5 курс / Госпитальная педиатрия / Карманный_справочник_Оказание_стационарной

Поддержка грудного вскармливания

3. Отказ или нежелание сосать грудь

Основные причины, по которым ребенок может отказываться сосать грудь, следующие:

•• Ребенок нездоров, испытывает боль или находится под воздействием седативных препаратов.

–– Если ребенок может сосать, поощряйте мать кормить ребенка чаще. Если ребенок серьезно болен, матери, возможно, придется сцеживать молоко и кормить ребенка из чашки или через желудочный зонд до тех пор, пока он снова не сможет сосать грудь.

–– Если ребенок находится в больнице, обеспечьте возможность матери находиться вместе с ним и продолжать грудное вскармливание.

–– Помогите матери найти способ держать ребенка, не нажимая на болезненное место.

–– Объясните матери, как прочищать заложенный нос ребенка. Предложите в те-

чение нескольких дней проводить короткие кормления, но чаще, чем обычно.

–– Боль во рту может быть обусловлена инфекцией Candida (молочница) или прорезыванием зубов. Лечите инфекцию с помощью суспензии нистатина (100 000 ЕД/мл). Вводите в рот 1–2 мл суспензии 4 раза в сутки в течение 7 дней. Если этого препарата нет, обрабатывайте полость рта 1% раствором генцианвиолета. Посоветуйте матери ребенка, у которого режутся зубы, проявлять терпение и продолжать предлагать ребенку грудь.

–– Если мать регулярно принимает седативные средства, уменьшите их дозу или попробуете подобрать альтернативные средства с менее выраженным седативным эффектом.

•• Существуют трудности с техникой грудного вскармливания.

–– Помогите матери улучшить технику грудного вскармливания: убедитесь, что ребенок правильно расположен и правильно приложен к груди, при этом мать не должна давить на головку ребенка и трясти молочную железу.

–– Посоветуйте матери не использовать бутылку с соской и пустышки: при необходимости можно использовать чашку.

–– При нагрубании молочных желез необходимо сцеживать молоко; в противном случае может развиться мастит или абсцесс. Если ребенок не может сосать грудь, помогите матери правильно сцеживать грудное молоко.

–– Помогите уменьшить чрезмерную продукцию молока. Если ребенка неправильно прикладывают к груди, и он плохо сосет, его можно кормить чаще и дольше, тем самым, стимулируя грудь к секреции молока в большем объеме, чем это требуется. Чрезмерная продукция молока также может развиться, если мать старается кормить ребенка из обеих молочных желез во время каждого кормления, когда в этом нет необходимости.

•• Смена обстановки раздражает ребенка.

Такие изменения, как расставание с матерью, другая няня, болезнь матери, изменения домашней обстановки или изменение запаха матери (вследствие использования другого мыла, пищи или во время менструации), могут вызвать у ребенка раздражение и отказ сосать грудь.

лечение Поддерживающее .10

10. Поддерживающее лечение

Кормление больных детей

Сцеженное грудное молоко является наилучшим выбором. Его следует давать в сле-

дующих объемах:

–– Младенцам с массой тела ≥ 2,0 кг: давайте по 150 мл/кг массы тела в сутки,

разделенные на 8 кормлений с 3-часовыми интервалами;

–– Младенцам с массой тела < 2,0 кг: подробные рекомендации по кормлению младенцев с низкой массой тела при рождении приведены на стр. 60.

–– Если ребенок слишком слаб для того, чтобы сосать, но способен глотать, кормление можно производить из чашки. Если ребенок резко заторможен или страдает тяжелой анорексией, или не может глотать, кормите такого ребенка с помощью назоили орогастрального зонда.

10.1.2 Кормление больных детей

Принципы кормления больных младенцев и детей раннего возраста следующие:

•• продолжать грудное вскармливание;

•• не воздерживаться от кормлений;

•• кормить часто (каждые 2–3 часа), небольшими порциями;

•• уговаривать, поощрять к еде и проявлять терпение;

•• кормить с помощью назогастрального зонда, если у ребенка тяжелая анорексия;

•• способствовать наверстыванию отставания в весе и росте после возвращения аппетита.

