5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология (1)

Анализируя рентгеновские и КТ-изображения, важно знать не только нормальную анатомию, но и нормальный «рентгенологический вид» органов, то есть то, какие оттенки серой шкалы им присущи. Последнее определяется тем, сколько рентгеновского излучения может поглотить та или иная ткань, что, упрощая, зависит от ее плотности (рис. 4.9). Кость, например, обладает высокой плотностью, поэтому на рентгенограмме и на компьютерной томограмме она будет очень светлой. Легочная ткань, которая к тому же содержит воздух, прекрасно пропускающий рентгеновские лучи, будет темной, почти черной, на изображениях. При интерпретации результатов КТ полезно использовать шкалу плотности Хаунсфилда, имеющую 4096 единиц, в то время как обычный монитор имеет до 256 оттенков серого цвета. Более узкие «окна» плотности позволяют различать близкие по плотности структуры. Паренхима легких лучше видна в «легочном окне», а структуры средостения – в «мягкотканном окне».

Рис. 4.9. Рентгеновская шкала оттенков серого для тканей различной плотности

КТ с внутривенным контрастированием дает отличное представлениеососудахлегких,полезнадлявыявленияврожденных пороков развития сосудов, а также может выявить

100

тромбоэмболию легочной артерии. Скорость современных томографов позволяет провести сканирование большинству детейбезседации.Темнеменееседацияможетпотребоваться младенцам и маленьким детям для устранения артефактов, связанных с движениями. Необходимо помнить о возможности снижения пневматизации в задних отделах легких на компьютерных томограммах при исследованиях, выполненных под наркозом.

Важно помнить, что лучевая нагрузка при КТ значи- тельна–приодномисследованиив30–50развыше,чемобыч- ной рентгенографии органов грудной клетки.

Нормальная рентгеновская анатомия легких

Рентгеновская анатомия легких дает представление о структурах, которые в норме визуализируются в грудной клетке, и об их нормальном рентгеновском виде (см. рис. 4.10 на вклейке, табл. 4.19). Самая крупная тень на прямой (переднезадней) рентгенограмме органов грудной клетки расположена между двумя легочными полями – это тень средостения. За счет суммации теней от сердца, сосудов, мягких тканей и превращения их на рентгенограмме в единую тень средостения, заподозрить патологию того или иного органа можно, только зная границы и компоненты отделов средостения. Топографически средостение делится на верхний и нижний отделы (важно для прямой рентгенограммы) и на передний, средний и задний отделы (важно при выполнении снимка в боковой проекции).

Граница между верхним и нижним средостением – плоскость, проходящая через грудинный симфиз и нижнюю замыкательную пластинку IV грудного позвонка. Верхнее средостение содержит дугу аорты и ее ветви, брахиоцефальные вены, верхнюю половину верхней полой вены, трахею, пищевод, грудной лимфатический проток и тимус. Тень тимуса классически описывается как симметричное билатеральное

101

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

расширение верхнего средостения, c ровными контурами, плавно переходящее в тень нижнего средостения (т.е. в сердечную тень). Однако нередко за счет положения пациента или в связи с особенностями строения тимус выглядит асимметрично или как большая шарообразная «масса». Нижнее средостение включает в себя сердце с его оболочками, восходящую и нисходящую аорту, легочный ствол, нижнюю половину верхней полой вены, бифуркацию трахеи, главные бронхи и пищевод.

Переднее средостение – это область между задней поверхностью грудины и сердцем (содержит только соединительную ткань и лимфатические узлы, иногда – увеличенный тимус). Заднее средостение находится между позвоночным столбом и задней поверхностью перикарда. Средняя часть средостения, соответственно, включает сердце с крупными сосудами, трахею и главные бронхи.

