5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Переломы

A: Накожное

A вытяжение нижней конечности.

B: С целью предупреждения ротационного смещения, в гипсовую повязку

на уровне стопы можно поместить деревянный брусок.

B

подвешиванием.

Хирургия .9

Принципы оказания помощи при ранах

Серьезным осложнением надмыщелкового перелома является сдавление артерии у локтевого сустава. Проверьте состояние кровообращения в кисти. Если кровоток в артерии нарушен, кисть станет холодной, время наполнения капилляров увеличится, а пульс на лучевой артерии не будет определяться. В этом случае необходимо срочно восстановить проходимость артерии.

При диафизарном переломе бедренной кости у ребенка младше 3-х лет проводят вытяжение подвешиванием (см. стр. 277). Необходимо через каждые несколько часов проверять состояние кровообращения в стопах — пальцы ног должны быть теплыми.

При диафизарном переломе бедренной кости у ребенка более старшего возраста проводят накожное вытяжение (см. рисунок А на стр. 277). Это простой и эффективный метод ведения переломов бедренной кости у детей в возрасте от 3 до 15 лет. Если ребенок может поднимать ногу с горизонтального уровня, значит, произошло сращение перелома, и ребенку можно разрешить передвигаться на костылях (обычно приблизительно через 3 недели).

9.3.6Принципы оказания помощи при ранах

Раны у детей являются распространенными проблемами, требующими хирургического лечения. Цель лечения любой раны заключается в том, чтобы остановить кровотечение, предупредить развитие инфекции, выявить возможные повреждения глубже расположенных органов и тканей и стимулировать процесс заживления раны. Более

подробные рекомендации по хирургическому лечению ран приведены в руководстве ВОЗ Оказание хирургической помощи в районной больнице.

EEОстановка кровотечения:

–– Непосредственное прижатие места ранения остановит любое кровотечение (см. рисунок на стр. 280).

–– Кровотечение из сосудов конечностей можно остановить на непродолжительное время (не более 10 минут) наложением манжеты сфигмоманометра, накачанной выше уровня артериального давления.

–– Жгут, наложенный на длительный срок (более 10 минут), может повредить конечность. Никогда не накладывайте жгут ребенку с серповидно-клеточной анемией.

EEПредупреждение инфекции:

–– Хирургическая обработка раны является наилучшим способом предупреждения раневой инфекции. Большинство ран, как выясняется при первичном осмотре, уже загрязнено. В них могут находиться кровяные сгустки, грязь, некротизированные или нежизнеспособные ткани, а также инородные тела.

–– Тщательно промойте кожу вокруг раны водой с мылом или обработайте антисептиком. Обильно промойте саму рану водой с антисептиком.

–– После проведения местной анестезии, например лидокаином (≤ 3 мг/кг) или 0,25% раствором бупивакаина (≤ 1 мг/кг), путем инфильтрирования тканей вокруг раны, внимательно осмотрите рану, удалите инородные тела и осторожно иссеките мертвые ткани. Определите характер возможных повреждений. Обширные и глубокие раны следует обрабатывать под общим наркозом.

Хирургия .9

9. Хирургия

Принципы оказания помощи при ранах

Остановка наружного кровотечения: Поднимите конечность вверх, сдавите область раны, затем наложите давящую повязку.

–– Если рана тщательно обработана, антибиотики обычно не требуются, однако они все же необходимы при следующих ситуациях:

•• раны, полученные более 12 часов назад (они, скорее всего, инфицированы);

•• глубокие раны (например, раны, полученные от острых грязных предметов, ножевые или укушенные раны).

EEПрофилактика столбняка:

–– Если ребенок не вакцинирован, введите противостолбнячную сыворотку, если имеется, и начните курс вакцинации противостолбнячным анатоксином.

–– Если ребенок был ранее вакцинирован, сделайте повторную прививку противостолбнячным анатоксином при наличии показаний по срокам.

EEУшивание раны:

–– Если давность ранения менее 1 дня, и рана была хорошо обработана, ее можно ушить (наложить первичный шов).

Проблемы со стороны брюшной полости

–– Рану не следует ушивать, если она была получена более 24 часов назад, если она сильно загрязнена и содержит много посторонних предметов, или если ранение вызвано укусом животного.

–– Раны, не подлежащие наложению первичного шва, должны быть не туго тампонированы влажными стерильными марлевыми салфетками. Если рана остается чистой через 48 часов, ее можно ушить (отсроченный первичный шов).

