5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Ведение анемии

■■ Если морфин не дает хорошего обезболивающего эффекта, замените его другими

опиоидами, такими как фентанил или гидроморфон.

Примечание: Внимательно следите за возможным появлением признаков угнетения дыха- ния. Если развивается привыкание организма к препарату, его дозу необходимо увеличить для поддержания обезболивающего эффекта на прежнем уровне.

Вспомогательные лекарственные средства: Не имеется достаточных доказательств того, что адъювантная терапия снимает постоянную боль или отдельные ее виды, такие как нейропатическая боль, боли в костях и боли, связанные с мышечным спазмом у детей. Часто используемые препараты включают диазепам — при мышечных спазмах, карбамазепин — при невралгических болях и кортикостероиды (например, дексаметазон) — при боли, обусловленной сдавливанием нерва в результате воспалительного отека тканей.

Обезболивание при проведении медицинских манипуляций

Местные анестетики: при наличии болезненных повреждений кожи или слизистых оболочек, или при проведении болезненных манипуляций (инфильтрирование тканей 1–2% лидокаином).

EEлидокаин: перед кормлением детей обработайте болезненные язвы у них во рту с помощью марлевой салфетки (делайте это в перчатках); действие лидокаина наступает через 2–5 минут;

EEтетракаин с адреналином и кокаином: пропитайте марлевую салфетку и наложите на открытые раны; это особенно удобно при наложении швов.

10.5 Ведение анемии

Анемия (нетяжелая)

Диагноз анемии у детей младшего возраста (< 6 лет) ставится при уровне гемоглобина < 9,3 г/дл (примерно соответствует уровню гематокрита < 27%). Если у ребенка выявлена анемия, начните лечение, за исключением тех случаев, когда у ребенка имеется тяжелое острое нарушение питания (рекомендации для таких случаев приведены на стр. 218).

EEПроводите лечение (на дому) препаратами железа (ежедневный прием препарата железа с фолиевой кислотой в виде таблеток или сиропа) в течение 14 дней.

•• Попросите родителей прийти с ребенком через 14 дней. Проводите лечение в течение 3-х месяцев, поскольку 2–4 недели уходит на устранение анемии и 1–3 месяца — на создание запасов железа в организме.

EEЕсли ребенку больше 1 года, и он не получал мебендазол в течение последних 6 месяцев, дайте ему 1 дозу мебендазола (500 мг) для лечения возможных анкилостомоза и трихоцефалеза.

EE Проконсультируйте мать по вопросам правильного кормления ребенка.

лечение Поддерживающее .10

10. Поддерживающее лечение

Переливание крови

Тяжелая анемия

EE Как можно скорее проведите переливание крови (см. ниже):

■■всем детям с гематокритом ≤ 12% или Hb ≤ 4 г/дл;

■■детям с менее выраженной анемией (гематокрит 13–18%; Hb 4–6 г/дл) при наличии любого из следующих клинических признаков:

–– клинически определяемое обезвоживание;

–– шок;

–– нарушение сознания;

–– сердечная недостаточность;

–– глубокое затрудненное дыхание;

–– очень высокий уровень малярийной паразитемии (> 10% эритроцитов содержат малярийные плазмодии).

•• Если у вас есть эритроцитарная масса, перелейте ее в объеме 10 мл/кг массы тела в течение 3–4 часов, что более предпочтительно, чем переливание цельной крови. Если ее нет, перелейте свежую цельную кровь (20 мл/кг массы тела) в течение 3–4 часов.

•• Проверяйте частоту дыхания и пульса каждые 15 минут. Если один из этих показателей повышается, или появляются признаки сердечной недостаточности, такие как крепитирующие хрипы в нижних отделах легких, увеличение печение или повышение давления в яремных венах, уменьшите скорость переливания. Если появляются какие-либо признаки перегрузки организма жидкостью, вызванные переливанием крови, введите в/в фуросемид (1–2 мг/кг), общая доза которого не должна превышать 20 мг.

