5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

или лимфатического узла. Подозревайте наличие этого заболевания также у детей с затяжной диареей, потерей веса, кишечной непроходимостью, болью в животе или обширным плевральным выпотом. Рассматривайте возможность направления таких детей на лечение в более крупный стационар.

8.5Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку и вскармливание детей грудного возраста

8.5.1Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

Передача ВИЧ от матери ребенку возможна во время беременности, в родах или при грудном вскармливании. Самая лучшая профилактика такой передачи — это предупреждение ВИЧ-инфекции у всех людей, особенно у беременных женщин, а также предупреждение нежелательных беременностей у ВИЧ-положительных женщин. Если ВИЧ-инфицированная женщина беременеет, ей необходимо предоставить АРТ, безопасную акушерскую помощь, консультирование и поддержку по вопросам вскармливания младенца.

ВИЧ-инфицированные беременные женщины должны получать АРТ как в интересах их собственного здоровья, так и для предотвращения передачи ВИЧ их детям во время беременности и кормления грудью.

EEНазначайте пожизненную АРТ всем беременным женщинам с ВИЧ-инфекцией, независимо от имеющихся у них симптомов.

Для исключения передачи ВИЧ детям существует два основных варианта действий, которые необходимо предпринять в самом начале беременности, на сроке 14 недель или как можно скорее после этого срока. Эти действия существенно сокращают число

случаев передачи ВИЧ от матерей детям:

EE Вариант В: Схема профилактического лечения матери тремя АРВ-препаратами во время беременности и кормления грудью, а также проведение антиретровирусной профилактики у младенца в течение 6 недель после рождения, независимо от того, находится ли он на грудном вскармливании или нет.

ВИЧ/СПИД .8

8. ВИЧ/СПИД

Вскармливание детей грудного возраста и ВИЧ-инфекция

EEВариант В+: Схема лечения матери тремя АРВ-препаратами, начинающаяся во время беременности и продолжающаяся в течение всей жизни, а также проведение антиретровирусной профилактики у младенца в течение 6 недель после рождения, независимо от того, находится ли он на грудном вскармливании или нет.

В настоящее время вариант В+ является более предпочтительным.

8.5.2 Вскармливание детей грудного возраста и ВИЧ-инфекция

Если не принимать никаких мер, от 15 до 25% ВИЧ-положительных матерей заразят своих детей во время беременности или родов; если они кормят грудью, существует дополнительный абсолютный риск 5–20% заражения. Хотя отказ от грудного вскармливания устраняет риск передачи ВИЧ через грудное молоко, использование его заменителей приводит к повышению уровней младенческой заболеваемости и смертности.

Исключительно грудное вскармливание в течение первых месяцев жизни несет в себе меньший риск передачи ВИЧ, чем смешанное вскармливание, и оно обеспечивает надежную защиту от инфекционных заболеваний и имеет другие преимущества.

АРТ значительно снижает риск передачи ВИЧ ребенку, одновременно гарантируя, что мать получает надлежащее лечение, улучшающее ее собственное здоровье. Если ВИЧ-положительная мать кормит своего ребенка грудью, получая при этом АРТ, и дает АРВ-препараты ребенку каждый день, риск передачи ВИЧ снижается до 2% — если она кормит грудью в течение 6 месяцев, и до 4% — если она это делает в течение 12 месяцев. Очень важно:

•• Убедить ВИЧ-положительных матерей в том, что если они будут заботиться о собственном здоровье, их дети будут иметь наибольшие шансы освободиться от ВИЧ и выжить.

•• Добиться правильного баланса между стремлением предотвратить передачу ВИЧ от матери ребенку и удовлетворением потребности детей в питании и их защитой против заболеваемости и смертности, не связанных с ВИЧ.

•• Желательно, чтобы ВИЧ-положительные матери получали АРТ в течение всей жизни для улучшения своего здоровья, и их дети должны получать профилактическую АРТ во время грудного вскармливания.

Рекомендации в отношении вскармливания детей грудного возраста

При вскармливании младенцев ВИЧ-инфицированными матерями необходимо придерживаться национальных руководств: либо кормить грудью во время получения АРТ (матерью или ребенком), либо избегать грудного вскармливания.

EEКогда в национальных руководствах говорится о том, что ВИЧ-положительные матери должны кормить грудью и принимать АРТ, чтобы предотвратить передачу ВИЧ ребенку, матери должны кормить своих младенцев исключительно грудью в течение первых 6 месяцев жизни, введя после этого соответствующие дополнительные продукты, и продолжать грудное вскармливание до 12-месячного возраста.

EEЕсли было принято решение продолжать кормление, из-за того что ребенок уже инфицирован ВИЧ, все равно необходимо обсудить АРТ и варианты кормления младенца на случай будущих беременностей.

