5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология (1)

средств, неукротимой рвоте, диспепсии, булимии, злоупотреблении слабительными.

Основными клиническими проявлениями синдрома псевдо-Барттера являются нарастающая гипотония, потеря массы при адекватно подобранной дозе ферментов, повторные срыгивания, рвота, диарея или задержка стула, связанные с парезом кишечника. Хроническая потеря солей с потом при МВ может возрастать из-за повышенного потоотделения в жаркое время года, при лихорадочных состояниях, недостаточном поступлении соли с пищей, усугубляться потерей электролитов при рвоте, диарее. Важно своевременное возмещение электролитов у пациентов с желудочно-кишечными расстройствами, на фоне интеркуррентных заболеваний, особенно в теплое время года.

Контроль уровня электролитов, особенноу детей раннего возраста, является непременным условием динамического наблюдения за больными. Нормальное содержание калия в плазме крови составляет от 4,0 до 5,0 ммоль/л, о гипокалиемии свидетельствует уровень калия ниже 3,5 ммоль/л, о тяжелом дефиците калия концентрация калия ниже 2,5 ммоль/л. Симптомы гипокалиемии появляются при снижении уровня калия в сыворотке крови ниже 3 ммоль/л, отмечается выраженная мышечная слабость как со стороны скелетной, так и гладкоймускулатуры.Характерныметеоризм,запоры,вплоть до паралитического илеуса. Беспокойство ребенка сменяется вялостью, сонливостью, срыгивания и рвота – отказом от еды, отмечается угнетение, а в дальнейшем и отсутствие рефлексов. Указанная симптоматика может развиваться как медленно, исподволь, так и угрожающе стремительно.

Снижение уровня калия ниже 3 ммоль/л, появление клинических признаков, изменений на ЭКГ является показанием для срочной госпитализации ребенка.

Младенцы более подвержены гипонатриемии из-за низкого уровня натрия как в грудном молоке (15 мг/100 мл, или 0,65 ммоль/100 мл), так и в стандартной детской смеси.

332

Необъяснимое снижение темпов развития младенца всегда требует контроля уровня электролитов. Содержание калия до уровня значений, соответствующих нижней части нормальногодиапазона,можетнегативносказыватьсянанутритивном статусе ребенка, больного МВ. Информативным является такжемониторингуровнянатриявмоче.Концентрацияионов Na+ < 20 ммоль/л указывает на его низкое содержание в организме и требует коррекции.

Лечение

Лечение МВ представляет собой сложную, комплексную задачу и складывается из диеты, заместительной ферментной, муколитической и антибактериальной терапии. Не менее важной составляющей является кинезиотерапия.

Диетотерапия. Целью диетотерапии при МВ является поддержание удовлетворительного нутритивного статуса больного, что способствует снижению частоты бронхолегочных осложнений, улучшению качества и увеличению продолжительности жизни. Сбалансированная диета с использованием современных специализированных продуктов вместе с высокоэффективными панкреатическими ферментами позволяет,неограничиваясодержаниежиров,добитьсяувеличения энергетической ценности рациона до 120–150 % от таковой рекомендуемой здоровым детям, и таким образом компенсировать повышенные энерготраты больного МВ ребенка, обеспечить нормальные темпы роста и развития.

Заместительная ферментная терапия. Заместительная терапия пищеварительными ферментами больным МВ должна проводиться только современными высокоактивными микрогранулированными препаратами с рН-чувствительной оболочкой. «Золотым стандартом» лечения панкреатической недостаточности является препарат Креон. Доза препарата подбирается индивидуально в зависимости от возраста, уровня панкреатической эластазы 1 в кале, содержания жира в пище. Расчет дозы может проводиться как на кг массы тела,

333

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

так и на грамм жира в пище. У большинства пациентов она не превышает 10 000 ЕД по липазе на 1 кг массы в сутки или 4000 ЕД на грамм потребленного жира в пище. Ферменты принимаются во время еды, капсула должна проглатываться целиком. Для младенцев рекомендуется использовать препарат Креон микро с ложечкой-дозатором на 5000 ЕД активности по липазе.

Критериями эффективности заместительной терапии ферментамиявляютсявозрастныеприбавкимассыиконтроль гастроинтестинальных симптомов. При выраженном нарушении нутритивного статуса прибегают к зондовому питанию или ночной гипералиментации через гастростому с использованием лечебных питательных смесей.

