5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология (1)

Примечание: *проводится в прямой проекции и в боковой проекции со стороны поражения, при неясной стороне поражения – в правой боковой проекции.

282

Особенности клинических проявлений пневмонии в зависимости

от клинико-морфологической формы

Втабл.4.63приведенасравнительнаяхарактеристика данных объективного осмотра при очаговой пневмонии (бронхопневмонии) и долевой пневмонии (плевропневмонии).

Таблица 4.63

Сравнительная характеристика данных объективного осмотра у пациентов с очаговой и долевой пневмонией [по Ройтбергу Г.Е., Струтынскому А.В., 2015]

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Особенности микоплазменной пневмонии

С клинической точки зрения важно выделять пневмонии, которые вызываются Mycoplasma pneumoniae. Их терапия отличается от терапии других пневмоний, вызванных внеклеточными бактериями (пневмококком, стафилококком, гемофильной палочкой и др.), так как на микоплазм не действуют β-лактамные антибиотики из-за отсутствия у данных мембранных патогенов клеточной стенки. Микоплазменные пневмонии поражают вновь организованные коллективы детейилиподростков,находящихсявтесномконтакте;длязаболеваний данной этиологии характерен эпидемический подъем заболеваемости в среднем раз в 4 года. Примерно в четверти случаев возможна смешанная инфекция с пневмококком, что требует проведения антибактериальной терапии одновременно β-лактамами и макролидами. Для респираторного микоплазмоза чрезвычайно характерен синдром первичногоинфицированияввидесиндромакрупа(острогообструк- тивноголарингита),через10–14днейпослекоторогоразвива- ется обструктивный бронхит, а затем пневмония. Различия между типичными бактериальными и микоплазменными пневмониями представлены в табл. 4.64.

284

Таблица 4.64

Симптомы типичных и микоплазменных пневмоний [по Таточенко В.К., 2018, с изменениями и дополнениями]

285

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Значение эпидемиологических, клинических и лабораторных данных для предположения об этиологии пневмонии

Определенную помощь для прогнозирования этиологии пневмонии может оказать тщательное изучение эпидемиологического анамнеза, результатов осмотра, общего и биохимического анализа крови (табл. 4.65).

Таблица 4.65

Данные эпидемиологического анамнеза, клинические симптомы, результаты лабораторно-инструментальных исследований

и вероятная этиология пневмонии

286

287

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Лабораторные методы исследования

Общийклиническийанализкровиявляетсяобязательным методом исследования при подозрении на пневмонию. При бактериальной пневмонии выявляются лейкоцитоз (показатель зависит от возраста, см. табл. 4.62), нейтрофилез, ускорение СОЭ. Чем более выражен лейкоцитоз, тем выше

288

риск развития деструкции легких. Для микоплазменной, хламидийной и вирусной этиологии ВП лейкоцитоз обычно не характерен. Вместе с тем изменения в общем клиническом анализе крови при ВП обладают низкой диагностическойценностью, как для установления диагноза, так и уточнения этиологиизаболевания.Кромелейкоцитовинейтрофиловпри бактериальной пневмонии, особенно с бактериемией, повышается уровень биохимических маркеров бактериальной инфекции – С-реактивного белка (СРБ), прокальцитонина (ПКТ), ИЛ-6 (см. параграф 3.3). Уровень СРБ, ПКТ коррелирует с тяжестью заболевания, распространенностью воспалительной инфильтрации, прогнозом.

В связи с этим данные лабораторные маркеры могут использоваться для подтверждения диагноза пневмонии, особенно при неотчетливой инфильтрации на обзорных рентгенограммах органов грудной клетки, а также как предиктор развития осложнений. Так, при концентрации СРБ > 100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза ВП превышает 90%, в то время как при концентрации СРБ < 20 мг/л диагноз пневмонии маловероятен. Кроме того, определение СРБ, ПКТ в динамике может быть использовано для оценки эффективноститерапии.Примикоплазменной,хламидийной,вирусной пневмонии уровни СРБ, ПКТ невысокие.

