эффективность наблюдалась как в устранении симптомов дистонии, так и в уменьшении боли. Введение ботулотоксина оказывает больший эффект в отношении статичных дистонических проявлений и меньший в отношении гиперкинезов, что совпадает с эффективностью ботулотоксина при первичных формах дистонии.

Список литературы

1.Залялова З. А. Современные классификации мышечных дистоний, стратегия лечения. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2013; 3: 85–89.

2.Захаров Д. В. Вторичные дистонии. Биопсихосоциальный подход к проблеме ранней

диагностики и реабилитации: дис. ... д-ра мед. наук. СПб., 2021; 371 с.

423

3.Орлова О. Р., Яхно Н. Н. Применение Ботокса (БТА) в клинической практике: рук. для врачей. М.: Каталог, 2000; 208 с.

4.Толмачева В. А. Фокальные дистонии: немоторные симптомы и коморбидность. Медицинский Совет. 2017; 10: 81–86. https://doi.org/10.21518/2079-701X-2017-10-81-86.

5.Шток В. Н. Экстрапирамидные расстройства: рук-во по диагностике и лечению. Под ред. В. Н. Штока, И. А. Ивановой-Смоленской, О. С. Левина. М.: МЕД-пресс-информ,

2002; 608 с.

6.Asser A., Taba P. Psychostimulants and movement disorders. Front. Neurol. 2015; 6: 75–76.

7.Brin M. F. Scientific and therapeutic aspects of botulinum toxic. NY: Wilkins, 2002; 507 p.

8.Colosimo C., Suppa A., Fabbrini G. et al. Craniocervical dystonia: Clinical and pathophysiological features. Eur. J. Neurol. 2010; 1: 15–21.

9.Esper C. D., Freeman A., Factor S. A. Lingual protrusion dystonia: frequency, etiology and botulinum toxin therapy. Parkinsonism Relat. Disord. 2010; 7: 438–441.

10.Fratto G., Manzon L. Use of psychotropic drugs and associated dental diseases. Int. J. Psychiatry Med. 2014; 3: 185–197.

11.Jinnah H. A., Factor S. A. Diagnosis and treatment of dystonia. Neurol. Clin. 2015; 1: 77–100.

12.Khan J., Anwer H. M., Eliav E. et al. Oromandibular dystonia: differential diagnosis and management. J. Am. Dent. Assoc. 2015; 9: 690–693.

13.Lappin J. M., Darke S., Farrell M. Stroke and methamphetamine use in young adults: a review. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2017; 88 (12): 1079–1091.

14.Lavigne G. J., Khoury S., Abe S. et al. Bruxism physiology and pathology: an overview for clinicians. J. Oral Rehabil. 2008; 35: 476–494.

15.Lurie S. Meige’s syndrome: the history of the eponym. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2000; 92: 199–204.

16.Maestre-Ferrín L., Burguera J. A., Peñarrocha-Diago M. Oromandibular dystonia: a dental approach. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 2010; 1: 25–27.

17.Manfredini D., Lobbezoo F. Relationship between bruxism and temporomandibular disorders: a systematic review of literature from 1998 to 2008. J. Orofac. Pain. 2009; 2: 153–166.

18.Marsden C. D. Dystonia: the spectrum of the disease. Res. Publ. Assoc. Res. Nerv. Ment. Dis. 1976; 55: 351–367.

19.Micheli F., Scorticati M., Folgar S. et al. Development of Parkinson’s Disease in Patients With Blepharospasm. Mov. Disord. 2004; 19 (9): 1069–1072.

20.Murali R. V., Rangarajan P., Mounissamy A. Bruxism: conceptual discussion and review. J. Pharm. Bioallied. Sci. 2015; 7(5): 265–270.

21.O’Rourke K., O’Riordan S., Gallagher J. et al. Paroxysmal torticollis and blepharospasm following bilateral cerebellar infarction. J. Neurol. 2006; 253 (12): 1644–1645.

22.Rommel N., Rohleder N. H., Koerdt S. et al. Sympathomimetic effects of chronic metham­ phetamine abuse on oral health: a cross-sectional study. BMC Oral Health. 2016; 16: 59.

