5 курс / Госпитальная педиатрия / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк_В

мерцательной аритмии – один из важнейших признаков тяжелого тиреотоксикоза, ее развитие более вероятно при предшествующем поражении миокарда (пороки сердца).

Экстрасистолия наблюдается при тиреотоксикозе, но обычно встречается на фоне синусовой тахикардии. Экстрасистолия на фоне нормального ритма нетипична для тиреотоксикоза.

Пароксизмальная тахикардия (синусовая, наджелудочковая, с миграцией водителя ритма) характерна для феохромоцитомы – опухоли мозгового слоя надпочечников, сопровождающейся массивным выбросом в кровь катехоламинов и для гипопаратиреоза (гипокальциемия).

Синусовая тахикардия типична для всех эндокринопатий, протекающих с дегидратацией (декомпенсированный гипокортицизм, диабетический кетоацидоз). Тахикардию при гиперкортицизме и сахарном диабете объясняют миокардиодистрофией, а также автономной кардиальной нейропатией с поражением блуждающего нерва.

Брадикардия характерна для гипотиреоза, но не является обязательным его признаком: как на начальных этапах заболевания (вследствие компенсаторной активации симпатоадреналовой системы, иногда с симпатоадреналовыми кризами), так и при развитии микседематозного сердца (недостаточность кровообращения) может наблюдаться даже тахикардия.

Постоянная артериальная гипертензия с высоким пульсовым давлением типична для тиреотоксикоза, преимущественно диастолическая гипертензия – для гиперальдостеронизма, синдрома Кушинга. Пароксизмальная артериальная гипертензия характерна для феохромоцитомы.

Артериальная гипертензия развивается как следствие поражения почек при сахарном диабете (диабетическая нефропатия) и гиперпаратиреозе. Артериальная гипертензия, равно как и гипотензия, может наблюдаться при первичном гипотиреозе.

Уменьшение размеров сердца может быть выявлено при аддисоновой болезни, гипопитуитаризме, его увеличение – при гипотиреозе, а также при всех эндокринопатиях, протекающих с артериальной гипертензией. Увеличение размеров сердца при первичном гипотиреозе связано не только с дилатацией полостей, но

371

и с накоплением в полости перикарда богатой белками и гликозаминогликанами жидкости.

Признаки шока, слабая пульсация периферических сосудов характерны для диабетического кетоацидоза, острой недостаточности коры надпочечников.

Система пищеварения

Значительное снижение аппетита отмечается при гиперпаратиреозе, гипопитуитаризме, кетоацидозе, менее выраженное – при гипотиреозе. Одним из важнейших симптомов гипокортицизма является снижение аппетита в сочетании с пристрастием к соленой пище. Тошнота и рвота характерны для диабетического кетоацидоза, а также выраженной декомпенсации гипокортицизма, гиперпаратиреоза.

Повышенный аппетит может выявляться при тиреотоксикозе (много едят, но при этом теряют массу тела), сахарном диабете, синдроме Кушинга, инсулиноме. Более сложное расстройство пищевого поведения происходит при нервной анорексии.

Затруднение глотания, преимущественно твердой пищи, может быть связано с диабетическим кетоацидозом, особенно у детей, или у пациентов с аддисоническим, реже – тиреотоксическим кризом. Большой зоб также может быть причиной дисфагии.

Разлитые, небольшой интенсивности постоянные боли в животе достаточно характерны для гипокортицизма, гиперпаратиреоза.

При диабетическом кетоацидозе могут наблюдаться: сильные боли в животе, симптомы раздражения брюшины, отсутствие кишечных шумов, кишечная непроходимость, острое расширение желудка, тяжелая рвота с возможной аспирацией содержимого желудка.

Пептические рецидивирующие язвы с соответствующей клинической симптоматикой характерны для гиперпаратиреоза, синдрома Золлингера-Эллисона и могут осложняться желудочнокишечными кровотечениями. При эндогенном синдроме Кушинга, вопреки распространенному убеждению, язвенная болезнь встречается не чаще, чем в популяции, хотя при приеме глюкокортикоидов в больших дозах могут возникать стероидные язвы.

372

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Запор – симптом, встречающийся при многих эндокринных заболеваниях, таких как гипотиреоз, гиперпаратиреоз, гиперальдостеронизм, синдром Кушинга.

Ночная диарея может развиться при гастроинтестинальной форме диабетической автономной невропатии. Постоянная диарея отмечается при карциноидных опухолях и медуллярной карциноме щитовидной железы, значительно реже – при синдроме Золлингера-Эллисона. При тиреотоксикозе может наблюдаться частый, плохо оформленный стул (гипердефекация), но не истинная диарея.

Значительные нарушения функции печени с появлением желтушного окрашивания кожи выявляются при тяжелом тиреотоксикозе. Жировая дистрофия печени типична для длительного, плохо компенсируемого диабета, экзогенно-конституционального ожирения. Уровень ферментов печени (аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, ϑ-глутамилтранспептидазы) повышается при тиреотоксикозе, гипотиреозе, синдроме Кушинга.

Мочевыделительная система

Полиурия и никтурия часто наблюдаются у пациентов с сахарным и несахарным диабетом, а также при первичном гиперальдостеронизме, гиперпаратиреозе. При диабетической автономной невропатии возникают поллакиурия, недержание мочи или ее задержка, связанные с поражением нервов, иннервирующих мочевыводящие пути.

