5 курс / Госпитальная педиатрия / Педиатрия_Том_2_Оториноларингология,_пульмонология (1)

хроническим влажным/продуктивным кашлем (продолжительностью более 4 недель) в результате бронхоэктазов. В табл. 4.6 представлены опорные пункты клинической и ла- бораторно-инструментальной дифференциальной диагностики у пациентов детского возраста с хроническим влажным/продуктивным кашлем. У подростков часто развивается хронический кашель на фоне активного курения обычных и электронных сигарет, парения, использования снюсов (измельченный табак, помещаемый между губой и десной) и сниффинга (разновидность токсикомании, вдыхание газов).

Таблица 4.6

Дифференциально-диагностический поиск у ребенка с хроническим влажным/продуктивным кашлем

[по: Оказание стационарной помощи детям, 2013, с дополнениями]

50

Продолжение табл. 4.6

51

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Окончание табл. 4.6

В терапии кашля используются мукоактивные препаратыдляповышенияегоэффективностилибопротивокашлевые препараты (например, бутамират, преноксдиазин) в случае, когда воздействие на потенциальные этиологические факторы кашля не способствует его облегчению. Противокашлевые препараты противопоказаны при влажном /

52

продуктивном кашле, заболеваниях нижних дыхательных путей. Термин «мукоактивные препараты» объединяет целую группу различных лекарственных средств, позволяющих управлять кашлем через изменение количества и свойств бронхиального секрета. Целью мукоактивной терапии является нормализация свойств бронхиального секрета и оптимизация мукоцилиарного клиренса. Мукоактивные лекарственные препараты назначаются при влажном/продуктивном кашле, являющемся результатом поражения нижних дыхательных путей. С фармакологических позиций в зависимости от точек приложения и механизма действия на мукоцилиарный клиренс мукоактивные лекарственные препараты условно подразделяют на муколитики, мукокинетики и мукорегуляторы (табл. 4.7).

Таблица 4.7

Механизмы действия и фармакологические эффекты мукоактивных препаратов

[по Овсянникову Д.Ю., Духанину А.С., 2016]

53

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Кроме перечисленных мукоактивных препаратов влияние на кашель оказывают и другие лекарственные средства:

– увлажняющие (увлажняют слизистую оболочку дыхательных путей на разных уровнях – при закапывании в нос, промывании носа, ингаляциях, что облегчает эвакуацию секрета);

54

–назальные деконгестанты, или сосудосуживающие препараты(используютсяприостромрините,ринофарингите, синусите, синдроме постназального затека, аллергическом рините; продолжительность терапии должна быть не более 5–7 дней из-за риска при длительном применении развития медикаментозного или атрофического ринита);

–топические назальные глюкокортикостероиды (ГКС, при аллергическом рините, синусите);

–антигистаминные препараты I поколения (обладают подсушивающим эффектом на слизистые оболочки из-за побочного атропиноподобного действия; противопоказаны детям первого полугодия жизни из-за риска апноэ; противопоказанышкольникамивзрослым,вособенностиводителям,изза седативного действия);

–терапии бронхиальной астмы (бронхолитики; М-холи- нолитики; ГКС);

–антибиотики (при бактериальной инфекции).

Главный недостаток отхаркивающих средств растительного происхождения как фармакологических средств – ограничения на стандартизацию готового лекарственного препарата.Растительныеэкстрактыстрадаютявнойизбыточностью действия: значительное число активных и балластных веществ в них является возможной причиной развития аллергических осложнений, особенно у пациентов с пыльцевой сенсибилизацией.Крометого,многиеотхаркивающиепрепараты на растительной основе часто вызывают рвоту, с ней связан механизм их действия. Эффективность отхаркивающих средств при бронхитах в контролируемых исследованиях доказана не была, а при ХЗЛ они уступают муколитикам. Назначение отхаркивающих средств – скорее дань традиции, удовлетворяющая потребность родителей «лечить кашель». Необходимо помнить, что и мукоактивные, и отхаркивающие средства – это препараты не от кашля, а для кашля и при отсутствии четко установленного диагноза основного заболевания эффект лечения кашля сомнителен. В соответствии с рекомендациями современных клинических руководств во

55

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

всех случаях кашля необходимо постараться установить точный диагноз, чтобы провести этиологическое лечение. Не обосновано и не показано эмпирическое лечение хронического кашля антигистаминными препаратами, ингаляционными ГКС, β2-агонистами, М-холинолитиками, антагонистами лейкотриеновых рецепторов, антацидами. С точки зрения доказательной медицины в настоящее время убедительные доказательства эффективности и безопасности большинства препаратов, используемых в терапии кашля при респираторных заболеваниях у детей, отсутствуют.