Последующее наблюдение

EEЕсли известно, что мать ВИЧ-инфицирована, а ВИЧ-статус ребенка неизвестен, необходимо рассказать матери о преимуществах грудного вскармливания, а также о существующем риске передачи ВИЧ через грудное молоко, и ребенок должен пройти тестирование на ВИЧ. Если имеются необходимые условия для искусственного вскармливания — согласие матери, бесперебойное снабжение доступными по цене заменителями грудного молока, возможность их безопасного применения — рекомендуется отказаться от продолжения грудного вскармливания. В противном случае, следует продолжать исключительно грудное вскармливание до 6-месячного возраста, грудное вскармливание — до 12-месячного возраста, с введением в рацион питания дополнительных продуктов.

Матерям потребуются постоянное консультирование и поддержка, чтобы питание их детей было оптимальным. Консультирование матерей должно проводиться обученным

иопытным медицинским персоналом. Следует попросить совета у местных специалистов, имеющих опыт подобного консультирования, для того чтобы ваши рекомендации не противоречили другим существующим рекомендациям. Если мать использует заменители грудного молока, расскажите ей о том, как их правильно использовать,

ипокажите способы их безопасного приготовления.

8.6Последующее наблюдение

8.6.1Выписка из стационара

Организм ВИЧ-инфицированных детей может реагировать замедленно или не в полной мере на обычные виды лечения. У таких детей может наблюдаться затяжная лихорадка, затяжная диарея и хронический кашель. Если общее состояние таких детей удовлетворительное, им нет необходимости оставаться в стационаре, и их можно перевести на регулярное амбулаторное наблюдение.

8.6.2Направление в другие лечебные учреждения

Если ваш стационар не оснащен необходимыми средствами, рассмотрите возможность направления ребенка с подозрением на ВИЧ-инфекцию в другое медицинское учреждение или структуру:

•• для проведения тестирования на ВИЧ, а также для консультирования до и после тестирования;

•• в другой медицинский центр или стационар для проведения дальнейших исследований или проведения лечения препаратами второго ряда, если организм ребенка плохо или совсем не отреагировал на проведенное лечение;

•• к подготовленному специалисту для консультирования по вопросам ВИЧ и питания младенцев, если местный медицинский работник не может этого сделать самостоятельно;

•• в общинную программу по оказанию помощи или программу по месту жительства, в центр добровольного консультирования и тестирования или в общинную программу социальной поддержки для дальнейшего консультирования и продолжения оказания социально-психологической помощи.

Необходимо предоставить необходимую помощь малолетним сиротам (регистрация рождения, медицинская помощь, образование).

ВИЧ/СПИД .8

8. ВИЧ/СПИД

Паллиативное лечение и оказание помощи на терминальной стадии болезни

8.6.3Последующее клиническое наблюдение

Дети с подтвержденной ВИЧ-инфекцией, если они не болеют, должны посещать медицинские учреждения для здорового ребенка, как и все остальные дети. Кроме того, эти дети нуждаются в регулярном клиническом наблюдении в медицинских учреждениях первого уровня для проверки:

–– клинического состояния;

–– роста и развития;

–– состояния питания;

–– статуса вакцинации.

Таким детям должна оказываться социально-психологическая поддержка, желательно на базе программ по месту жительства.

8.7Паллиативное лечение и оказание помощи на терминальной стадии болезни

ВИЧ-инфицированный ребенок с нарушением функций иммунной системы часто испытывает значительный дискомфорт, поэтому очень важным является проведение эффективного паллиативного лечения. Все решения следует принимать совместно с родителями и четко доводить их до сведения остального медицинского персонала (включая ночную смену). Рассмотрите возможность проведения паллиативного лечения на дому в качестве альтернативы стационарному лечению. Некоторые виды болеутоляющего лечения и облегчения различных мучительных состояний (таких как кандидоз пищевода или судороги) могут значительно улучшить качество оставшихся дней жизни ребенка.

Проводите паллиативное лечение только в том случае, когда:

–– болезнь ребенка неуклонно прогрессирует, и его состояние все больше ухудшается;

–– все возможное было сделано для лечения данного заболевания.

Оказание семье надлежащей поддержки в преодолении трудностей в связи с приближающейся смертью ребенка является важной составляющей частью помощи на терминальной стадии ВИЧ/СПИДа. Необходимо оказывать поддержку родителям в их усилиях по проведению паллиативного лечения на дому, для того чтобы ребенок не оставался без необходимости в стационаре.

