5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Больной ребенок с подозреваемой или подтвержденной ВИЧ-инфекцией

Предполагайте наличие ВИЧ-инфекции при обнаружении у больного любого из перечисленных ниже признаков, которые не характерны для ВИЧ-отрицательных детей.

Признаки, которые могут указывать

на возможное наличие ВИЧ-инфекции

•• Рецидивирующие инфекции: три или более трех тяжелых случаев бактериальной инфекции (например, пневмония, менингит, сепсис, воспаление подкожной клет-

чатки) в течение последних 12 месяцев.

•• Кандидоз полости рта: эритема и светло-бежевые ложно-пленочные налеты на слизистой оболочке нёба, щек и десен. Наличие у ребенка старше 1 месяца кандидоза полости рта заставляет серьезно подозревать наличие ВИЧ-инфекции, если кандидоз продолжается более 30 дней, несмотря на проводимое лечение противогрибковыми препаратами, имеет рецидивирующий характер, распространяется

за пределы языка и поражает пищевод.

•• Хронический паротит: одноили двустороннее опухание в области околоушной слюнной железы (непосредственно кпереди от уха) на протяжении 14 дней и более,

сопровождающееся в ряде случаев болью и лихорадкой.

•• Генерализованная лимфаденопатия: увеличенные лимфатические узлы в двух или

более областях вне паха без видимой на то причины.

•• Увеличение печени без видимой причины: в отсутствие конкурентных вирусных ин-

фекций, таких как цитомегаловирусная инфекция.

•• Затяжная и/или рецидивирующая лихорадка: лихорадка (> 38 °C), сохраняющаяся 7 дней и более или возникающая более 1 раза в течение 7-дневного периода

времени.

•• Неврологические расстройства: прогрессирующее нарушение функции центральной нервной системы, микроцефалия, задержка развития, мышечный гипертонус,

спутанность сознания.

•• Опоясывающий герпес (опоясывающий лишай): болезненная пузырьковая сыпь, сосредоточенная в пределах одного сегмента поверхности тела (дерматома) с одной

стороны.

•• ВИЧ-дерматит: эритематозно-папулезная сыпь. Кроме этого, часто наблюдаются распространенные грибковые поражения гладкой кожи, ногтей и волосистой части головы, а также обширный контагиозный моллюск.

•• Хронические гнойные поражения легких.

Признаки или заболевания, характерные для ВИЧ-инфицированных детей

Серьезно подозревайте ВИЧ-инфекцию при наличии у больного:

•• пневмоцистной пневмонии (ПЦП);

•• кандидоза пищевода;

•• лимфоидного интерстициального пневмонита (ЛИП);

•• саркомы Капоши;

•• приобретенного ректо-вагинального свища (у девочек).

ВИЧ/СПИД .8

8. ВИЧ/СПИД

Консультирование по вопросам ВИЧ

Признаки, часто наблюдаемые у ВИЧ-инфицированных детей, но которые также возникают у больных детей, не страдающих ВИЧ-инфекцией

•• Хронический средний отит: выделения из уха, продолжающиеся 14 дней и более.

•• Затяжная диарея: диарея, продолжающаяся 14 дней и более.

•• Умеренное или тяжелое нарушение питания: потеря веса или постепенное, но неуклонное ухудшение прибавления в весе по сравнению с ожидаемым прибавлением в соответствии с графиком нормального роста и развития ребенка. Особенно подозревайте наличие ВИЧ-инфекции у находящихся на грудном вскармливании младенцев в возрасте младше 6 месяцев, у которых наблюдается плохое прибавление в весе и отставание в росте.

8.1.2Консультирование по вопросам ВИЧ

Тестирование на ВИЧ и консультирование по вопросам ВИЧ по инициативе тех, кто предоставляет услуги, должно быть доступно всем детям, которым оказываются медицинские услуги в странах, где существует генерализованная эпидемия ВИЧ-инфек- ции (распространенность ВИЧ-инфекции среди беременных женщин более 1%). Если ВИЧ-статус ребенка неизвестен, необходимо проконсультировать семью и предложить пройти диагностическое тестирование на ВИЧ.