–– Если рана инфицирована, проведите ее не тугое тампонирование и оставьте заживать вторичным натяжением.

EEРаневая инфекция:

–– Клинические признаки: боль, отек, покраснение, местное повышение температуры и гнойные выделения из раны.

–– Лечение:

•• Вскройте рану, если есть подозрение на наличие гноя.

•• Обработайте рану антисептиком.

•• Не туго тампонируйте рану влажными стерильными марлевыми салфетками. Меняйте повязку каждый день, при необходимости — чаще.

•• Давайте антибиотики до тех пор, пока не стихнет местное воспаление (обычно в течение 5 дней).

EEНазначьте клоксациллин (25–50 мг/кг перорально 4 раза в сутки) против возможной стафилококковой инфекции, что показано в большинстве случаев.

EEНазначьте ампициллин (25–50 мг/кг перорально 4 раза в сутки), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в сутки) и метронидазол (7,5 мг/кг 3 раза в сутки), если есть подозрение на инфицирование раны патогенной кишечной флорой.

9.4Проблемы со стороны брюшной полости

9.4.1Боль в животе

Боль в животе не всегда является признаком желудочно-кишечной инфекции. При боли в животе, которая длится более 4 часов, следует исключить острое заболевание органов брюшной полости («острый живот»).

Оценка состояния больного

■■Выясните три вопроса:

–– Есть ли еще какие-либо симптомы, помимо боли в животе? Наличие тошноты, рвоты, диареи, запора, лихорадки, кашля, головной боли, боли в горле или дизурии (боль при мочеиспускании) помогает оценить тяжесть состояния и сузить круг возможных причин.

–– Где болит? Попросите ребенка показать место, где болит сильнее всего. Это также поможет сузить круг возможных причин. Боль в околопупочной области не является специфическим признаком.

–– Есть ли у ребенка признаки перитонита? Это крайне важный вопрос, поскольку большинство случаев перитонита у детей требует хирургического вмешательства.

Хирургия .9

9. Хирургия

Инвагинация кишечника

EEУстраните шок, если он есть, путем быстрого в/в введения физиологического раствора или раствора Хартмана в объеме 20 мл/кг (см. стр. 13). Если признаки шока сохраняются, повторите введение раствора в таком же объеме, но внимательно наблюдайте за возможным появлением признаков перегрузки организма жидкостью. Если у ребенка нет шока, но имеется обезвоживание, введите внутривенно 10–20 мл/кг раствора Дарроу половинной концентрации или физиологического раствора с 5% глюкозой в течение 20 минут.

EEВведите назогастральный зонд — это ослабит тошноту и рвоту и предотвратит перфорацию кишечника, поскольку давление в его просвете уменьшится.

EE Необходима срочная консультация хирурга, хорошо знающего детскую хирургию.

9.4.4Инвагинация кишечника

Инвагинация является одним из видов непроходимости кишечника, при котором одна часть кишечной петли внедряется (инвагинируется) в соседнюю часть. Чаще это происходит в месте перехода подвздошной кишки в слепую.

Диагноз

■■Инвагинация обычно встречается у детей младше 2-х лет, но возможна и в более старшем возрасте.

■■Клинические признаки:

–– Ранние: схваткообразные боли в животе с рвотой. Ребенок кричит от боли, сгибается пополам, поднимает ноги вверх.

–– Поздние: бледность, вздутие и болезненность живота, диарея с кровью (стул

ввиде «малинового желе») и обезвоживание.

■■Пальпируемое опухолевидное образование в брюшной полости (начинается в правом нижнем квадранте и в ряде случаев пальпируется по ходу толстого кишечника).

Лечение

EEОрганизуйте срочную консультацию хирурга, хорошо знающего детскую хирургию. Приступайте к хирургической операции, если инвагинацию не удается устранить с помощью воздушной или бариевой клизмы. В случае развития ишемии или некроза участка кишки потребуется резекция этого участка.

Переведите больного в другое лечебное учреждение, если в вашей больнице нет специалиста, имеющего опыт устранения инвагинации кишечника с помощью воздушной или бариевой клизмы, или если у вас нет возможности провести рентгенологическое исследование.

Для устранения инвагинации в прямую кишку вводят катетер Фолея (с баллоном 35 мл, без любрикантов); баллон раздувают, и ягодицы соединяют вместе и фиксируют с помощью клейкой ленты. Теплый раствор сульфата бария в физиологическом растворе подают под действием собственной тяжести с высоты 1 м, и следят за его поступлением в толстую кишку с помощью рентгеноскопии. Диагноз инвагинации подтверждается, когда контрастное вещество дает типичный контур вогнутого мениска. Давление столба бария постепенно расправляет инвагинацию; устранение инвагинации считается полным только тогда, когда несколько петель тонкой кишки заполняются барием.