•• Если после переливания крови уровень Hb остается низким, повторите переливание.

•• У детей с тяжелым острым нарушением питания перегрузка жидкостью является частым и серьезным осложнением. Таким детям переливайте эритроцитарную массу, если она есть, или цельную кровь в объеме 10 мл/кг массы тела (вместо 20 мл/кг) только один раз, и не повторяйте переливание, даже если уровень гемоглобина по-прежнему низкий. Следующее переливание можно проводить не раньше, чем через 4 дня (см. стр. 218).

10.6 Переливание крови

10.6.1 Хранение крови

Используйте кровь, которая была тестирована на наличие гемотрансмиссивных инфекций. Не используйте кровь с истекшим сроком годности или кровь, которая находилась вне холодильника более 2-х часов.

Быстрое переливание большого объема крови, хранившейся при температуре 4 °C (со скоростью > 15 мл/кг/ч), может вызвать гипотермию, особенно у маловесных младенцев.

10.6.2 Проблемы, связанные с переливанием крови

Кровь может стать источником передачи инфекций (например, малярии, сифилиса, гепатита B и C, ВИЧ). Поэтому следует проверять доноров крови на как можно большее число таких инфекций. Для того чтобы уменьшить риск заражения, проводите переливание крови только в тех случаях, когда это действительно необходимо.

Показания к переливанию крови

10.6.3 Показания к переливанию крови

Существует пять основных показаний для переливания крови:

•• острая кровопотеря, когда теряется 20–30% общего объема крови, и кровотечение продолжается;

•• тяжелая анемия;

•• септический шок (если внутривенных жидкостей недостаточно для поддержания нормальной циркуляции, и в дополнение к антибактериальному лечению);

•• свежая цельная кровь требуется для обеспечения организма плазмой и тромбоцитами в качестве источников факторов свертывания крови, если отсутствует возможность переливания отдельных компонентов крови;

•• заменное переливание крови у новорожденных с тяжелой желтухой.

10.6.4 Проведение переливания крови

Перед переливанием крови проверьте следующее:

•• Соответствие группы крови, а также фамилии и регистрационного номера больного на наклейке и в истории болезни (в неотложных случаях сократите риск групповой несовместимости или отрицательных реакций при переливании с помощью теста на перекрестную совместимость крови, или используя резус-отрицательную кровь I (0) группы).

•• Герметичность пакета с кровью для переливания.

•• Пакет с кровью не находился вне холодильника в течение более 2-х часов, плазма не имеет розового окрашивания и не содержит больших сгустков, эритроцитарная масса не выглядит багровой или черной.

•• Любые признаки сердечной недостаточности. При их наличии введите 1 мг/кг фуросемида в/в в начале переливания детям с нормальным объемом циркулирующей крови. Не добавляйте препарат в пакет с кровью.

Регистрируйте на графике изменения температуры тела, частоты дыхания и пульса ребенка.

Начальный переливаемый объем цельной крови должен составлять 20 мл/кг массы тела в течение 3–4 часов.

Во время переливания:

•• Если есть возможность, используйте приспособление для контроля скорости переливания.

•• Следите за тем, чтобы переливание проводилось с правильной скоростью.

•• Следите за появлением признаков трансфузионной реакции (см. ниже); особенно внимательно следите в течение первых 15 минут переливания.

•• Каждые 30 минут отмечайте в истории болезни общее состояние ребенка, температуру тела, частоту пульса и дыхания.

•• Отметьте время начала и завершения переливания, объем перелитой крови и любые трансфузионные реакции.

лечение Поддерживающее .10

10. Поддерживающее лечение

Трансфузионные реакции

Проведение переливания крови.

Примечание: Для измерения объема переливаемой крови используется бюретка. На руку наложена шина, для того чтобы локоть не сгибался.

После переливания:

•• Повторно оцените состояние ребенка. Если есть необходимость в дополнительном переливании, ребенку необходимо перелить такой же объем крови, а также ввести повторную дозу фуросемида (если ранее назначалась).