Терапия бронхиальной обструкции. Складывается из последовательного применения бронхорасширяющих препаратов с целью максимального увеличения просвета бронхов, муколитиков для улучшения реологических свойств мокроты с последующим проведением кинезиотерапии (комплекс дыхательных упражнений) для максимального удаления мокроты из дыхательных путей. В качестве бронхолитических препаратов используются β2-агонисты короткого действия.

Среди муколитических препаратов базовым препаратом считается дорназа альфа (рекомбинантная человеческая дезоксирибонуклеаза), которую следует назначать с момента постановкидиагноза. Длительное применение препаратаассоциировано со снижением скорости падения легочной функции.

К муколитикам осмотического действия относят 7 % гипертонический раствор хлорида натрия и сухой порошок маннитола для ингаляций. Активное увлажнение бронхиального секрета приводит к улучшению мукоцилиарного транспорта. Высокий риск развития бронхоспазма при ингаляцииэтихпрепаратовтребуетпредварительногоиспользования бронхолитиков. Добавление к 7 % гипертоническому раствору 0,1 % гиалуроната натрия позволило минимизировать его раздражающее действие (Гианеб, Ингасалин).

334

В качестве муколитиков находят свое применение у больных МВ ацетилцистеин и амброксол.

Противовоспалительная терапия. Бурная воспалитель-

ная реакция с повышенной продукцией провоспалительных цитокинов с выраженной нейтрофильной инфильтрацией, которая сопровождает болезнь легких при МВ, требует назначения противовоспалительных препаратов. С целью подавления активного воспаления при МВ в настоящее время используютсямакролиды(азитромицин)винтермиттирующемрежиме (однократный прием в три дня), субингибирующие дозы макролидов обладают иммунотропным действием, прямым противовоспалительным эффектом, демонстрируя в итоге снижение числа обострений бронхолегочного процесса у пациентов с хронической синегнойной инфекцией.

Замедление прогрессирования болезни легких у детей было показано при длительном применении высоких доз ибупрофена, однако риск развития побочных эффектов ограничивает его широкое применение.

Системные ГКС также находят применение при МВ, в настоящее время их используют короткими курсами при обострении заболевания легких, рассчитывая на выраженный противовоспалительный эффект, а также при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе. Длительного использования системных ГКС следует избегать из-за многочисленных побочных явлений, ИГКС применяются исключительно при сочетании МВ с бронхиальной астмой.

Антибактериальная терапия. Бронхолегочная инфек-

ция является основной причиной смерти при МВ, поэтому антибактериальной терапии уделяется серьезное внимание. Антибиотикотерапияможетзадержатьразвитиехроническойинфекции нижних дыхательных путей, замедлить снижение легочной функции. Антибиотикотерапия при МВ имеет свои особенности. Увеличение системного клиренса за счет ускорения метаболизма в печени и увеличение почечного клиренса определяют необходимость применения высоких доз

335

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

антибиотиковсболеечастымихвведением.Антибиотикипри МВ назначаются как для лечения обострений заболевания легких, так и для профилактики при хронической инфекции дыхательных путей с целью подавления роста патогенного микроорганизма. Кроме того, принципиально важным является раннее выявление колонизации патогеном дыхательных путей и его эрадикация. Антибиотики используются как для внутривенного введения, так и ингаляционно, а также для применения per os. Возможны комбинации путей введения. При выборе антибактериального препарата необходимо ориентироваться на чувствительность выделенного микроорганизма. Однако клинический эффект нередко может быть получен при комбинации препаратов при обнаружении резистентности in vitro. Длительность антибиотикотерапии определяется индивидуально. Курсы внутривенной терапии в среднем составляют 14–21 день. Ингаляционная терапия может длиться непрерывно месяцы и годы. Антибиотикотерапия должна сочетаться с активной кинезиотерапией.

При инфицировании дыхательных путей S. aureus применяются чаще оральные антибиотики с противостафилококковой активностью. При тяжелом обострении бронхолегочного процесса широко применяются цефалоспориновые антибиотики парентерально (цефтриаксон). Обнаружение в мокроте метициллин резистентного стафилококка (MRSA) требует проведения незамедлительной эрадикационной терапии. У стабильных пациентов рекомендуется использовать два пероральных антибиотика минимум в течение 6 недель. Препаратами выбора являются фузидин, рифампицин или триметоприм. Пероральные антибиотики могут сочетаться с небулизированным ванкомицином. Выбор основывается на данных об антибактериальной чувствительности и лекарственной переносимости пациентом. Одновременно антибактериальные средстваиспользуютсяидляпроведениясанацииполостирта, назального и кожного носительства. Тщательному обследованиюнапредметносительстваMRSAподвергаетсяближайшее

336

окружении пациента. При обострении бронхолегочного процесса, вызванного MRSA, применяется ванкомицин, тейкопланин или линезолид.