Поскольку в большинстве случаев заражение детей ВИЧ происходит путем вертикальной передачи возбудителя от матери ребенку, мать, а зачастую и отец, могут быть инфицированы, но не знать об этом. Даже в странах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции, она по-прежнему остается весьма позорным заболеванием, и родители могут испытывать нежелание подвергаться тестированию.

При проведении консультирования по вопросам ВИЧ необходимо рассматривать ребенка как части семьи, учитывая психологические последствия возможного обнаружения ВИЧ для ребенка, матери, отца и других членов семьи. При консультировании необходимо подчеркнуть, что, несмотря на невозможность полного излечения, раннее начало АРТ и поддерживающего лечения может значительно улучшить качество жизни ребенка и родителей и повысить выживаемость больного.

Консультирование требует времени и должно проводиться подготовленным персоналом. Если такой персонал отсутствует, необходимо обратиться за помощью в местные организации поддержки больных СПИДом. Тестирование на ВИЧ должно быть добровольным и свободным от какого-либо принуждения, и перед его проведением следует получить информированное согласие пациента.

Показания для проведения консультирования по вопросам ВИЧ и тестирования на ВИЧ

Всем младенцам и детям с неизвестным ВИЧ-статусом, проживающим в странах, где существует генерализованная эпидемия ВИЧ-инфекции, должно быть доступно консультирование по вопросам ВИЧ и тестирование на ВИЧ. В большинстве случаев ВИЧ-статус ребенка устанавливается на основании информации о результатах тестирования на ВИЧ матери во время беременности, родов или в послеродовом периоде, а также с помощью проверки медицинской карты матери или ребенка. Если ВИЧ-статус ребенка неизвестен, проведение консультирования и тестирования должно быть предложено в следующих ситуациях:

Диагностика ВИЧ-инфекции

•• всем младенцам и детям, проживающим в регионах, где существует генерализованная эпидемия ВИЧ-инфекции (распространенность ВИЧ-инфекции среди беременных женщин более 1%);

•• сразу после рождения или при первой же возможности после этого — всем младенцам, имевшим контакт с ВИЧ;

•• каждому младенцу или ребенку, у которого имеются признаки, симптомы или медицинские состояния, указывающие на возможное наличие у него ВИЧ-инфекции;

•• всем беременным женщинам и их половым партнерам, проживающим в регионах, где существует генерализованная эпидемия ВИЧ-инфекции.

8.1.3Диагностика ВИЧ-инфекции

Диагностика ВИЧ-инфекции у младенцев и маленьких детей в возрасте до 18 месяцев, имевших контакт с ВИЧ в перинатальном периоде, затруднительна, поскольку пассивно приобретенные материнские антитела могут присутствовать в крови ребенка. Другие проблемы диагностики возникают в том случае, если ребенок находился или все еще находится на грудном вскармливании. Хотя многие дети утрачивают антитела к ВИЧ в возрасте от 9 до 18 месяцев, вирусологический тест является единственным надежным методом для определения ВИЧ-статуса ребенка в возрасте до 18 месяцев.

В тех случаях, когда или мать, или ребенок имеют положительный результат серологического теста на ВИЧ, и у ребенка имеются определенные симптомы, указывающие на ВИЧ-инфекцию, но вирусологическое тестирование при этом провести невозможно, ребенку предположительно может быть поставлен диагноз ВИЧ-инфекции. Тем не менее, вирусологическое тестирование на ВИЧ должно быть проведено при первой же возможности, чтобы подтвердить наличие инфекции.

Любое диагностическое тестирование детей на ВИЧ должно быть конфиденциальным, сопровождаться консультированием и проводиться только с информированного согласия, то есть при соблюдении принципов информированности и добровольности.

Серологический тест на определение антител к ВИЧ (иммуноферментный анализ (ИФА) или экспресс-тесты)

Экспресс-тесты являются широкодоступным, чувствительным и надежным методом диагностики ВИЧ-инфекции у детей старше 18 месяцев. У детей в возрасте до 18 месяцев такие тесты обладают хорошей чувствительностью и надежностью для установления факта контакта ребенка с ВИЧ и для исключения ВИЧ-инфекции у детей, находящихся на искусственном вскармливании.