Артерии, вены, лимфатическиесосуды ибронхи, выходящие из средостения, образуют корни легких. Рентгенологически в корне выделяют три части: головку, тело и хвост. Головка корня – это небольшая дуга легочной артерии с отходящими от нее сосудами, которую она образует при вхождении в легкое. Тело представлено основным стволом легочной артерии, направленным косовертикально вниз, а хвост – его разветвлениями. Слева большая часть корня обычно перекрывается сердечной тенью. Поэтому долевые бронхи можно чаще проследить только справа в виде неширокой полоски просветления (т.е. легочная ткань здесь выглядит более «черной») между легочной артерией и срединной тенью – это промежуточный и нижнедолевой бронхи, заполненные воздухом.

Дифференцировать отдельные структуры легочной ткани на рентгенограмме за счет суммационного эффекта не представляется возможным. Даже бронхи в норме видны достаточно плохо. Бронхиальная стенка слишком тонкая, чтобы

102

отчетливо разделить две воздухосодержащие среды – легочнуюткань исобственнополость бронха. Внорме нарентгенограмме органов грудной клетки дифференцируются некоторые крупные сосуды, как артерии, так и вены, и крупные соединительнотканные перегородки. У новорожденных детей часто можно увидеть междолевую плевру. Сосуды и интерстиций при отсутствии патологии описываются вместе и называются термином «легочный рисунок».

Необходимо помнить, что, если исследование проведено на выдохе, сосуды и интерстиций будут видны более интенсивно. Это важно учитывать при анализе изображений и оценке динамики у детей, которые не могут задерживать дыхание.

Снизу легочное поле ограничено куполообразной тенью диафрагмы. Наивысшая ее точка находится в центральной части, латерально тень резко уходит вниз, образуя со стенкой грудной клетки острые углы – реберно-диафрагмальные синусы (на боковом снимке – передний и задний синусы). Именно в них в первую очередь можно заметить скопление жидкости в плевральной полости.

Разрешающая способность КТ выше, чем у рентгенографии. Это больше всего влияет на визуализацию легочной ткани и позволяет точнее определять характер патологических изменений. При КТ-исследовании можно увидеть – вторичную легочную дольку, структуру диаметром всего 1–2,5 см (рис. 4.11 на вклейке). Она представляет собой группу ацинусов (количеством ≤ 12), окруженную соединительной тканью, к которой подходит дольковая бронхиола и артерия. Знание ее анатомии позволяет понять, какие именно структуры легочной ткани (например, бронхиолы, артериолы илилимфатическиесосуды)поражены.Вомногихслучаяхэто значительно сужает дифференциально-диагностический ряд при проведении дифференциальной лучевой диагностики.

103

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

В норме соединительная (интерстициальная) ткань, окружающая вторичную дольку, видна на КТ не на всем протяжении, а визуализируется фрагментарными тонкими полосками (рис. 4.11бнавклейке).Дажеудетей,особеннопервыхтрехлет жизни, у которых интерстиций в легких более выражен, междольковые перегородки никогда не будут видны по всему периметру вторичной дольки. Интерстиций и мелкие сосуды могут быть видны в субплевральных отделах легких. Бронхиолы в норме могут быть видны на расстоянии более 10–15 мм от плевры, а их диаметр (у взрослых) не должен превышать 3 мм.

План оценки и описания рентгенограммы органов грудной клетки

Передтемкакописыватьснимокоргановгруднойклетки, необходимо выполнить формальные, но важные действия. В первую очередь необходимо проверить указанные на снимке данные: фамилию, имя, отчество пациента, дату его рождения, дату исследования, наличие маркировок «правая сторона», «левая сторона».