Предлагаемая пища должна быть:

•• вкусной (для ребенка);

•• легко съедаемой (мягкой или жидкой консистенции);

•• легко перевариваемой;

•• питательной и калорийной.

Основным принципом питания является обеспечение рациона, состоящего из продуктов с достаточным содержанием энергии и высококачественных белков. Рекомендуются продукты с повышенным содержанием масла или животного жира, при этом 30–40% общей калорийности пищи должны обеспечивать жиры. Кроме того, для достижения высокой энергетической ценности рациона необходимо частое кормление. Больным детям давайте дополнительные поливитамины и минералы.

Необходимо стимулировать ребенка к тому, чтобы он ел относительно небольшими порциями, но часто. Если маленьким детям приходится есть самостоятельно или соревноваться за пищу со своими братьями и сестрами, они могут получать недостаточное количество пищи.

Заложенный нос с засохшими или густыми выделениями может затруднять прием пищи. Введите в нос несколько капель солевого раствора с помощью смоченной марлевой турунды для размягчения отделяемого и корок.

Небольшое число детей, которые не могут есть в течение длительного времени (например, вследствие нарушения сознания при менингите или дыхательной недостаточности при тяжелой пневмонии), возможно, будут нуждаться в кормлении через назогастральный зонд. Риск аспирации можно снизить, если давать пищу

лечение Поддерживающее .10

10. Поддерживающее лечение

Кормление больных детей

Питание для наращивания веса

Приводимые рецепты обеспечивают 100 ккал и 3 г белков/100 мл пищи. Одна порция содержит примерно 200 ккал и 6 г белка. Ребенок должен получать 7 кормлений в сутки.

Рецепт 1 (каша на воде)

Приготовьте густую кашу, а затем добавьте пасту и сахар. Разбавьте водой до 1 л.

Рецепт 2 (молочная каша/рисовый пудинг)

Приготовьте густую кашу на молоке с добавлением небольшого количества воды (или используйте 75 г сухого цельного молока вместо 600 мл жидкого молока), затем добавьте сахар и растительное масло. Разбавьте водой до 1 л.

Для приготовления рисового пудинга замените муку таким же количеством риса.

Возможно, потребуется добавить в состав этих рецептов витамины и минеральные вещества.

Залейте водой рис, чечевицу, тыкву, добавьте растительное масло и специи и варите, накрыв крышкой. Перед тем как рис будет готов, добавьте мелко нарубленную зелень. Варите еще несколько минут.

Рецепт 4 (блюдо на основе риса с использованием готовой домашней еды)

Заправьте пюре растительным маслом или маргарином.

Рецепт 5 (блюдо на основе кукурузы с использованием готовой домашней еды)

Смешайте арахисовую пасту и сырое яйцо с готовой кашей. Варите в течение нескольких минут. Для аромата обжарьте лук с помидорами и добавьте зелень. Перемешайте с кашей или подайте отдельно.

1Столовая ложка = 10 мл;

2Чайная ложка = 5 мл

лечение Поддерживающее .10

10. Поддерживающее лечение

Кормление больных детей

Схема 16.  Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка1

До 6-месячного возраста

EEКормите грудью так часто, как того хочет ребенок, днем и ночью, как минимум 8 раз в сутки. Частые кормления вызывают прибавление молока у матери.

EEЕсли ребенку меньше недели, и он родился с низкой массой тела, кормите как минимум каждые 2–3 часа. Будите ребенка для кормления после 3-х часов сна.

EE Не давайте никакой другой пищи или жидкостей.

EEЕсли ребенок старше 4-х месяцев кажется голодным после кормления грудью и плохо прибавляет в весе:

–– Начните давать дополнительные продукты (см. ниже).

–– Давайте 2–3 столовых ложки дополнительной пищи 1 или 2 раза в сутки после кормления грудью.