Экспресс-тесты можно использовать для исключения ВИЧ-инфекции у детей с тяжелым острым нарушением питания, туберкулезом или другими серьезными заболеваниями, проживающих в регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции. У детей младше 18 месяцев необходимо как можно быстрее подтвердить все положительные серологические тесты на ВИЧ с помощью вирусологических тестов (см. ниже). Если это невозможно, повторите тестирование на наличие антител при достижении ребенком возраста 18 месяцев.

Вирусологические тесты

Вирусологическое тестирование на ВИЧ-специфическую РНК или ДНК является наиболее надежным методом диагностики ВИЧ-инфекции у детей в возрасте до 18 месяцев.

ВИЧ/СПИД .8

8. ВИЧ/СПИД

Клинические стадии ВИЧ-инфекции

Для этого может потребоваться отправить образец крови в специализированную лабораторию, где есть возможность провести такой анализ, хотя вирусологическое тестирование становится все более доступным во многих странах. Эти тесты относительно недороги, легко поддаются стандартизации, и их можно выполнять методом исследования «сухой капли» крови. Могут использоваться следующие анализы (и соответствующие анализируемые образцы):

•• определение уровня ВИЧ-специфической ДНК в образце цельной крови или в «сухой капле» крови;

•• определение уровня ВИЧ-специфической РНК в плазме или в «сухой капле» крови;

•• сверхчувствительный метод определения антигена р24 в плазме или в «сухой капле» крови.

Одного положительного вирусологического теста, проведенного в возрасте 4–8 недель, достаточно для постановки диагноза ВИЧ-инфекции у младенца раннего возраста. Следует незамедлительно начать АРТ, и в это же время взять второй образец крови для подтверждения положительного результата первого вирусологического теста.

Если младенец все еще находится на грудном вскармливании, и вирусологический тест у него отрицательный, этот тест необходимо повторить через 6 недель после полного прекращения грудного вскармливания для подтверждения того, что ребенок не является ВИЧ-инфицированным.

Результаты вирусологического тестирования младенцев должны быть возвращены в клинику и доведены до сведения матери или лица, ухаживающего за ребенком, как можно скорее, но не позднее 4-х недель после взятия образца.

Диагностика ВИЧ-инфекции у детей, находящихся на грудном вскармливании

Младенец, находящийся на грудном вскармливании, подвергается риску заражения ВИЧ-инфекцией от инфицированной матери в течение всего периода грудного вскармливания. Для проведения тестирования на ВИЧ кормление грудью не должно прерываться. При положительных результатах теста следует считать, что у ребенка имеется ВИЧ-инфекция. Однако интерпретация отрицательных результатов затруднительна, поскольку для того, чтобы эти результаты могли достоверно подтвердить ВИЧ-статус ребенка, должно пройти 6 недель после полного прекращения грудного вскармливания.

8.1.4Клинические стадии ВИЧ-инфекции

У ребенка с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции или серьезным подозрением на нее определение клинической стадии заболевания помогает установить степень поражения иммунной системы организма и разработать план лечения.

Клинические стадии отражают постепенный переход от менее тяжелых проявлений болезни к более тяжелым, и каждая последующая клиническая стадия характеризуется ухудшением прогноза заболевания. Применение антиретровирусной терапии при хорошей приверженности к лечению значительно улучшает прогноз. Признаки и состояния, характерные для различных клинических стадий заболевания, можно использовать для определения эффективности АРТ, когда нет возможности провести тесты на вирусную нагрузку или на число лимфоцитов CD4.

Клинические стадии ВИЧ-инфекции

Таблица 23.  Классификация клинических стадий течения ВИЧ-инфекции у детей (по ВОЗ)

Для использования в отношении детей младше 13 лет с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции (в возрасте > 18 месяцев — наличие антител к ВИЧ, в возрасте < 18 месяцев — вирусологическое тестирование на ВИЧ).

1-я СТАДИЯ

–– Бессимптомное течение.

–– Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ).

2-я СТАДИЯ

–– Гепатоспленомегалия.

–– Папулезные зудящие высыпания на коже.

–– Себорейный дерматит.

–– Грибковая инфекция ногтей.

–– Ангулярный хейлит.

–– Маргинальный гингивит (линейная эритема десен).

–– Обширное поражение вирусом папилломы человека или контагиозным моллюском (> 5% поверхности тела).

–– Рецидивирующие язвы полости рта (2 или более случаев в течение 6 месяцев).

–– Увеличение околоушной железы.

–– Опоясывающий герпес.

–– Рецидивирующие или хронические инфекции верхних дыхательных путей или среднего уха (средний отит, в том числе с выделениями из уха, синусит — 2 или более случаев за любой 6-месячный период).

3-я СТАДИЯ

–– Умеренное нарушение питания без видимых причин, не поддающееся стандартному лечению.

–– Необъяснимая затяжная диарея (> 14 дней).

–– Необъяснимая затяжная лихорадка (периодическая или постоянная, продолжительностью > 1 месяца).

–– Кандидоз полости рта (у детей старше 1 месяца).

–– Волосатая лейкоплакия полости рта.

–– Туберкулез легких.1

–– Тяжелая рецидивирующая, предположительно бактериальная, пневмония (2 или более случаев за 6 месяцев).

–– Острый язвенно-некротический гингивит или периодонтит.

–– Лимфоидный интерстициальный пневмонит (ЛИП).

–– Необъяснимая анемия (< 8 гм/дл), нейтропения (< 500/мкл) или тромбоцитопения (< 30 000/мкл) в течение > 1 месяца.

–– Кардиомиопатия, обусловленная ВИЧ.

–– Нефропатия, обусловленная ВИЧ.

4-я СТАДИЯ

–– Необъяснимое тяжелое истощение или тяжелое нарушение питания, не поддающиеся стандартному лечению.

–– Пневмоцистная пневмония.

–– Рецидивирующие тяжелые, предположительно бактериальные, инфекции (2 или более случаев за 1 год, например эмпиема плевры, пиомиозит, инфекция костей или суставов, менингит, но за исключением пневмонии).

–– Хроническая герпетическая инфекция околоротовой области или кожи (длительностью > 1 месяца).

–– Диссеминированный или внелегочный туберкулез.

ВИЧ/СПИД .8

8. ВИЧ/СПИД

Антиретровирусная терапия (АРТ)

–– Саркома Капоши.

–– Кандидоз пищевода.

–– ВИЧ-сероположительный ребенок < 18 месяцев с двумя или более из следующих признаков: кандидоз полости рта, тяжелая пневмония, плохое прибавление в весе и отставание в росте, тяжелый сепсис.2

–– Цитомегаловирусный ретинит.

–– Токсоплазмоз центральной нервной системы.

–– Любой диссеминированный эндемический микоз, включая криптококковый менингит (например, внелегочный криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиомикоз, пенициллиоз).

–– Криптоспоридиоз или изоспориоз (с диареей продолжительностью > 1 месяца).

–– Цитомегаловирусная инфекция (начало в возрасте > 1 месяца, с любой локализацией, кроме печени, селезенки или лимфатических узлов).

–– Диссеминированная микобактериальная инфекция, кроме туберкулеза.

–– Кандидоз трахеи, бронхов и легких.

–– Приобретенный ректо-везикальный свищ, обусловленный ВИЧ.

–– Церебральная или В-клеточная неходжкинская лимфома.

–– Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ).

–– ВИЧ-энцефалопатия.

1Туберкулез может возникнуть при любом уровне CD4; следует определять процентное содержание этих клеток, если возможно.

2Предположительный диагноз 4-й стадии заболевания у сероположительных детей < 18 месяцев требует подтверждения с помощью вирусологических тестов на ВИЧ или тестов на определение антител к ВИЧ по достижении возраста 18 месяцев.