10.6.5 Трансфузионные реакции

Если возникает реакция на переливание крови, прежде всего проверьте маркировку на пакетах с кровью и данные пациента. Если замечены какие-либо расхождения, немедленно прекратите переливание и уведомите об этом службу переливания крови.

Трансфузионные реакции

Легкие реакции (вызванные легкой гиперчувствительностью).

Признаки и симптомы:

■■ зудящая сыпь.

Ведение:

EE Замедлите скорость переливания.

EE Введите 0,1 мг/кг хлорфенамина в/м, если возможно.

EEЕсли через 30 минут не наблюдается дальнейшего ухудшения, продолжайте переливание с нормальной скоростью.

EE Если симптомы не исчезают, лечите как умеренно тяжелую реакцию (см. ниже).

Умеренно тяжелые реакции (вызванные умеренной гиперчувствительностью, негемолитическими реакциями, пирогенами или бактериальным заражением переливаемой

крови).

Признаки и симптомы:

■■выраженная зудящая сыпь (уртикарная);

■■прилив крови к лицу;

■■лихорадка > 38 °C (Обратите внимание: Лихорадка может присутствовать до начала переливания.);

■■озноб;

■■беспокойное состояние;

■■учащенное сердцебиение.

Ведение:

EEПрекратите переливание крови, снимите внутривенную систему, но оставьте на месте внутривенный катетер. Установите новую в/в систему с физиологическим раствором.

EEВведите в/в 200 мг гидрокортизона или 0,25 мг/кг хлорфенамина в/м, если возможно.

EEЕсли отмечается астмоидное дыхание, дайте бронхолитическое средство (см. стр. 103–104).

EEНаправьте в службу переливания крови следующее: систему и флакон с кровью использованные для переливания, образец крови, взятый из другой вены, и пробы мочи, собранные в течение 24-х часов.

EEЕсли состояние больного улучшается, возобновите медленное переливание новой крови и внимательно наблюдайте за больным.

EEЕсли через 15 минут состояние больного не улучшается, лечите как опасную для жизни реакцию (см. ниже), и сообщите о данном случае лечащему врачу и в службу переливания крови.

лечение Поддерживающее .10

10. Поддерживающее лечение

Кислородотерапия

Опасные для жизни реакции (вызванные гемолизом, бактериальным заражением переливаемой крови и септическим шоком, перегрузкой организма жидкостью или

анафилаксией).

Признаки и симптомы:

■■ лихорадка > 38 °C (Обратите внимание: Лихорадка может присутствовать до начала переливания.);

■■ озноб; ■■ беспокойное состояние;

■■ учащенное сердцебиение; ■■ учащенное дыхание;

■■ моча черного или темно-красного цвета (гемоглобинурия); ■■ необъяснимое кровотечение; ■■ спутанность сознания; ■■ коллапс.

Обратите внимание на то, что у ребенка, находящегося без сознания, неконтролируемое кровотечение или шок могут быть единственными признаками опасной для жизни реакции.

Ведение:

EEПрекратите переливание крови, снимите внутривенную систему, но оставьте на месте внутривенный катетер. Установите новую в/в систему с физиологическим раствором.

EE Поддерживайте проходимость дыхательных путей и дайте кислород (см. стр. 11). EE Введите в/м адреналин, 0,15 мл 0,1% (1:1000) раствора.

EE Проводите противошоковые мероприятия (см. стр. 13).

EEВведите в/в 200 мг гидрокортизона или 0,25 мг/кг хлорфенамина в/м, если возможно.

EEЕсли отмечается астмоидное дыхание, дайте бронхолитическое средство (см. стр. 98–99).

EEКак можно быстрее сообщите о данном случае лечащему врачу и в службу переливания крови.

EEПоддерживайте почечный кровоток с помощью внутривенного введения фуросемида в дозе 1 мг/кг.

EE Назначьте антибиотики, как при сепсисе (см. стр. 179).