Раннее выявление колонизации немукоидной Р. aeruginosa дает возможность проведения агрессивной эрадикационной антибактериальной терапии. Для определения тактики антибактериальной терапии необходимо иметь представление о микробиологическом статусе пациента. Хроническая инфекция P. aeruginosa отличается от интермиттирующей колонизации наличием преципитирующих антител против P. aeruginosa. К больным с хронической синегнойной инфекциейотносятсяпациенты,укоторыхP. aeruginosa идентифицироваласьболеечемв50 %образцовмокротывтечение предшествующих 12 месяцев. В случае высева синегнойной палочки менее чем из 50 % биообразцов в течение предшествующего года пациент относится к группе больных с интермиттирующим высевом P. aeruginosa. Непременным условиемтакогоподходаявляетсярегулярноебактериологическое исследование мокроты или глубоких орофарингеальных смывов при ее отсутствии.

Хроническая инфекция P. aeruginosa ведет к необратимому повреждению легочной ткани, прогрессирующему снижению респираторной функции. Убедительно доказано клиническое преимущество ранней эрадикации P. аeruginosa, для чего используются ингаляции тобрамицина в течение 28 дней или колистиметата натрия в течение 3 месяцев в комбинации с ципрофлоксацином. В случае неэффективности антибактериальные препараты с антисинегнойной активностью назначаются внутривенно. При хронической синегнойной инфекции пациенты получают длительную терапию ингаляционнымиантибиотиками(тобрамицин,колистиметатнатрия),что позволяетуменьшитьрискразвитияобостренийбронхолегочного процесса. При тяжелом течении болезни легких дополнительно проводятся плановые курсы внутривенной комбинированной антибактериальной терапии каждые 3–4 месяца

337

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

(цефтазидим + амикацин, меропенем или имипенем + тобрамицин и т.д.).

Антибактериальная терапия инфекции, вызванной В. cepacia, сложна. Большинство микроорганизмов Всс демонстрируют резистентность к антипсевдомонадным антибиотикам, включая природную резистентность к колистиметату натрия. Наибольшую активность in vitro сохраняют цефтазидим, пиперациллина-тазобактам, меропенем, имипенем, ко-тримоксазол и тетрациклины. Высок уровень резистентности к аминогликозидам. Для оптимизации исходов cepacia- синдрома рекомендуется обязательное включение в схему лечения ко-тримоксазола. Комбинация из трех препаратов в отношении биопленок была более эффективной. Сочетание системных ГКС с антибиотиками также может улучшить выживаемость больных. Целесообразным является комбинация внутривенного и ингаляционного путей введения антибактериальных препаратов. Сочетание меропенема с ко-тримокса- золом, пиперациллином/тазобактамом, доксициклином и цефтазидимом является наиболее эффективно используемым.

Обнаружение в мокроте S. maltophilia не требует проведения эрадикационной терапии. У пациентов с хроническим инфицированием при обострении требуется назначение внутривенной антибактериальной терапии. S. maltophilia присуще отсутствие чувствительности к карбапенемам, высокий уровень резистентности к азтреонаму, аминогликозидам, тазобактаму, колистиметату натрия. Наиболее активным в от- ношениибольшинстваизолятовявляетсяко-тримоксазол.По- скольку ко-тримоксазол обладает бактериостатическим действием, при лечении требуется комбинация с тикарциллином/клавуланатом или цефтазидимом.

При обнаружении в мокроте A. xylosoxidans предпринимается попытка его эрадикации в связи с ассоциацией хронической инфекции, вызванной A. xylosoxidans, с более быстрой деградацией легочной функции. В зависимости от состояния пациента рекомендуется внутривенная терапия или

338

ингаляционная в комбинации с пероральными антибиотиками. Препаратом выбора является колистиметат натрия. Можно использовать защищенные аминопенициллины, ко-тримоксазол. Согласно международным рекомендациям, для лечения обострений, обусловленных A. xylosoxidans, используют комбинацию двух антисинегнойных антибиотиков различных классов.