Исследование плеврального выпота проводится при его наличии и условиях безопасного проведения плевральной пункции (визуализация свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя > 1 см, подробнее см. параграф 4.1.5). При наличии острой дыхательной недостаточности с SрO2 < 90 % по данным пульсоксиметрии рекомендуется исследование газов крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.

Этиологическая диагностика пневмоний имеет ряд ограничений. Сбор мокроты не всегда удается провести, особенно у детей младшего возраста. В случае удачного сбора мокроты результат посевов придется ожидать несколько суток. Для

289

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

установления этиологии пневмонии показательны результаты посевабактерийизстерильныхвнормелокусов(плевральный экссудат, кровь). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и посевы из зева не информативны из-за высокой частоты носительства.

До 25 % пневмоний у детей протекает с бактериемией, поэтому чувствительность посева крови не велика. Исследование гемокультуры целесообразно проводить у госпитализированных детей с тяжелой пневмонией, а также при развитии осложнений и в случае неэффективности антибиотикотерапии. При пневмококковой бактериемии в случае улучшения состояния пациента на фоне антибактериальной терапии повторное исследование гемокультуры нецелесообразно. Напротив, при выявлении S. aureus повторное исследование должно проводиться независимо от результатов лечения. Даже из плеврального экссудата не всегда выявляется возбудитель.

Методы ПЦР позволяют выявлять и идентифицировать бактерии без выделения чистых культур. Их недостаток состоит в невозможности отличить живого возбудителя от погибшего, поэтому контроль эффективности терапии данным методом диагностики не проводят. Определение антигенов пневмококка в моче у детей не проводится в связи с высокой частотой ложноположительных результатов, что объясняется высоким уровнем носоглоточного носительства

S. pneumoniae.

Выявление антител класса IgM против M. pneumoniae, C. pneumoniae с помощью иммуноферментного анализа – методвысокочувствительный,однакоданныйвидантителпоявляется спустя некоторое время после начала заболевания. В связи с этим высок риск получения ложноотрицательных результатов в начале заболевания, а ретроспективное выявление данных антител (спустя 10–14 дней от начала заболевания) не всегда несет в себе практическое применение. Определение антител к Pneumocystis jirovecii, а также

290

к герпесвирусамбессмысленнов связи с повсеместным инфицированиемвпопуляции,возможностьюопределитьантитела у большинства обследуемых. Для обнаружения Pneumocystis jirovecii может быть использована свободно отделяемая или индуцированная (после ингаляции 3 % раствора NaCl) мокрота, жидкость бронхоальвеолярного лаважа, биоптат. Для подтверждения диагноза обычно используется непосредственная визуализация микроорганизма с помощью различных окрасок, включая иммунофлюоресценцию, а также ПЦР.

Рентгенологические и другие визуализирующие методы

исследования

Рентгенография органов грудной клетки – это «золотой стандарт» в диагностике пневмоний, надежный метод для своевременного подтверждения диагноза, который позволяет определитьобъемпоражения,формуболезни,наличиеосложнений, провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, имеющими сходные рентгенологические проявления. Основным методом рентгенологического исследования органов дыхания является рентгенография в двух проекциях – прямой и боковой. Для формирования рентгенологического диагноза пневмонии необходимо исследовать легочные поля. При этом требуется оценить наличие распространенного или ограниченного затенения легочных полей (уплотнение легочной ткани), особенности легочного рисунка, состояние корней легких, наличие распространенного или ограниченного просветления легочных полей (повышениевоздушности).Рентгенологическаякартинапневмонии определяетсятипоминфильтрациилегочнойткани,еераспространенностью и стадией воспалительного процесса.

Альвеолярный тип инфильтрации (консолидация) при пневмониинаблюдаетсяпризаполнениивоспалительнымэкссудатом воздухосодержащих альвеол, альвеолярных ходов и

291

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/