10.7Кислородотерапия

Показания

Кислородная терапия должна проводиться на основе данных пульсоксиметрии (см. стр. 315). Давайте кислород тем детям, у которых уровень насыщения артериальной крови кислородом < 90%. Когда нет возможности использовать пульсоксиметрию, потребность в кислородотерапии следует оценивать исходя из клинических признаков,

Кислородотерапия

которые менее надежны в диагностическом плане. Кислород следует давать детям с очень тяжелой пневмонией, бронхиолитом или бронхиальной астмой, если у них отмечаются:

■■центральный цианоз;

■■неспособность пить (если это вызвано дыхательной недостаточностью);

■■выраженное втяжение нижней части грудной клетки;

■■частота дыхания 70/мин или выше;

■■стонущее дыхание (у младенцев раннего возраста);

■■угнетенное психическое состояние.

Источники кислорода

Кислород должен быть доступен постоянно. Двумя основными источниками кислорода являются баллоны и кислородные концентраторы. Очень важно проверить все элементы оборудования на совместимость.

Кислородные баллоны и концентраторы

Перечень рекомендуемого оборудования для использования с кислородными баллонами и концентраторами, а также инструкции по их эксплуатации приведены в пособиях ВОЗ по клиническому применению кислородотерапии и использованию систем подачи кислорода.

Дача кислорода

Использование носовых канюль является предпочтительным способом дачи кислорода в большинстве случаев, поскольку такой способ безопасен, неинвазивен, надежен и не приводит к перекрыванию носовых ходов. Носовые или носоглоточные катетеры могут быть использованы в качестве альтернативы, но только при отсутствии носовых канюль.

Использование кислородных шлемов не рекомендуется. Лицевые маски с дыхательным мешком могут быть использованы для дачи 100% кислорода при проведении реанимационных мероприятий.

Носовые канюли. Это две короткие трубки, вставляемые в ноздри. Установите их неглубоко в просвет ноздрей и закрепите с помощью клейкой ленты на щеках (см. рисунок). Необходи-

мо следить за тем, чтобы ноздри Кислородотерапия: правильно установленные были свободны от слизи, кото- и закрепленные носовые канюли.

рая может заблокировать поток кислорода.

лечение Поддерживающее .10

10. Поддерживающее лечение

Кислородотерапия

EEУстановите скорость подачи кислорода 1–2 л/мин (0,5 л/мин для младенцев раннего возраста), что обеспечивает концентрацию кислорода на вдохе максимально до 40%. При использовании носовых канюль увлажнения кислорода не требуется.

Носовой катетер. Катетер калибра 6 или 8 (по шкале Шарьера), который вводится в заднюю часть носовой полости. Вводите катетер на глубину, равную расстоянию от края ноздри до внутренней границы брови.

EE Установите скорость подачи кислорода 1–2 л/мин. При использовании носового катетера увлажнения кислорода не требуется.

Носоглоточный катетер. Катетер калибра 6 или 8 (по шкале Шарьера), который вводится в глотку прямо под уровнем язычка мягкого нёба. Вводите катетер на глубину, равную расстоянию от края ноздри до козелка ушной раковины (см. рисунок). Если ввести катетер слишком глубоко, это может вызвать рвотные позывы с рвотой и, редко, вздутие желудка.

EEУстановите скорость подачи кислорода 1–2 л/мин, чтобы избежать вздутия желудка. Требуется увлажнение кислорода.

Наблюдение

Обучите медсестер правильно устанавливать и закреплять носовые канюли. Регулярно проверяйте правильность функционирования оборудования и вынимайте и мойте канюли по крайней мере 2 раза в день.

Проверяйте состояние ребенка по крайней мере каждые 3 часа с целью выявления и исправления любых проблем, включая:

•• определение уровня насыщения крови кислородом с помощью пульсоксиметрии;

•• смещение носовых канюль;

•• нарушение герметичности системы подачи кислорода;

•• неправильная скорость подачи кислорода;

•• закупоривание дыхательных путей слизью (прочистите нос с помощью влажной марлевой турунды или осторожным отсасыванием).

