5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология (1)

накоплением в плевральной полости гнойного экссудата, выраженныминтоксикационнымсиндромоминарастающейдыхательной недостаточностью. Выделяют три стадии развития гнойного плеврита: экссудативная, которая возникает на 1–3-и сутки от начала заболевания; фибринозно-гнойная (4–14-е сутки), характеризующаяся увеличением количества нейтрофилов и фибрина, образованием в плевральной полости разделенных фибрином камер; фаза организации, которая наступает при отсутствии лечениячерез 14 дней, при этом эмпиема организуется, отложения фибрина на листках плевры приводят к рестриктивным нарушениям вентиляции. Чаще всего эмпиема плевры является осложнением пневмонии и гнойно-деструктивных заболеваний легких. Наиболее частыми возбудителями гнойных плевритов являются аэробные бактерии: грамположительные (Staphulococcus aureus, Streptococcus pyogenes и др.) и грамотрицательные (Klebsiella spp., Esherichia coli, Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa и др.). Нередко выявляются ассоциации с анаэробными микроорганизмами. При переходе воспалительного процесса на ткани грудной стенки имеется угроза развития плевроторакального свища. При прорыве эмпиемы в бронхи может формироваться бронхоплевральный свищ.

Плевральный выпот – это скопление в плевральной полости жидкости сверх нормальных значений (более 3–4 мл) при воспалительных процессах в прилежащих органах или листках плевры (экссудат) или при нарушении соотношения между коллоидно-осмотическим давлением плазмы крови и гидростатическим давлением в капиллярах (транссудат). Главными причинами образования транссудата являются застойная сердечная недостаточность, гипопротеинемия, ателектазы, экссудат также полиэтиологичен. Классификация плевритов представлена в табл. 4.31.

160

Разделение плевритов на сухой (фибринозный) и выпотной (экссудативный) носит условный характер, так как фибринозный плеврит может являться стадией формирования выпотного плеврита. При достаточной резорбции воспалительной плевральной жидкости незначительный объем фибринозного экссудата локализируется в области воспаленных плевральных листков, и, при стабилизации воспалительного процесса, на листках плевры откладывается пленка,

161

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

состоящая из фибрина. Постепенное уменьшение воспалительной экссудации приводит к обратному развитию заболевания. Данные плевриты расцениваются как сухие. Если стабилизация воспалительного процесса не наступает, экссудация нарастает – формируется выпотной плеврит.

Сухой плеврит характеризуется острой интенсивной болью в грудной клетке, которая усиливается при дыхании, кашле, наклоне в здоровую сторону и уменьшается при фиксации пораженной половины грудной клетки. Вынужденное положение пациента на стороне поражения на боку объясняется ограничением дыхательной экскурсии легкого и листков плевры, что уменьшает выраженность боли. Ее локализация и иррадиация зависит от локализации воспаления плевры: при поражении костальной плевры боль может локализироваться

вразличныхотделахгруднойклетки,припораженииапикальной плевры боль иррадиирует в плечевой сустав и шею, при поражении диафрагмальной плевры – боль может иррадиировать в эпигастральную область, правое и левое подреберье, подвздошную область, симулируя картину «острого живота». При пневмонии, особенно микоплазменной этиологии, часто вовлекается в патологический процесс междолевая плевра. Инфильтрат,развивающийсяпоходумеждолевойплевры,получил название перисциссурит (от лат. scissura – расщепление, рис. 4.25 на вклейке). Он бывает также при туберкулезе. Воспаление в таком случае обычно локализуется в нижней части главной междолевой щели, часто с вовлечением диафрагмальной плевры. Достоверным объективным признаком сухого плеврита будет являться наличие шума трения плевры при аускультации на ограниченном участке грудной клетки, который не зависит от вдоха и выдоха, и не изменяется при откашливании (см. табл. 4.16).

Выпотной плеврит на начальном этапе развития характеризуется вышеописанной клиникой сухого плеврита. Когда количествоэкссудатаувеличивается,остраяинтенсивнаяболь

вгрудной клетке уменьшается или исчезает совсем, однако на

162

стороне поражения возникает чувство тяжести. Появляется одышка, степень выраженности которой пропорциональна объему экссудата. В связи с нарастанием дыхательной недостаточности пациенты с экссудативным плевритом занимают вынужденное полусидячее положение или предпочитают лежать на интактной стороне, обеспечивая в неповрежденном легком большую перфузию, за счет чего улучшается оксигенация крови. Прогрессирование дыхательной недостаточности сопровождается возникновением «серого» цианоза. При осмотре грудной клетки при экссудативном плеврите можно определить увеличение в объеме половины грудной клетки на стороне поражения и ее отставание в акте дыхания (симптом Гувера), сглаживание межреберных промежутков и отсутствие их втяжения при дыхании (симптом Литтена). Большой объем плеврального выпота может занимать более половины гемиторакса и вызывать сдвиг средостения в сторону, противоположную выпоту (рис. 4.26 на вклейке), нарушая дыхание, особенно у маленьких детей. При перкуссии плевральный выпот можно определить в том случае, если его объем превышает 300–400 мл, при этом обнаруживается притупление перкуторного звука. Верхняя граница укорочения перкуторного звука сзади дугообразная (линия Эллиса – Дамуазо – Соколова), выше нее определяется притупление с тимпаническим оттенком за счет компрессионного ателектаза в поджатом выпотом легком (треугольник Гарленда), ниже – в случае значительного количества экссудата можно определить участокпритупления,соответствующийсмещенному вздоровую сторону средостению (треугольник Раухфуса–Грокко, рис. 4.27 на вклейке). При аускультации в зоне перкуторного притуплениявыслушиваетсялибоослабленноедыхание,либо дыхание не проводится (см. табл. 4.24).