8.2Антиретровирусная терапия (АРТ)

Всем ВИЧ-инфицированным детям младше 5 лет следует немедленно начинать АРТ после подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции, вне зависимости от их клинического или иммунологического статуса. Хотя антиретровирусные (АРВ) препараты не излечивают от ВИЧ-инфекции, они резко снижают смертность и выраженность клинических проявлений инфекции и улучшают качество жизни больных детей.

Современной стандартной схемой первого ряда лечения ВИЧ-инфекции является использование трех антиретровирусных препаратов (трехкомпонентная лекарственная терапия), направленное на максимальное подавление репликации вирусов и, тем самым, на замедление прогрессирования ВИЧ-инфекции. В настоящее время доступны комбинированные препараты с фиксированными дозами, которые имеют преимущество перед сиропами или отдельными препаратами, потому что способствуют лучшей приверженности к лечению и являются менее дорогостоящими.

Врачи должны быть знакомы с национальными рекомендациями по лечению ВИЧ-ин- фекции у детей. Основополагающие принципы антиретровирусной терапии и выбора АРВ-препаратов первого ряда для детей в основном такие же, как и для взрослых. У некоторых антиретровирусных препаратов могут отсутствовать лекарственные формы, подходящие детям (особенно у ингибиторов протеазы). Тем не менее, важно учитывать:

•• наличие подходящей лекарственной формы, которую можно принимать в соответствующих дозировках;

•• простоту схемы применения;

Антиретровирусные (АРВ) препараты

•• вкусовые качества и, следовательно, приемлемость для маленьких детей.

Важно также проследить, чтобы ВИЧ-инфицированные родители получали АРТ; и, в идеале, доступ к антиретровирусной терапии должен быть обеспечен другим членам семьи.

8.2.1 Антиретровирусные (АРВ) препараты

АРВ-препараты подразделяют на три основных класса:

•• нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ);

•• ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ); и

•• ингибиторы протеазы (см. Таблицу 24).

Терапия тремя препаратами является стандартом лечения, и схемы первого ряда должны состоять из двух НИОТ и одного ННИОТ или ингибитора протеазы.

Лечение всех младенцев и детей младше 3-х лет следует начинать с лопинавира/ ритонавира (LPV/r) и двух НИОТ, вне зависимости от воздействия невирапина (NVP) на ребенка, для профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. В тех случаях, когда есть возможность определять вирусную нагрузку, можно подумать о замене лопинавира/ ритонавира на ННИОТ после устойчивого снижения уровня этой нагрузки.

Для детей 3-х лет и старше эфавиренз (EFV) является более предпочтительным ННИОТ в схеме первого ряда, особенно если лечение проводится 1 раз в сутки, хотя в качестве замены может использоваться невирапин, особенно у детей, которые получают лекарства 2 раза в сутки. Эфавиренз также является препаратом выбора у детей, получающих рифампицин, в том случае, если лечение ВИЧ-инфекции необходимо начать до момента завершения противотуберкулезной терапии.

Дозировки препаратов и схемы лечения приведены в Приложении 2, стр. 370–373.

Расчет дозировок АРВ-препаратов

Как правило, метаболизм и выведение ингибиторов протеазы и ННИОТ у детей происходит быстрее, чем у взрослых, поэтому детям требуются более высокие дозы эквивалентных антиретровирусных препаратов для достижения необходимых концентраций этих препаратов в организме. Дозы препаратов следует увеличивать по мере роста ребенка, в противном случае существует опасность назначения заниженных дозировок и развития лекарственной устойчивости.

Дозировки АРВ-препаратов приведены на стр. 370–373, для некоторых препаратов — на 1 кг массы тела, для других — на 1 м 2 площади поверхности тела ребенка. Таблица соответствия величины массы тела различным значениям площади поверхности тела приводится в Приложении 2 (стр. 354) для облегчения расчета дозировок. Использование весовых диапазонов для подбора детских дозировок также упростило применение различных схем лечения.

Лекарственные формы

Подбор дозировок у детей, как правило, основан либо на площади поверхности тела, либо на массе тела, или, что более удобно, на весовых диапазонах. Поскольку эти величины изменяются по мере роста ребенка, дозы антиретровирусных препаратов должны корректироваться, чтобы избежать риска назначения заниженных дозировок.