Игрушки и игровая терапия

Пульсоксиметрия

Нормальный уровень насыщения артериальной крови кислородом (SaO2) в местности, расположенной на уровне моря, у ребенка составляет 95–100%; в случае тяжелой пневмонии уровень насыщения кислородом, как правило, снижается. Кислород обычно назначают при уровне SaO2 < 90% (измеряется при комнатной температуре). В местности, расположенной на большой высоте над уровнем моря, а также при ограниченных запасах кислорода могут использоваться другие точки отсчета для начала кислородотерапии. Реакцию организма на кислородотерапию можно также определять с помощью пульсоксиметра, поскольку уровень SaO2 должен повыситься, если у ребенка имеется заболевание легких (при пороке сердца синего типа уровень SaO2 после дачи кислорода не изменяется). На основании показаний пульсоксиметра можно дозировать поток кислорода с целью достижения стабильного уровня SaO2 > 90% без расходования излишнего объема кислорода.

Продолжительность кислородотерапии

Продолжайте постоянно давать кислород до тех пор, пока у ребенка не будет поддерживаться уровень SaO2 > 90% при комнатной температуре. Если состояние ребенка стабильное и улучшается, прервите подачу кислорода на несколько минут. Если уровень SaO2 остается выше 90%, отключите кислород, но проверьте этот показатель через полчаса, и затем проверяйте его каждые 3 часа в течение первых суток после отмены кислородотерапии, для того чтобы убедиться, что состояние ребенка остается стабильным. Если у вас нет пульсоксиметра, необходимую продолжительность кислородотерапии определяют по клиническим признакам (см. стр. 313), которые в диагностическом плане менее надежны.

10.8Игрушки и игровая терапия

Каждый игровой сеанс должен включать упражнения для развития речи и моторики, а также занятия с игрушками. Учите ребенка местным песням. Старайтесь, чтобы ребенок чаще смеялся, показывал звуками и рассказывал, что он делает. Всегда поощряйте выполнение ребенком подходящих двигательных упражнений.

Занятия с игрушками

Гирлянда на шнурке (начиная с возраста 6 месяцев)

Повесьте катушки от ниток и другие небольшие предметы (например, отрезанные горлышки от пластиковых бутылок) на шнурок. Свяжите шнурок в кольцо, оставив свободный длинный

конец.

Кубики (начиная с возраста 9 месяцев)

Обработайте поверхность небольших деревянных кубиков наждачной бумагой и по возможности раскрасьте в яркие цвета.

лечение Поддерживающее .10

10. Поддерживающее лечение

Игрушки и игровая терапия

Вставляемые друг в друга игрушки (начиная с возраста 9 месяцев)

Отрежьте нижнюю часть двух бутылок одинаковой формы, но разных размеров, и поместите маленькую бутылку внутрь большой.

Сборно-разборная игрушка (начиная с возраста 9 месяцев)

Любая пластмассовая или картонная емкость и неболь-

шие предметы (достаточно

большие, чтобы их нельзя было

проглотить).

Погремушка (начиная с возраста 12 месяцев)

Нарежьте длинные полоски из цветных пластиковых бутылок, поме-

стите их в небольшую прозрачную пластиковую бутылку и надежно

приклейте крышку.

Барабан (начиная с возраста 12 месяцев)

Любая жестяная банка с плотно закрытой крышкой.

Кукла (начиная с возраста 12 месяцев)

Вырежьте два трафарета куклы из куска ткани и сшейте их между собой по краям, оставив небольшое отверстие. Выверните куклу и набейте ее обрезками материала. Зашейте оставленное отверстие и нарисуйте или вышейте лицо куклы.

Бутылка для складывания предметов (начиная с возраста 12 месяцев)

Возьмите большую прозрачную пластиковую бутылку с узким горлышком и поместите в нее небольшие продолговатые предметы, которые проходят через горлышко (достаточно большие, чтобы их нельзя было проглотить).