Заболевание легких оказывает наиболее выраженное влияниенапрогноз,поэтомуоптимизацияантибактериальной терапиипродолжаетоставатьсяоднойизнаиболееприоритетных задач и в настоящее время. Особенности фармакокинетики антибактериальных препаратов, их низкая биодоступность при МВ стимулировали разработку ингаляционных форм препаратов, позволяющих достичь высоких концентраций в бронхиальном дереве. Более десяти лет широко применяютсятобрамициниколистиметатнатрия,используемыекак дляраннейэрадикации,такидлялеченияхроническойинфекции, обусловленной P. aeruginosa. Сегодня спектр ингаляционных антибиотиков стремительно расширяется: входит в рутинную практику аэрозольный азтреонам, завершились клинические испытания ингаляционного ципрофлоксацина и липосомального амикацина, зарегистрирована новая форма левофлоксацина для аэрозольного применения.

Терапия синдрома псевдо-Барттера. Лечебные меро-

приятиясводятсяквосполнениюдефицитакалия,назначению калийсберегающих диуретиков и богатой калием диеты. Коррекция гипокалиемии проводится внутривенным введе- нием4–7,5 %растворахлоридакалияспоследующимпереходомнакомбинированный,азатемпероральныйпутьвведения 4, 7,5 или10 %-го раствора калияхлорида при стойкой нормализации уровня калия и исчезновении симптомов гипокалиемии. Для коррекции гипокалиемии вначале необходимо оценитьимеющийсядефициткалия.Сэтойцельюнаиболеечасто используется следующая формула:

339

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

дефицит калия (ммоль) = = (4,5 – калий плазмы) ммоль/л × масса тела (кг) × 0,4.

Для определения необходимой общей корригирующей

Уменьшение экскреции калия достигается назначением калийсберегающих диуретиков (спиронолактон). Пероральноеприменениекалияможеттребоватьсягодами.Обычнопотребность в его применении с возрастом исчезает. Однако обильное питье, использование солевых растворов, дополнительное подсаливание пищи в жаркое время года, при интенсивных физических нагрузках, на фоне гипертермии, интеркуррентных инфекций должно быть правилом для каждого больного МВ, независимо от возраста.

Осведомленность врачей, контроль уровня электролитов, обучение родителей распознавать первые тревожные симптомы, осуществлять превентивные меры в ситуациях, способствующих развитию метаболических нарушений позволяет своевременно осуществлять адекватную коррекцию и предупреждать развитие жизнеугрожающих состояний.

Другаятерапия.Присиндромедистальнойинтестинальной обструкции при нетяжелом состоянии хороший эффект может оказать лактулоза и/или N-ацетилцистеин, назначаемые через рот, в тяжелых случаях под наблюдением хирургов используются высокоосмолярные растворы в клизмах с внутривенной регидратацией. Необходимо помнить о противопоказании использования бариевой смеси для контрастирования кишечника при синдроме дистальной интестинальной обструкции.

Всвязиснизкойчувствительностьюбиохимическихмаркеров повреждения печени препараты урсодезоксихолевой кислоты, способной улучшить реологические свойства

340

и пассаж желчи, назначаются при обнаружении гиперэхогенности паренхимы при УЗИ в дозе 20 мг/кг/сут.

Консервативные методы лечения полипозного риносинуситавключаютвсебяпромываниеполостиносафизиологическим раствором, сосудосуживающие препараты, топические ГКС, местные антибиотики, ингаляции дорназы-альфа через небулайзер «ПАРИ СИНУС» с использованием пульсирующей подачи аэрозоля. При неэффективности терапевтических подходов показано хирургическое вмешательство.

Ключевым физиологическим моментом, определяющим прочность кости, является формирование пиковой костной массы, которое происходит в возрасте 10–14 лет. В этот период особенно важно своевременно диагностировать и корригировать остеопению, поскольку все дальнейшие события, характеризующие течение МВ, способствуют ее прогрессированию. В связи с этим, согласно международным рекомендациям, денситометрия у больных МВ рекомендуется с 10-лет- него возраста, кратность ее проведения в дальнейшем определяется исходным уровнем минеральной плотности кости. Подходы, направленные на максимизацию физических упражнений, увеличение количества употребляемых молочных продуктов, дотацию витамина D под контролем его содержания в сыворотке, являются обоснованными в детской популяции для профилактики остеопороза в дальнейшем.

В терминальной стадии, при неуклонном прогрессировании заболевания, несмотря на максимально возможную медикаментозную терапию, трансплантация легких является единственно возможным методом лечения, способным продлить жизнь больного, улучшить качество жизни.

Новейшим достижением в лечении МВ стало открытие малых молекул, используемых длятаргетной терапии, восстанавливающих процессы синтеза (корректоры – лумакафтор и др.),транспортакмембране(потенциаторы–ивакафторидр.) неполноценного белка МВТР. Выбор отдельных препаратов определяется классом мутации в гене МВТР. Применение

341

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/