От 6 до 12 месяцев

EEКормите грудью так часто, как того хочет ребенок, днем и ночью, как минимум 8 раз в сутки.

EEДавайте достаточные порции обычных для данной местности питательных продуктов, подходящих ребенку, в виде пюре или мелко нарезанных, постепенно увеличивая их объем (см. примеры в Таблице 31):

–– 3 раза в сутки, если продолжается грудное вскармливание;

–– 5 раз в сутки, если грудное вскармливание прекращено, и дополнительно 1–2 стакана молока.

От 12 месяцев до 2 лет

EE Кормите грудью так часто, как того хочет ребенок.

EEДавайте 5 раз в день достаточные порции обычных для данной местности питательных продуктов, подходящих ребенку (см. примеры в Таблице 31), или пищи с общего стола.

EEПредлагайте одно или два дополнительных легких кормления между основными приемами пищи, а также продолжайте поощрять ребенка к еде и настойчиво кормить его.

2 года и старше

EEДавайте 3 раза в день пищу с общего стола. Кроме того, 2 раза в день давайте между основными приемами пищи дополнительные питательные продукты (см. примеры в Таблице 31).

EEГоворите со своим ребенком во время кормления и поддерживайте с ним зрительный контакт.

1Полноценный ежедневный рацион должен быть достаточным по объему и включать высококалорийные продукты (например, густую кашу с растительным маслом), мясо, рыбу, яйца или бобовые, овощи и фрукты.

10. Поддерживающее лечение

Поддержание водного баланса

часто, небольшими порциями, проверяя перед каждым кормлением, что зонд стоит в желудке.

Дополнительно к лечебному питанию в стационаре необходимо увеличить его объем в период выздоровления для того, чтобы восполнить любые потери в весе. Очень важно, чтобы после улучшения аппетита у ребенка, мать предлагала ему есть чаще, чем обычно (по крайней мере одно дополнительное кормление в сутки).

10.2Поддержание водного баланса

Общая суточная потребность ребенка в жидкости рассчитывается по следующей формуле: 100 мл/кг на первые 10 кг массы тела, затем 50 мл/кг на следующие 10 кг, далее 25 мл/кг на каждый последующий килограмм. Например, ребенок весом 8 кг должен получать 8 x 100 мл = 800 мл в сутки, а ребенок весом 15 кг должен получать (10 x 100) + (5 x 50) = 1250 мл в сутки.

Таблица32.  Потребность организма ребенка в поддерживающей жидкости

Давайте больному ребенку больше жидкости, чем указано выше, если у него лихорадка (увеличивайте объем на 10% на каждый 1 °C повышенной температуры тела).

Мониторинг потребления жидкости

Уделяйте особое внимание поддержанию достаточной гидратации тяжелобольных детей, которые в течение какого-то времени возможно совсем не получали жидкости.

Жидкости желательно давать перорально (обычным путем или с помощью назогастрального зонда).

Если жидкости необходимо вводить внутривенно, очень важно внимательно следить за процессом вливания, учитывая риск перегрузки организма жидкостью, что может привести к развитию сердечной недостаточности или отеку головного мозга. Если проведение тщательного мониторинга введения внутривенных жидкостей не

Ведение лихорадки

представляется возможным, в таком случае в/в введение следует использовать исключительно для ведения тяжелого обезвоживания, септического шока, назначения внутривенных антибиотиков, а также детям, которым противопоказаны пероральные жидкости (например, при перфорации кишечника или других хирургических проблемах в брюшной полости). К числу поддерживающих внутривенных жидкостей относится физиологический раствор половинной концентрации с добавлением 5% или 10% глюкозы. Не вводите чистую 5% глюкозу, поскольку это может привести к гипонатриемии. Составы инфузионных растворов приведены в Приложении 4, стр. 377.

10.3Ведение лихорадки

Приводимые в данном справочнике значения температуры тела соответствуют ректальной температуре, за исключением особо обозначенных случаев. Температура, измеренная во рту или в подмышечной впадине, ниже ректальной примерно на 0,5 °C и 0,8 °C, соответственно.

