5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Вены в области лодыжек

Процедуры

Парентеральное введение жидкостей

Установка внутривенного катетера в вену на тыльной стороне кисти. Кисть согнута для того, чтобы перекрыть венозный отток и таким образом сделать вены видимыми.

П1.2 Парентеральное введение жидкостей

П1.2.1 Установка постоянного внутривенного катетера в периферическую вену

Выберите подходящую вену для установки катетера или иглы-бабочки калибра 21 или 23.

Периферическая вена

•• Найдите доступную периферическую вену. У маленьких детей в возрасте до 2-х месяцев — это обычно латеральная подкожная вена руки в локтевой ямке или четвертая межпальцевая вена на тыльной стороне кисти.

•• Помощник должен удерживать конечность в неподвижном положении и перекрывать венозный отток легким сжатием пальцев вокруг конечности.

•• Протрите окружающую кожу антисептическим раствором (например, спиртом, йодом, изопропиловым спиртом или 70% спиртовым раствором), затем введите в вену катетер почти на всю его длину. Надежно закрепите катетер с помощью клейкой ленты. Наложите шину на конечность, чтобы зафиксировать ее в подходящем положении (например, локоть разогнут, запястье слегка согнуто).

Шинирование руки, препятствующее сгибанию локтя при проведении внутривенного вливания.

Парентеральное введение жидкостей

Вены волосистой части головы

Эти вены часто используются у детей в возрасте до 2-х лет, но лучше всего их использовать для проведения в/в вливаний младенцам раннего возраста.

•• Найдите подходящую вену волосистой части головы (обычно по средней линии лба, в височной области, над ухом или позади него).

•• При необходимости выбрейте участок кожи в месте венепункции и протрите его антисептическим раствором. Помощник должен пережать вену проксимальнее места пункции. Заполните шприц физиологическим раствором и наполните им систему иглы-бабочки. Отсоедините шприц и оставьте конец катетера открытым. Введите иглу-бабочку, как описано выше. Кровь, медленно вытекающая в обратном направлении через катетер, указывает на то, что игла находится в вене.

•• Необходимо следить за тем, чтобы игла не попала в артерию, которую можно определить с помощью пальпации. В случае появления пульсирующих выбросов крови извлеките иглу и прижимайте место пункции вплоть до прекращения кровотечения; затем найдите вену.

Введение иглы-бабочки в вену волосистой части головы, для того чтобы наладить внутривенное

вливание младенцу раннего возраста.

Процедуры

Процедуры

Внутрикостное вливание

Уход за катетером

Закрепите катетер после введения. Это может потребовать шинирования близлежащих суставов, для того чтобы ограничить движение катетера. Следите за тем, чтобы кожа вокруг места пункции была чистой и сухой. Сразу же после установки и после каждой инъекции промывайте и заполняйте катетер физиологическим раствором.

Наиболее частые осложнения

Поверхностная инфекция кожи в месте введения катетера является наиболее частым осложнением. Она может привести к развитию тромбофлебита, в результате чего произойдет закупорка вены и появится лихорадка. Окружающая кожа краснеет и становится болезненной. Удалите катетер с целью снижения риска дальнейшего распространения инфекции. Накладывайте теплый влажный компресс на место пункции на 30 минут каждые 6 часов. Если лихорадка держится более 24-х часов, необходимо провести антибактериальное лечение (эффективное против золотистого стафилококка).

Внутривенное введение лекарственных препаратов через постоянный катетер

Подсоедините шприц, содержащий лекарственный препарат для в/в введения, к инъекционному входу катетера и введите препарат. После введения всей дозы препарата промойте катетер физиологическим раствором вплоть до полного удаления крови и заполнения катетера чистым раствором.

Если невозможно провести вливание через периферическую вену или через вену волосистой части головы, а ребенок нуждается в назначении внутривенных жидкостей по жизненным показаниям:

•• установите систему для внутрикостного вливания;

•• или используйте центральную вену;

•• или сделайте венесекцию.

П1.2.2 Внутрикостное вливание

Внутрикостное вливание является безопасным, простым и надежным способом введения жидкостей и лекарственных препаратов в неотложных случаях, когда внутривенное введение невозможно.

Наилучшим местом для проведения пункции является проксимальная часть большеберцовой кости. Местом для введения иглы служит точка, которая находится на средней линии переднемедиальной поверхности большеберцовой кости на границе ее верхней и средней трети, или как минимум на 1–2 см ниже бугристости большеберцовой кости (во избежание повреждения эпифизарной пластинки, которая находится выше). Альтернативным местом для введения иглы является дистальная часть бедренной кости на 2 см выше наружного мыщелка.