8.7.1Купирование болевого синдрома

Лечение болевого синдрома у ВИЧ-инфицированных детей основывается на тех же принципах, что и при других хронических заболеваниях, таких как рак или серповид- но-клеточная анемия. Следует обращать особое внимание на соответствие оказываемой помощи культурным и религиозным традициям.

•• Давайте анальгетики в два этапа, в зависимости от того, какую боль испытывает больной — слабую, умеренную или сильную.

Купирование болевого синдрома

•• Давайте анальгетики регулярно, не допуская ситуации, когда ребенку дают следующую дозу анальгетика лишь при повторном возникновении сильной боли.

•• При назначении анальгетиков выбирайте наиболее подходящий, простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения, по возможности пероральный (внутримышечное введение может быть болезненным).

•• Подбирайте индивидуальную дозу для каждого ребенка, поскольку для достижения одного и того же эффекта у разных детей требуются разные дозы, и постепенно меняете дозу для достижения хорошего обезболивающего эффекта.

Используйте следующие лекарственные препараты для эффективного купирования болевого синдрома:

Слабая боль: например головная боль.

EEДавайте парацетамол или ибупрофен детям старше 3-х месяцев, которые могут принимать лекарства внутрь. Детям младше 3-х месяцев давайте только парацетамол.

–– парацетамол — по 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов;

–– ибупрофен — по 5–10 мг/кг каждые 6–8 часов.

Умеренная и сильная боль и боль, не купируемая назначением вышеуказанных препаратов: применяйте сильнодействующие опиоиды.

EEДавайте морфин перорально или вводите его внутривенно струйно каждые 4–6 часов или вводите внутривенно капельно.

EE Если морфин не дает хорошего обезболивающего эффекта, замените его другими

опиоидами, такими как фентанил или гидроморфон.

Примечание: Внимательно следите за возможным появлением признаков угнетения дыхания. Если развивается привыкание организма к препарату, его дозу необходимо увеличить для поддержания обезболивающего эффекта на прежнем уровне.

Вспомогательные лекарственные средства: Не имеется достаточных доказательств того, что адъювантная терапия снимает постоянную боль или отдельные ее виды, такие как нейропатическая боль, боли в костях и боли, связанные с мышечным спазмом у детей. Часто используемые препараты включают диазепам — при мышечных спазмах, карбамазепин — при невралгических болях и кортикостероиды (например, дексаметазон) — при боли, обусловленной сдавливанием нерва в результате воспалительного отека тканей.

Обезболивание при проведении медицинских манипуляций и при наличии болезненных повреждений кожи или слизистых оболочек

Местные анестетики: во время проведения болезненных манипуляций для инфильтрирования тканей применяют 1–2% лидокаин; при наличии болезненных повреждений кожи или слизистых оболочек местно применяют:

EEлидокаин: перед кормлением детей обработайте болезненные язвы у них во рту с помощью марлевой салфетки (делайте это в перчатках); действие лидокаина наступает через 2–5 минут;

EEтетракаин с адреналином и кокаином: пропитайте марлевую салфетку и наложите на открытые раны; это особенно удобно при наложении швов.

ВИЧ/СПИД .8

8. ВИЧ/СПИД

Помощь при анорексии, тошноте и рвоте

8.7.2Помощь при анорексии, тошноте и рвоте

Потеря аппетита на терминальной стадии заболевания с трудом поддается лечению. Рекомендуйте тем, кто ухаживает за ребенком, продолжать кормить его, стараясь при этом:

•• давать пищу частыми небольшими порциями, особенно утром, когда у ребенка аппетит может быть лучше;

•• давать холодную пищу вместо горячей;

•• не давать соленую или острую пищу;

•• давать перорально метоклопрамид (1–2 мг/кг) каждые 2–4 часа, если у ребенка возникает мучительная тошнота и рвота.

8.7.3Предупреждение образования пролежней и их лечение

Рекомендуйте тем, кто ухаживает за ребенком, переворачивать его по крайней мере каждые 2 часа. Если появляются пролежни, следите за тем, чтобы они были сухими и чистыми. Для облегчения боли используйте местные анестетики, например тетракаин с адреналином и кокаином.

8.7.4Уход за полостью рта

Попросите тех, кто ухаживает за ребенком, промывать ему рот после каждого кормления. Если во рту появляются язвы, промывайте его как минимум 4 раза в день чистой водой или солевым раствором, используя при этом скрученную из чистой ткани салфетку. Обрабатывайте язвы 0,25% или 0,5% раствором генцианвиолета. Если у ребенка высокая температура, или он раздражителен, или жалуется на боль, давайте парацетамол. Некоторого облегчения можно добиться, если давать ребенку сосать измельченный завернутый в марлю лед. Если ребенка кормят из бутылочки, посоветуйте вместо этого использовать ложку или чашку. Если ребенка все же продолжают кормить из бутылочки, рекомендуйте мыть соску перед каждым кормлением.