При плевральных выпотах инфекционно-воспалитель- ногогенезавобщеманализекровиопределяютсянейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и увеличение СОЭ. Немаловажное значение в диагностике плеврита имеет

163

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

рентгенологическое исследование органов грудной полости. К рентгенологическим признакам сухого плеврита относятся: высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, снижение прозрачности легочного поля над диафрагмой и в области реберно-диафрагмального синуса. При плевральном выпоте наиболее ранним рентгенологическим признаком (исследование должно выполняться в вертикальном положении, если это возможно, либо в положении на боку) является сглаживание острого реберно-диафрагмального угла с вогнутой верхней границей уровня жидкости (симптом «полумесяца», рис. 4.28 на вклейке). Иногда экссудат располагается равномерным слоем по всей поверхности легкого и создает картину «плащевидного» плеврита. В таких случаях вся поверхность легкого на рентгенограмме завуалирована, а вдоль реберного края проходит характерная краевая полоска тени неодинаковой ширины. УЗИ позволяет визуализировать объем жидкости. КТ грудной клетки помогает отличить плевральныйвыпототпаренхиматозныхповрежденийиплевральных образований. УЗИ и КТ могут определить, содержит ли парапневмотический выпот фиброзные перетяжки, разделяющие выпот на отдельные камеры.

Исследование плевральной жидкости имеет решающее значение для диагностики выпота в полости плевры. Данное исследование позволяет уточнить характер патологического процесса в плевре, выделить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.

Плевральная пункция (торакоцентез) проводится как с диагностической, так и с лечебной целью. Показанием к плевральной пункции является дыхательная недостаточность вследствие большого объема экссудата. Предварительно рекомендуется проведение УЗИ для определения ориентировочного количества экссудата и его локализацию. Торакоцентез проводится под местной анестезией в VII межреберье между задней подмышечной и лопаточными линиями. Пункциюпроводятповерхнемукраюнижележащегоребра,таккак

164

по верхнему краю ребра проходит сосудисто-нервный пучок (рис. 4.29 на вклейке). Срез иглы должен быть направлен вниз. Во время проведения данной манипуляции пациент должен сидеть на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее свои руки и расслабив мышцы шеи. После дезинфекции кожи спины антисептическим раствором, кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика, создавая «лимонную корочку». По мере продвижения иглы анестезируют более глубоко расположенные ткани, чередуя с потягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появится плевральноесодержимое,иглуизвлекают,надеваютнашприц пункционнуюиглу ипроводятеетемжепутемвплевральную полость, поддерживая разрежение в шприце.

При проколе листка плевры ощущается препятствие, при попадании иглы в полость плевры ощущается «чувство провала» или «свободного пространства». Когда в шприце появляется плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно зажимают отверстие канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в плевральную полость воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по нему, предварительно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрывают пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом Потена) и аспирируют жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют. После проведения торакоцентеза накладывают стерильную повязку и повторяют рентгенологическое исследование для оценки количества оставшейся жидкости в плевральной полости и исключения признаков пневмоторакса. При проведении торакоцентеза могут возникнуть такие осложнения, как пневмоторакс, кровотечение, артериальная гипотензия, коллапс (при дренировании большого количества экссудата или транссудата одномоментно), воздушная эмболия.

Анализ плевральной жидкости полезен для дифференциации транссудата и экссудата. Обычные тесты плевральной

165

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

жидкости (количество клеток, рН, белок, лактатдегидрогеназа,ЛДГ,иглюкоза)даютпредставлениеохарактеревыпота (транссудат или экссудат). Транссудат имеет низкое содержание лейкоцитов с небольшим количеством полиморфно-ядер- ных клеток. В отличие от транссудата экссудат характеризуется повышенным содержанием лейкоцитов с многочисленными лимфоцитами и полиморфно-ядерными клетками (гранулоцитами). Другие отличия транссудата и экссудата приведены в табл. 4.32.