•• Подготовьте необходимые материалы и инструменты:

–– иглы для забора костного мозга или внутрикостные иглы (15–18 калибра или, при отсутствии, 21 калибра). Если таких игл нет, у маленьких детей можно использовать иглы для подкожных инъекций или иглы-бабочки большого диаметра;

–– антисептический раствор и стерильные марлевые салфетки для обработки места пункции;

Процедуры

Процедуры

Катетеризация центральной вены

•• Проводите мониторинг процесса вливания, следя за отсутствием препятствий току жидкости и за клинической реакцией организма больного.

•• Следите за тем, чтобы задняя часть голени не опухала во время вливания.

•• Прекратите внутрикостное вливание сразу же, как только станет возможным проведение внутривенного вливания. В любом случае внутрикостное вливание не должно продолжаться более 8 часов.

Возможные осложнения:

•• Неполное проникновение иглы через кортикальный слой кости.

Признаки: Игла плохо фиксирована в кости; происходит инфильтрация под кожу.

•• Проникновение в задний кортикальный слой кости (происходит чаще). Признаки: Происходит инфильтрация, опухание задней части голени.

•• Инфекция.

Признаки: Воспалительная реакция в месте вливания.

П1.2.3 Катетеризация центральной вены

Этот доступ следует использовать только при проведении в/в вливания по экстренным показаниям. При первой же возможности удалите катетер из центральной вены (например, когда вливание внутривенной жидкости больше не является необходимым, или когда можно успешно установить катетер в периферическую вену).

Наружная яремная вена

•• Крепко держите ребенка, его голова должна быть повернута в сторону от места пункции и находиться слегка ниже туловища (на 15–30°). По мере необходимости ограничьте движения ребенка в этом положении.

•• После протирания кожи антисептическим раствором найдите наружную яремную вену в месте ее прохождения над грудино-ключично-сосцевидной мышцей на границе ее средней и нижней трети. Помощник должен пережать вену проксимальнее от места пункции для того, чтобы она была расширена, и поддерживать стабильность ее положения, нажимая на нижний конец видимой части вены непосредственно над ключицей. Проколите кожу над веной по направлению к ключице. Коротким сильным движением введите иглу в вену. Установите катетер в вену, как описано выше для периферической вены.

Бедренная вена

•• В положении ребенка на спине положите ему под ягодицы скрученное полотенце таким образом, чтобы они были приподняты на 5 см, и чтобы тазобедренные суставы были слегка разогнуты. Отведите и поверните бедро ребенка наружу и согните его ногу в колене. Помощник должен удерживать ногу в таком положении и отвести в сторону другую ногу ребенка. Если ребенок в сознании, инфильтрируйте место инъекции 1% раствором лидокаина.

Венесекция

•• Пропальпируйте бедренную артерию (под паховой связкой посредине бедренного треугольника). Бедренная вена проходит медиальнее бедренной артерии.

•• Протрите кожу антисептическим раствором. Введите иглу под углом 10–20° к поверхности кожи на 1–2 см дистальнее паховой связки и на 0,5–1 см медиальнее бедренной артерии.

•• Если игла попала в бедренную вену, в шприц начнет поступать венозная кровь.

•• Продолжайте введение катетера, продвигая его под углом 10° к поверхности кожи.

•• Закрепите катетер и положите одну стерильную марлевую салфетку на кожу под катетером и над ним. Надежно закрепите салфетки с помощью клейкой ленты. Возможно, потребуется наложить на конечность шину, для того чтобы избежать сгибания тазобедренного сустава.

•• На протяжении всего времени, пока катетер стоит в вене, внимательно следите за местом его установки, особенно следя за тем, чтобы нога не двигалась во время внутривенного вливания. Бедренная инфузионная система может стоять до 5 дней при условии правильного ухода за ней.

•• Удалите катетер после завершения в/в вливания и сильно прижмите место введения на 2–3 минуты.

П1.2.4 Венесекция

Такой способ является менее подходящим в тех случаях, когда большую роль играет фактор времени.

•• Зафиксируйте в неподвижном положении ногу ребенка ниже колена и обработайте кожу, как описано выше. Найдите большую подкожную вену, которая находится на расстоянии в полширины пальца (у младенца) или в одну ширину пальца (у более старших детей) выше и кпереди от внутренней лодыжки.

•• Инфильтрируйте кожу 1% раствором лидокаина и сделайте разрез кожи перпендикулярно ходу вены. Тупым путем с помощью кровоостанавливающих зажимов разведите подкожную клетчатку в стороны.

•• Найдите и выделите участок вены длиной 1–2 см и подведите под него проксимальную и дистальную лигатуры.

•• Завяжите дистальную лигатуру, оставив максимально длинные свободные концы.

•• Проделайте небольшое отверстие в верхней части выделенной вены и введите катетер в это отверстие, удерживая концы нити от дистальной лигатуры, чтобы фиксировать положение вены.

•• Закрепите катетер с помощью проксимальной лигатуры.