23.Tanner C. M., Goldman S. M. Epidemiology of movement disorders. Curr. Opin. Neurol. 1994; 7: 340–345.

24.Valls-Sole J., Defazio G. Blepharospasm: update on epidemiology, clinical aspects, and pathophysiology. Front Neurol. 2016; 7: 45.

Список сокращений

БП — болезнь Паркинсона БТ — ботулотоксин

ОМД — оромандибулярная дистония ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ТД — тардивная дистония

424

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Приложение 1

Шкала Симпсона

Лицо

Мигание

Тремор век

Тремор верхней губы

Надувание нижней губы

Собирание губ в трубочку

Сосательные движения

Жевательные движения

Причмокивание

Облизывание губ (Bonbon sign)

Высовывание языка

Тремор языка

Хореоатетоидные движения языка

Лицевые тики

Гримасничанье

Слюнотечение

Напряжение платизмы

Шея и туловище

Антеколлис

Ретроколлис

Тортиколлис

Торсионные движения туловища

Аксиальные гиперкинезы

Качательные движения

Другое (...)

Другое (...)

Верхние конечности

Баллизм

Хореоатетоидные движения в пальцах

Хореоатетоидные движения кисти

«Скатывание пилюль»

Перебирание волос

Касание лица

425

Сгибание в локте

Приведение/отведение плеча

Нижние конечности

Подворот стопы

Дистония большого пальца

Периодическое вставание

Периодическое приседание

Беспокойные ноги

Перекрещивание ног

Вытягивание носка

Другое (...)

Тело

Holokinetic

Наклон тела вперед

Наклон тела в сторону

Примечание: 1 — отсутствует; 2 — очень легкая степень; 3 — легкая степень; 4 — умеренная; 5 — умеренно тяжелая; 6 — тяжелая.

Приложение 2

Шкала инвалидизации по Фан: инвалидизация вследствие оромандибулярной дистонии

Процент нормальной активности:

100% Не замечает никаких затруднений.

95% Осознает наличие оромандибулярной дистонии, испытывает некоторые неудобства, но ограничений деятельности нет.

90% Полностью независим от окружающих; социально травмирован, но в то же время нет никаких ограничений деятельности из-за оромандибулярной дистонии.

Если есть какие-либо ограничения функциональной активности, то пациент дол-

жен отметить в представленном ниже списке соответствующие пункты.

Речь (отметьте один пункт, который соответствует; макс. = 3)

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

УДК: 616.858-008.6-08 (075.4)

Ведение пациентов с дрожательной формой болезни Паркинсона

Д. В. Захаров, В. А. Богачева, В. А. Михайлов

Общие вопросы

Болезнь Паркинсона (БП) — хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, главным образом связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции, с накоплением в них белка α-синуклеина и образованием телец Леви.

Распространенность БП в России: 54,8–139,9 на 100 000 населения (Левин, 2005).

К основным моторным симптомам БП относятся гипокинезия (сочетание замедленности движений и уменьшение амплитуды движений), ригидность (повышение мышечного тонуса, проявляющееся повышенным сопротивлением пассивным движениям), дрожание и постуральные нарушения (нарушение позы и постуральная неустойчивость). Помимо двигательных нарушений, при БП значимо представлены немоторные изменения — вегетативные, сенсорные, диссомнические, а также расстройства со стороны высших психических функций (когнитивные, поведенческие, эмоционально-аффективные, психотические).

В постановке диагноза ведущее место принадлежит клиническим критериям, однако для исключения вторичного паркинсонизма и других расстройств движения могут быть использованы дополнительные методы диагностики.

Наиболее полные критерии для постановки диагноза «Болезнь Паркинсона» разработаны и опубликованы экспертами MDS в 2015 году. В рутинной практике мы рекомендуем пользоваться упрощенной формулой.

Формула для постановки диагноза: «Болезнь Паркинсона»

Также следует помнить, если при сборе анамнеза и осмотре выявляются исключающие критерии («красные флаги»), то диагноз «Болезнь Паркинсона» следует ставить под сомнение.

428

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/