Лихорадка не является показанием для назначения антибиотиков и может способствовать защитной реакции иммунной системы ребенка в борьбе против инфекции. Однако высокая лихорадка (> 39 °C) может иметь такие опасные последствия, как:

•• снижение аппетита;

•• повышенная раздражимость;

•• фебрильные судороги у некоторых детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет;

•• повышение потребности в кислороде (например, у детей с очень тяжелой пневмонией, сердечной недостаточностью или менингитом).

Всех детей с лихорадкой необходимо обследовать на наличие признаков и симптомов, которые могут указывать на причину лихорадки, и лечить соответствующим образом (см. Главу 6, стр. 149).

Жаропонижающие средства

Парацетамол

Лечение с помощью перорального парацетамола должно применяться только для детей в возрасте ≥ 2 месяцев с лихорадкой ≥ 39 °C, если она причиняет им дискомфорт или страдание. Применение парацетамола у детей, находящихся в бодром и активном состоянии, вероятнее всего, не дает хорошего эффекта.

EE Доза парацетамола составляет 15 мг/кг каждые 6 часов.

Ибупрофен

Эффективность в снижении температуры и безопасность применения ибупрофена и парацетамола примерно одинаковы, за исключением того, что ибупрофен, как и любое НПВС, может вызывать гастрит, а также он немного дороже, чем парацетамол.

EE Доза ибупрофена составляет 10 мг/кг каждые 6–8 часов.

лечение Поддерживающее .10

10. Поддерживающее лечение

Купирование болевого синдрома

Другие препараты

Аспирин не рекомендуется использовать в качестве жаропонижающего средства первого ряда, поскольку с его применением связывают возникновение синдрома Рея — редкого, но серьезного заболевания, поражающего печень и головной мозг. Избегайте давать аспирин детям с ветряной оспой, лихорадкой денге и другими геморрагическими заболеваниями.

Использование прочих препаратов не рекомендуется вследствие их токсичности и неэффективности (дипирон, фенилбутазон).

Поддерживающий уход

Дети с лихорадкой должны быть легко одеты и находиться в теплом, но хорошо проветриваемом помещении; необходимо стараться, чтобы они пили больше жидкости.

10.4Купирование болевого синдрома

Правильное применение анальгетиков приведет к уменьшению выраженности болевого синдрома у большинства болеющих детей, если эти препараты дают следующим образом:

•• Давайте анальгетики в два этапа, в зависимости от того, какую боль испытывает больной — слабую, умеренную или сильную.

•• Давайте анальгетики регулярно, не допуская ситуации, когда ребенку дают следующую дозу анальгетика лишь при повторном возникновении сильной боли.

•• При назначении анальгетиков выбирайте наиболее подходящий, простой, наиболее эффективный и наименее болезненный путь введения, по возможности пероральный (при парентеральном введении лучше выбирать внутривенный путь, поскольку внутримышечное введение может быть болезненным и, в случае шока, обезболивающее действие препарата может быть замедленным).

•• Подбирайте индивидуальную дозу для каждого ребенка, поскольку для достижения одного и того же эффекта у разных детей требуются разные дозы, и постепенно меняете дозу для достижения хорошего обезболивающего эффекта.

Используйте следующие лекарственные препараты для эффективного купирования болевого синдрома:

Слабая боль: например головная боль, посттравматическая и спастическая боль.

EEДавайте парацетамол или ибупрофен детям старше 3-х месяцев, которые могут принимать лекарства внутрь. Детям младше 3-х месяцев давайте только парацетамол.

–– парацетамол по 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов;

–– ибупрофен по 5–10 мг/кг каждые 6–8 часов.

Умеренная и сильная боль и боль, не купируемая назначением вышеуказанных препаратов: применяйте сильнодействующие опиоиды.

■■Давайте морфин перорально или вводите его внутривенно струйно каждые 4–6 часов или вводите внутривенно капельно.