Не следует назначать мукоактивные препараты детям первых двух лет жизни. Это связано с особенностями каркаса грудной клетки и малым развитием дыхательных мышц у детей данного возраста, что приводит к физиологической слабостикашлевогорефлексаилегкомувозникновениюнарушения эвакуации мокроты, получившего название эффекта «заболачивания»нижнихдыхательныхпутей.Данныйэффект может потребовать проведения дренажа (в тяжелых случаях бронхоскопии, например, у детей с нервно-мышечными заболеваниями), развивается при использовании мукоактивных лекарственных препаратов, в особенности ацетилцистеина, что и лимитирует использование муколитикову детей первых лет жизни. Вместо муколитиков можно использовать физиологический раствор, который при ингаляционной терапии, использовании через небулайзер, обладает мягким муколитическим действием. Показанием для мукоактивной терапии являются бронхоэктазы и муковисцидоз, прикотором используется дорназа альфа. Назначение мукоактивных препаратов должно быть строго обосновано и требует постоянного контроля аускультативной картины над легкими.

Существуют общие принципы использования мукоактивных препаратов, которые необходимо учитывать при их назначении, независимо от конкретного лекарственного средства:

– во время приема мукоактивных препаратов для эффективного разжижения и удаления мокроты необходимо употреблять достаточное количество жидкости;

56

–последний прием препарата должен быть не позднее 18 часов;

–вовремятерапииследуетпроводитьдыхательнуюгимнастику, кинезиотерапию для лучшего откашливания;

–возможно сочетание муколитиков с бронхолитиками при нарушениях бронхиальной проходимости, однако бронхиальная обструкция, приступ астмы не являются показанием для назначения мукоактивной терапии;

–нельзя сочетать муколитики с противокашлевыми препаратами, антигистаминными препаратами I поколения, диуретиками, ухудшающими отхождение мокроты.

Методики немедикаментозного легочного клиренса включают позиционный дренаж (рис. 4.3), мануальную перкуссию и вибрацию, приемы активной дыхательной техники, дыхание с форсированным выдохом, контролируемый кашель.Дляулучшениялегочногоклиренсаразработанрядоригинальных устройств, включая аппаратуру интрапульмональной перкуссионной вентиляции и механической экстраторакальнойперкуссиилегких.Созданыииндивидуальныепортативные устройства, например флаттер (от англ. flutter — трепетать, дрожать), позволяющий создавать, наряду с положительным давлением на выдохе, внутрилегочные высокочастотныеосцилляции.Прииспользованииэтихустройстввдыхательных путях пациента в комбинации с положительным давлением на выдохе создается осцилляторная вибрация. Эффект вибрации помогает отделению слизи от стенок бронхов, что способствует улучшению легочного клиренса, уменьшению частоты кашля и выраженности одышки, повышению толерантности к физической нагрузке. Основными показаниямидляпримененияэтихустройствудетейявляются бронхоэктатическая болезнь, бронхиты, ИЗЛ с кашлем. Обязательным компонентом терапии кашля у детей является исключение воздействия на ребенка табачного дыма и других загрязнителей окружающей среды.

57

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Рис. 4.3. Положения постурального дренажа для эвакуации мокроты в зависимости от пораженных сегментов

58

Тахипноэ. Под тахипноэ понимают высокую частоту дыхания, по сравнению с обычной для данного возраста (см. табл. 4.4), оно часто сопровождает одышку. Тахипноэ без одышки наблюдается у маленьких детей с податливой грудной клеткой и у детей с лихорадкой, анемией и интоксикацией, а также в результате психогенных причин.

Одышка. Одышка (лат. dyspnea – затруднение дыхания), согласно определению Американского торакального общества (ATS), — понятие, характеризующее субъективный опыт дыхательногодискомфортаивключающеевсебякачественно различные ощущения, варьирующие по своей интенсивности. Одышка – это ощущение только того человека, который непосредственно испытывает ее. Адекватная оценка одышки возможна только по описаниям самого пациента, и одышка как субъективныеощущения(жалобыбольного)должначеткоотграничиваться от объективных клинических симптомов заболевания (например, тахипноэ, вовлечение в процесс дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, втяжение межреберных промежутков при вдохе, называемое ретракциями).

В этой связи в педиатрии получить информацию об ощущениях одышки можно только после определенного возраста ребенка (не ранее 6–7 лет), когда ребенок в состоянии ответить на вопрос, например, вдох (инспираторная одышка) или выдох (экспираторная одышка) у него затруднен, или и вдох, ивыдоходновременно(смешаннаяодышка).Побеспокойству маленького ребенка, участию вспомогательной мускулатуры

вакте дыхания можно косвенно предполагать наличие одышки. Возможна одышка и без дыхательной недостаточности. Нельзя ставить знак равенства между объективными признаками нарушений дыхания и жалобами больного на одышку. По определению J. Comroe, «диспноэ – это трудное, мучительное, неприятное дыхание, хотя оно и не болезненно

вобычномсмыслеэтогослова.Диспноэсубъективноподобно боли, оно включает как ощущение, так и реакцию на него».

59

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/