ВИЧ/СПИД .8

8. ВИЧ/СПИД

Антиретровирусные (АРВ) препараты

Таблица 24.  Классы антиретровирусных препаратов, рекомендуемых для лечения детей

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы

Таблица 25.  Схемы АРТ первого ряда для лечения детей

Рекомендуемые ВОЗ предпочтительные схемы АРТ первого ряда для лечения младенцев и детей

1Предпочтительная схема для лечения детей младше 3-х лет, вне зависимости от воздействия на ребенка невирапина или других ННИОТ, непосредственного или в результате лечения матери с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку.

2Схема ABC+3TC+EFV является предпочтительной схемой для лечения детей в возрасте от 3 до 12 лет.

Когда начинать АРТ

8.2.2Когда начинать АРТ

Всем ВИЧ-инфицированным младенцам и детям младше 5 лет следует начинать АРТ, вне зависимости от их клинического или иммунологического статуса.

Младенцы и дети в возрасте до 5 лет

•• Всем детям младше 5 лет с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции следует начинать АРТ, вне зависимости от клинической или иммунологической стадии болезни.

•• В тех случаях, когда нет возможности провести вирусологическое тестирование на ВИЧ, младенцам младше 18 месяцев, у которых по клиническим признакам можно предположить наличие тяжелой ВИЧ-инфекции, следует начинать АРТ. Подтверждение ВИЧ-инфекции должно быть получено как можно скорее.

Дети старше 5 лет

АРТ следует начинать всем детям старше 5 лет, у которых:

•• число лимфоцитов CD4 < 500 клеток/мкл, независимо от клинической стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ;

•• число лимфоцитов CD4 ≤ 350 клеток/мкл, что следует рассматривать как основное показание для назначения АРТ, как и у взрослых.

При принятии решения о том, когда начинать АРТ, следует также учитывать социальное окружение ребенка, включая необходимость четкого определения лица, которое будет осуществлять уход за ребенком и которое понимает прогноз ВИЧ-инфекции и требования, предъявляемые к проведению АРТ. Иногда немедленное начало АРТ может быть отложено до тех пор, пока состояние ребенка не будет стабилизировано при лечении острых инфекций.

В случае подтвержденного или предполагаемого туберкулеза, начало противотуберкулезного лечения является приоритетной задачей. Любому ребенку с активной формой туберкулеза следует незамедлительно начать противотуберкулезное лечение и подключить АРТ, как только ребенок сможет ее переносить, но не позднее, чем через 8 недель после начала лечения по поводу туберкулеза.

Для детей, получающих противотуберкулезное лечение:

•• У детей старше 3-х лет и весом не менее 10 кг схема лечения, включающая эфавиренз (EFV), является предпочтительной.

•• У детей в возрасте до 3-х лет, если ребенок находится на схеме, включающей лопинавир/ритонавир (LPV/г), подумайте о добавлении в нее дополнительной дозы ринонавира (RTV) до получения соотношения лопинавир/ритонавир 1:1 для достижения полной терапевтической дозы лопинавира (LPV).

•• В качестве альтернативы может использоваться трехкомпонентная схема с ННИОТ.

8.2.3Побочные действия антиретровирусных препаратов и мониторинг клинического эффекта

Необходимо осуществлять мониторинг клинического эффекта антиретровирусной терапии и побочных действий АРВ-препаратов. Следует регулярно проверять реакцию организма ребенка на проводимое лечение (т. е. периодически оценивать состояние ребенка, клиническую стадию заболевания, лабораторные показатели и симптомы возможных побочных эффектов или токсического действия препаратов). Наиболее распространенные побочные действия АРВ-препаратов обобщены в Таблице 26, стр. 236.

ВИЧ/СПИД .8

8. ВИЧ/СПИД

Побочные действия антиретровирусных препаратов и мониторинг клинического эффекта

Таблица 26.  Наиболее распространенные побочные действия антиретровирусных препаратов

1Общим отдаленным побочным эффектом АРТ является липодистрофия.

2Хранить в холодном месте и для транспортировки использовать холодовую цепь.