Далее необходимо оценить качество снимка. На качественной рентгенограмме должно получиться отображение вся грудная клетка – от верхушек легких до реберно-диафраг- мальных синусов. Визуализация синусов необходима для выявления минимального плеврального выпота, о наличии которого на снимках, выполненных в вертикальном положении, будет свидетельствовать симптом «полумесяца» (преимущественнолатеральноезатенениевобластиплевральногосинуса сверхнейвогнутойлинией).Критериямиоптимальныхтехнических условий выполнения рентгенограммы являются жесткость (в передней проекции должны визуализироваться 4 верхних грудных позвонка, а на фоне левого желудочка – намечаться легочный рисунок), контрастность и четкость. Контрастность рентгенограммы определяется наличием на снимке 3 цветов – белого (средостение, сердце, позвоночник),

106

черного (легочная ткань), серого (легочные сосуды). Критерием резкости на рентгенограмме является четкость контуров передних отделов ребер. Они наиболее подвижны при дыхании, поэтому на них в первую очередь сказывается динамическая нерезкость, обусловленная незадержанным дыханием во время экспозиции.

Определяют, присутствует ли ротация пациента относительно пленки. Если пациент стоит не ровно, а под углом кпленке,тоизображениебудетискажено,нарушитсясимметричность, присущая в норме правой и левой половинам грудной клетки, и визуализация сердечной тени. Также важно определить фазу дыхания, в которую был произведен снимок. Обычно рентгенограмма выполняется на глубине вдоха. При этом высшая точка купола диафрагмы справа находится на уровне5-гомежреберьяилиVIребрапосреднеключичнойли- нии,слева–на1–1,5смниже.Взависимостиотглубинывдоха меняется прозрачность легочных полей. Дети первых лет жизни не умеют задерживать дыхание, поэтому иногда ткань легких выглядит менее воздушной (более серой), чем в норме.

Втабл.4.20представленвсоответствиисмнемоническим правилом по первым буквам английского алфавита (ABCDE), означающим соответствующие компоненты органов грудной клетки, план описания рентгенограммы органов грудной клетки, который применим для снимков, выполненных как в прямой проекции, так и для боковой проекции (с некоторыми модификациями).

Таблица 4.20

План описания рентгенограммы органов грудной клетки и возможные находки у детей

A – airways Ход трахеи: диаметр, проходимость

(дыхательные У новорожденных трахея может выглядеть искривленной пути) за счет мягкости ее хрящевых колец, при этом она просле-

живается на всем протяжении и диаметр ее одинаковый Ходглавныхбронховиихветвей:диаметр,проходимость, отсутствие видимых инородных тел

107

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

108

Окончание табл. 4.20

Видимые отделы брюшной полости: положение газового пузыря желудка, наличие свободного газа в брюшной полости Наличие дополнительного материала (катетеры, трубки,

клипсы и т.д.): положение с привязкой к анатомической области, для катетеров и трубок обязательно указать, на каком уровне находится их конец

Признаки заболеваний легких на рентгенограммах и компьютерных томограммах

Основными признаками поражения легких по данным рентгенографии и КТ, отражающими соответствующие морфологические изменения, являются: 1) уплотнение легочной ткани; 2) повышение прозрачности легочной ткани; 3) очаговые затенения в легочной ткани; 4) расширение корня легкого (табл. 4.21).

Уплотнение легочной ткани. Уплотненная легочная ткань менее воздушна (т.е. более плотная), поэтому она пропускает рентгеновское излучение хуже, чем окружающие ее нормальные участки. Вследствие этого при рентгенологическом исследовании уплотнение будет выглядеть светлее, чем легкие в норме, приближаясь к мягкотканной плотности. На рентгенограмме уплотнение легочной ткани определяется как участок затенения (от слова «тень», а не от слова «темный») вне зависимости от того, насколько он светлее (т.е. плотнее) окружающих тканей (см. рис. 4.12 на вклейке, табл. 4.21). По его положению, форме, структуре и контурам возможно провести дифференциальный диагноз и определить направление диагностического поиска.

В отличие от рентгенографии на КТ у уплотнения легочной ткани есть два проявления (см. рис. 4.13 на вклейке, табл. 4.22). Когда в структуре уплотненного участка легочной

109

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/