Пупочная грыжа

EE Введите назогастральный зонд.

EEПроводите инфузионную терапию. Устраните шок, если он есть, путем быстрого в/в введения физиологического раствора или раствора Хартмана в объеме 20 мл/кг (см. стр. 13). Если признаки шока сохраняются, повторите введение раствора в таком же объеме, но внимательно наблюдайте за возможным появлением признаков перегрузки организма жидкостью. Если у ребенка нет шока, но имеется обезвоживание, введите внутривенно 10–20 мл/кг раствора Дарроу половинной концентрации или физиологического раствора с 5% глюкозой в течение 20 минут.

EEНазначьте антибиотики, если есть признаки инфекции (лихорадка, перитонит). Дайте ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в сутки) и метронидазол (10 мг/кг 3 раза в сутки). Продолжительность приема антибиотиков зависит от тяжести заболевания: в неосложненных случаях инвагинации, устраненной при помощи воздушной клизмы, давайте антибиотики в течение 24–48 часов после этой процедуры; в случаях перфорации кишечника и последующей его резекции продолжайте давать антибиотики в течение 1–2 недель, в зависимости от наблюдаемого эффекта лечения.

9.4.5 Пупочная грыжа

Диагноз

■■ Мягкое вправимое выпячивание в области пупка.

Лечение

В большинстве случаев грыжа закрывается самостоятельно, без лечения.

EEУшивание показано, если грыжа не закрывается самостоятельно к 6 годам, или если отмечаются случаи затрудненного вправления грыжи.

9.4.6 Паховая грыжа

Диагноз

■■Вправимое выпячивание в паховой области, которое периодически появляется, когда ребенок плачет или тужится при дефекации.

•• Возникает в месте выхода семенного канатика из брюшной полости (паховый канал).

•• Следует отличать от гидроцеле (скопление жидкости вокруг яичка в результате незаращения влагалищного отростка брюшины). Гидроцеле просвечивает при обследовании в проходящем свете и обычно не простирается вверх в паховый канал.

•• Может, хотя и редко, встречаться у девочек.

Появление

выпячивания, когда ребенок кашляет.

Хирургия .9

9. Хирургия

Ущемленная грыжа

Лечение

•• Неосложненная паховая грыжа: плановая хирургическая коррекция для предупреждения ущемления.

•• Гидроцеле: хирургическая коррекция, если не исчезает к возрасту одного года. Не ушитое гидроцеле может спровоцировать развитие паховой грыжи.

9.4.7Ущемленная грыжа

Возникает, когда сегмент кишечника или другое внутрибрюшное анатомическое образование (например, сальник) ущемляется в грыжевых воротах.

Диагноз

■■Невправимое болезненное выпячивание в месте паховой или, очень редко, пупочной грыжи.

■■При ущемлении кишки могут развиться признаки кишечной непроходимости (рвота и вздутие живота).

Лечение

EE Необходима срочная консультация хирурга, хорошо знающего детскую хирургию.

EEПопытайтесь вправить грыжу, оказывая равномерное постоянное давление, при условии отсутствия признаков перетяжки или перфорации содержимого грыжи. Если грыжу не удается легко вправить, потребуется операция.

EE Ничего не давайте ребенку перорально.

EE Вводите внутривенные жидкости.

EEЕсли у ребенка отмечаются рвота или вздутие живота, введите назогастральный зонд.

EEПри подозрении на ущемление сегмента кишки дайте антибиотики: ампициллин (25–50 мг/кг в/м или в/в 4 раза в сутки), гентамицин (7,5 мг/кг в/м или в/в 1 раз в сутки) и метронидазол (10 мг/кг 3 раза в сутки).

9.4.8Перекрут яичка

Перекрут яичка приводит к острому отеку одной половины мошонки. Возникает сильная боль и очень выраженная болезненность яичка при прикосновении к нему.

Для сохранения яичка требуется экстренное хирургическое вмешательство (оно бывает успешным в 90% случаев, если проводится в течение 6 часов после появления первых симптомов заболевания).

Дифференциальную диагностику следует проводить с ущемленной грыжей (которая простирается вверх в паховый канал, и ее верхний край не удается нащупать) и орхоэпидидимитом (который редко встречается у маленьких детей).