При кандидозе полости рта обрабатывайте пораженные участки гелем миконазола по крайней мере 3 раза в сутки в течение 5 дней или давайте 1 мл суспензии нистатина 4 раза в сутки в течение 7 дней, медленно вливая ее в уголок рта для того, чтобы раствор попадал на пораженные участки ротовой полости.

Если наблюдаются гнойные выделения вследствие вторичной бактериальной инфекции, обрабатывайте тетрациклиновой или хлорамфениколовой мазью. При появлении неприятного запаха изо рта ребенка вводите в/м бензилпенициллин (50 000 ЕД/кг каждые 6 часов) и давайте перорально суспензию метронидазола (7,5 мг/кг каждые 8 часов) в течение 7 дней.

8.7.5 Обеспечение проходимости дыхательных путей

Сосредоточьте свои усилия на том, чтобы ребенку было комфортно, а не на стремлении продлить ему жизнь.

Социально-психологическая поддержка

8.7.6Социально-психологическая поддержка

Оказание помощи родителям и близким родственникам для преодоления их эмоциональной реакции на приближающуюся смерть ребенка является одним из наиболее важных аспектов ухода за больными ВИЧ-инфекцией на ее терминальной стадии. Конкретные меры зависят от того, проводится ли лечение на дому, в больнице или в хосписе. Дома большую помощь могут оказать близкие члены семьи, родственники и друзья.

Поддерживайте тесный контакт с местными программами помощи на дому и группами поддержки детей, больных ВИЧ/СПИДом. Узнайте, получают ли лица, ухаживающие за больным ребенком, поддержку со стороны таких групп. Если нет, обсудите отношение семьи к таким группам и возможность обращения к ним за помощью.

Для заметок

ВИЧ/СПИД .8

ГЛАВА 9

Распространенные хирургические проблемы

9.1Медицинская помощь до, во время

Хирургия .9

9. Хирургия

Медицинская помощь до, во время и после хирургического вмешательства

У младенцев и детей возникает различная по виду хирургическая патология, характерная для их возраста. При этом хирургическое лечение, проводимое младенцам и детям более старшего возраста, также имеет свои особенности. Данная глава содержит рекомендации по оказанию помощи детям с хирургическими проблемами и вкратце излагает вопросы ведения наиболее распространенных хирургических состояний. Подробную информацию по оказанию

хирургической и анестезиологической помощи можно найти в руководстве ВОЗ Оказание хирургической помощи в районной больнице 1 или в комплекте методических материалов по

интегрированному ведению неотложных состояний и основных хирургических болезней.

9.1Медицинская помощь до, во время и после хирургического вмешательства

Высококачественная хирургическая помощь не сводится лишь к собственно оперативному вмешательству. В большинстве случаев залогом благоприятного исхода служат правильная предоперационная подготовка, анестезиологическая помощь во время операции, а также хороший послеоперационный уход.

9.1.1Предоперационная подготовка

И ребенок, и родители должны быть соответствующим образом подготовлены к операции и дать согласие на ее проведение.

•• Объясните родителям, почему необходимо хирургическое вмешательство, каких результатов следует ожидать, каков потенциальный риск при проведении операции и какова ожидаемая от нее польза.

•• Убедитесь, что состояние ребенка позволит ему перенести операцию.

–– Перед экстренным оперативным вмешательством проведите в случае необходимости реанимационные мероприятия, а также коррекцию любого дефицита жидкости (путем однократного в/в введения физиологического раствора в объеме 10–20 мл/кг, которое можно повторять по мере необходимости). Признаком восстановления водного баланса является нормализация диуреза.

–– Проведите коррекцию анемии. Тяжелая анемия препятствует переносу кислорода, в результате чего сердце вынуждено перекачивать больше крови. Хирургическое вмешательство может сопровождаться кровопотерей, а анестезия — повлиять на перенос кислорода кровью. Лучше всего проверить уровень гемоглобина у ребенка, чтобы убедиться в том, что он соответствует возрастной и популяционной норме.

•• Запланируйте переливание крови для тех ситуаций, когда анемию необходимо скорректировать очень быстро, например, при проведении экстренной операции.

•• При подготовке к плановым операциям корректируйте анемию с помощью пероральных препаратов (см. стр. 360).

•• Детям с гемоглобинопатиями (гемоглобинопатия S, гемоглобинопатия C, сер- повидно-клеточная гемоглобинопатия и талассемия), которым предстоит

1World Health Organization. Surgical care at the district hospital. Geneva, 2003. http://www.who.int/surgery/publications/en/.