Таблица 4.32

Основные отличия транссудата и экссудата [Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2015; Авдеев С.Н., 2015]

Примечания:* критерии Р.У. Лайта; также к данным критериям относится содержанияЛДГвплевральнойжидкости>2/3верхнегопределанормального лабораторного значения ЛДГ в сыворотке

Уровнитриглицеридов,цитологическийанализ,значение гематокрита, окрашивание по Граму и на кислотоустойчивые бактерии, посев, уровень аденозиндезаминазы могут быть по-

166

лезны для диагностики хилезного, злокачественного и туберкулезногоплевральноговыпота(табл.4.33).Результативность посевов плеврального выпота обычно низкая. Для дифференциальной диагностики эмпиемы плевры с туберкулезом, опухолью, можно проводить торакоскопию и прицельную биопсию с последующим гистологическим исследованием биоптатов.

Таблица 4.33

Анализ плевральной жидкости

[Nelson Essentials of Pediatrics, 2015]

ХИЛОТОРАКС

Триглицериды > 110 мг/дл

ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ ВЫПОТ

Положительное окрашивание на наличие кислотоустойчивых бактерий, положительный посев Содержание белка в плевральной жидкости > 4 г/дл

Содержание аденозиндезаминазы в плевральной жидкости > 35–50 ЕД/л Содержание глюкозы в плевральной жидкости 30–50 мг/дл

ГЕМОТОРАКС

Отношение гематокрита в плевральной жидкости и сыворотке > 0,5

Терапия направлена на основное заболевание, вызвавшее выпот,иудалениеизбыткажидкости.Принебольшомвыпоте, особенно транссудативном, дренаж не требуется. Объемный выпот, вызывающий дыхательную недостаточность, должен дренироваться с помощью дренажной трубки. При парапневмотическом выпоте (эмпиеме) трубки бывает недостаточно, поскольку жидкость может быть густой и локализованной в отдельных камерах. В таких случаях плевральный дренаж проводится с введением через дренажную трубку фибринолитических препаратов (активатор тканевого плазминогена альтеплаза, стрептокиназа, урокиназа, человеческая рекомбинантная ДНКаза) или с помощью торакоскопической проце-

дуры под видеоконтролем (англ. video-assisted thoracoscopic surgery – VATS), что сокращает сроки госпитализации и риск осложнений. Коллабированное легкое после устранения

167

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

причины может расправляться в течение 6 месяцев. Помимо этого для гнойного плеврита характерна склонность к облитерации плевральной полости с образованием фиброторакса. У такихпациентовприфизикальномосмотребудетуменьшение

вобъеме половины грудной клетки на стороне поражения.

Взарубежной литературе все сопровождающие пневмонию плевриты рассматривают как синпневмонические (парапневмонические), хотя иногда отмечается их развитие после начала лечения. По предложению В.К. Таточенко и А.М. Федорова плевриты, возникающие после начала эффективного лечения пневмонии, в нашей стране расценивают как метапневмонические (постпневмонические). Они имеют принципиально иной генез и требуют иных терапевтических подходов.

Синпневмонический плеврит является компонентом тяжелой, чаще деструктивной пневмонии, которая характеризуется острым началом, фебрильной лихорадкой, диспноэ. По характеру экссудата можно косвенно судить об этиологии

патологического процесса: для пневмонии, вызванной H. Influenzae, характерен геморрагический выпот; для стафилококкового плеврита – сливкообразный; при плевропневмонии, вызванной P. aeruginosa, экссудат сине-зеленого цвета; гнилостный запах имеет выпот при анаэробной этиологии инфекции.

Метапневмонический плеврит, которому соответ-

ствует фаза организации экссудата, имеет иммунокомплексный генез как проявление иммунного ответа, связи разрушенных бактерий с антителами; наблюдается чаще при пневмококковой пневмонии, значительно реже при гемофилюсной инфекции.Можетсопровождатьсябезмикробнойфебрильной лихорадкой, при этом цитоз в экссудате не превышает 1000 клеток в 1 мкл, сопровождается нарушением самочувствия, аппетита. Данная метаинфекционная лихорадка в среднем длится 7 дней, и на ее длительность смена антибактериального препарата не влияет. При возникновении «второй

168

волны» лихорадки, которая сочетается с появлением выпота в плевральной полости, возможно ранее не замеченного, диагностика метапневмонического плеврита не вызывает сомнений. Для метапневмонического плеврита характерно резкое нарастание СОЭ до 50–60 мм/ч.

Экссудат при синпневмоническом и метапневмоническом плевритах различается по составу, что свидетельствует об их различном генезе. Сравнительная характеристика экссудата при синпневмоническом и метапневмоническом плевритах представлена в табл. 4.34.

Таблица 4.34

Сравнительная характеристика экссудата и течения заболевания при синпневмоническом и метапневмоническом плеврите [Таточенко В.К., 2019]

Удаление экссудата при метапневмоническом плеврите в первые 2 дня его формирования приводит к его повторному быстрому накоплению, а на 3–4-й день фибрин в экссудате выпадает в осадок, поэтому дальнейшее удаление его проблематично. Пункция показана только в целях определения этиологического фактора плеврита, дренирование экссудата целесообразно только при признаках сдавления. Резкое увеличение иммунных комплексов в крови и в плевральном выпоте при метапневмоническом плеврите, рефрактерность к антибактериальной терапии и нормализация температуры тела

169

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/