•• Подсоедините шприц, заполненный физиологическим раствором, и убедитесь, что жидкость свободно поступает в вену. Если этого не происходит, проверьте, находится ли катетер в вене, или попытайтесь немного вывести его из вены для улучшения тока жидкости.

•• Обвяжите дистальную лигатуру вокруг катетера и затем наложите на кожу прерывистый шов. Закрепите катетер на коже и наложите асептическую повязку.

Процедуры

Введение назогастрального зонда

•• Обработайте пуповину и кожу вокруг нее антисептическим раствором, затем завяжите шовную нить вокруг основания пуповины.

•• Пересеките пуповину на расстоянии 1–2 см от основания стерильным скальпелем. Определите пупочную вену (более крупный зияющий сосуд) и пупочные артерии (два сосуда с более толстыми стенками). Удерживайте пуповину (вблизи пупочной вены) стерильным зажимом.

•• Удерживая ближний конец катетера стерильным зажимом, введите его в вену (он должен войти легко) на глубину 4–6 см.

•• Убедитесь, что катетер не перекручен, и что кровь легко проходит по нему в обратном направлении; если возникает препятствие, слегка потяните за пуповину, немного выведите катетер назад и снова введите его.

•• Зафиксируйте катетер 2 швами к пуповине, оставив свободные концы нитей длиной 5 см. Закрепите нити и катетер клейкой лентой (см. рисунок).

•• После удаления катетера сдавливайте культю пуповины в течение 5–10 мин.

П1.3 Введение назогастрального зонда

•• Поместив конец зонда у носа ребенка, отмерьте расстояние от носа до мочки уха, а затем до мечевидного отростка грудины. Сделайте соответствующую отметку на зонде.

•• Крепко держите ребенка. Смочите кончик катетера водой и введите его в одну из ноздрей, медленно продвигая внутрь. Катетер должен легко входить в желудок без какого-либо сопротивления. После достижения отмеренного расстояния прикрепите зонд к носу ребенка с помощью клейкой ленты.

•• Сделайте забор небольшого объема содержимого желудка с помощью шприца для того, чтобы убедиться в правильном введении зонда (при контакте с содержимым желудка синяя лакмусовая бумажка становится розовой). Если желудочное содержимое не получено, введите в зонд воздух, одновременно прослушивая живот фонендоскопом.

Введение назогастрального зонда. Расстояние измеряется от носа до уха, а затем до мечевидного отростка грудины. После этого зонд вводится на отмеренное расстояние.

Процедуры

Процедуры

Люмбальная пункция

•• Если существуют какие-либо сомнения в отношении правильности положения зонда, извлеките его и начните процедуру снова.

•• После того как зонд установлен, подсоедините к его концу шприц объемом 20 мл (без поршня) и наполните его пищей или жидкостью, которые должны стекать в зонд под тяжестью собственного веса.

Если в это же время необходимо давать ребенку кислород через носоглоточный катетер, введите оба зонда через одну и ту же ноздрю и старайтесь поддерживать возможность носового дыхания через другую ноздрю, удаляя из нее корочки и выделения. Другой вариант — пропустить зонд для кормления через рот.

П1.4 Люмбальная пункция

Перечисленные ниже признаки являются противопоказаниями для люмбальной пункции:

•• признаки повышенного внутричерепного давления (неодинаковый размер зрачков, ригидная поза или паралич любой конечности или туловища, неравномерное дыхание);

•• кожная инфекция в месте пункции.

При наличии противопоказаний необходимо тщательно взвесить потенциальную ценность информации, которую может дать люмбальная пункция, и риск, связанный с проведением этой процедуры. В случае неуверенности, возможно, лучше будет начать лечение по поводу подозреваемого менингита и отложить проведение люмбальной пункции.

Правильно расположите ребенка

Существует два возможных положения для проведения люмбальной пункции:

•• лежа на левом боку (рекомендуется для младенцев раннего возраста);

•• положение сидя (рекомендуется для более старших детей).

Люмбальная пункция в положении ребенка лежа на боку

•• Необходимо использовать жесткую поверхность. Положите ребенка на бок таким образом, чтобы линия позвоночника находилась параллельно поверхности, а поперечная ось спины — вертикально.

•• Помощник должен согнуть спину ребенка, подтянув его колени к груди, и надежно удерживать ребенка за верхнюю часть спины и ягодицы так, чтобы спина оставалась согнутой. Крепко удерживайте ребенка в таком положении. Следите за тем, чтобы дыхательные пути были свободны, и ребенок мог нормально дышать. Следует соблюдать особую осторожность при удерживании младенцев раннего возраста. Помощник не должен держать младенца за шею или сгибать ее во избежание перекрывания дыхательных путей.

Проверьте анатомические ориентиры

Найдите промежуток между III и IV или между IV и V поясничными позвонками. (Третий поясничный позвонок находится на пересечении позвоночного столба с линией, соединяющей гребни подвздошных костей).