Пиелонефрит чрезвычайно распространен у больных сахарным диабетом, и его обострения могут сопровождаться такими тяжелыми осложнениями, как формирование папиллярного некроза почек или карбункула почки. Одним из наиболее частых поздних осложнений сахарного диабета является диабетическая нефропатия.

Врожденные аномалии мочевыводящих путей типичны для синдрома Шерешевского-Тернера и других генетических синдромов, сопровождающихся поражением эндокринной системы.

Нефролитиаз и нефрокальциноз осложняют первичный ги-

перпаратиреоз, синдром Кушинга. Реже камни мочевых путей встречаются у больных с акромегалией, тиреотоксикозом.

373

Центральная и периферическая нервная система

Неврологические нарушения: апатия, вялость, сонливость, которые сменяются сопорозным состоянием и затем комой характерны для диабетического кетоацидоза.

Неадекватное, возможно агрессивное поведение характерно для гипогликемии.

При гипопитуитаризме и гипотиреозе могут развиваться депрессии и иногда психозы с галлюцинациями, параноидным поведением, деменцией. Развитие психоза возможно и при гипер- и гипокортицизме, тиреотоксикозе.

Эмоциональная неустойчивость, эйфория возможны при гиперкортицизме.

Депрессия, заторможенность, заторможенность, понижение способности концентрации внимания, запоминания, затрудннння с выполнением арифметических действий и в понимании сложных вопросов, замедление мыслительных процессов типичны для гипотиреоза; выраженные ипохондрические черты приобретают пациенты с гипопаратиреозом.

Растущая опухоль гипофиза, оказывая давление на твердую мозговую оболочку, обуславливает головную боль.

Сдавление растущей опухолью зрительного перекреста (chiasma opticum) ведет к формированию так называемого хиаз-

мального синдрома – битемпоральной гемианопсии). Реже, при повреждении или сдавлении гипоталамуса, могут появляться сонливость, гиперфагия, жажда, полиурия, гипертермия. При фронтальном росте опухоли возможно появление эпилепсии, при поражении обонятельного тракта – аносмия, при росте опухоли в сторону кавернозных синусов поражаются III-VI пары черепных нервов, что приводит к птозу, диплопии, офтальмоплегии, снижению слуха.

Остро возникающая головная боль в сочетании с хиазмальным синдромом встречается при кровоизлиянии в гипофиз. Внутричерепная гипертензия и синдром «пустого» турецкого седла сопровождаются постоянными головными болями, головокружением.

Судорожный синдром наблюдается при гипопаратиреозе (гипокальциемия), гипогликемии, гипотиреозе, аддисоновой болезни, гипопитуитаризме, синдроме неадекватной секреции АДГ.

374

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

МЕТОДИКА ПАЛЬПАЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ СТЕПЕНИ ЕЕ УВЕЛИЧЕНИЯ

Щитовидная железа представляет собой эластическое образование, состоящее из двух долей и перешейка. Она расположена в передней области шеи на уровне нижних отделов гортани и верхних колец трахеи. Правая доля щитовидной железы обычно больше левой. Длина боковых долей щитовидной железы от верхнего до нижнего полюса у взрослых – 3–7 см, слева – 3–6 см, ширина – 3–4 см, толщина – 1–2 см. Снаружи железа покрыта фиброзной капсулой, которая сращена с гортанью и трахеей, поэтому при глотательных движениях гортани щитовидная железа перемещается вместе с ней.

Рисунок 8.3. – Пальпация щитовидной железы

Щитовидная железа в норме гладкая, эластической консистенции, не содержит узловых образований. Регионарными лимфатическими узлами щитовидной железы являются глубокие передние и латеральные шейные лимфатические узлы.

375

Физикальное обследование щитовидной железы начинают с осмотра области шеи. Осматривается шея в вертикальном положении пациента с опущенными вдоль туловища руками. Затем больного просят запрокинуть голову назад и сделать глотательное движение. Смещаемый при глотании щитовидный хрящ, является ориентиром для нахождения перешейка щитовидной железы, который смешается вместе с ним. Если у пациента имеется округлая шея за счет избыточного отложения пожкожно-жировой клетчатки, глотание позволяет отличить житовидную железу от жировой складки, так как последняя при глотании не смещается.

Врач пальпирует перешеек щитовидной железы подушечками второго и третьего согнутых пальцев правой руки, находясь, справа и чуть спереди от пациента. Левая рука врача четырьмя пальцами фиксирует затылок пациента со слегка наклоненной вперед головой, а большой палец – угол нижней челюсти. Если щитовидная железа не визуализирована при внешнем осмотре шеи, то подушечки II и III слегка согнутых пальцев помещают в яремную вырезку и слегка наклоняют голову пациента кпереди. «Ныряющими» движениями пальцев, которые сочетают с глотательными движениями пациента, продвигаются вверх до перстеневидного хряща, пока подушечками пальцев врач не почувствует ткань перешейка щитовидной железы.

Далее пальпацию долей щитовидной железы удобно проводить подушечками больших пальцев обеих рук.

Располагают четыре пальца каждой руки на затылочных буграх, а подушечки больших пальцев по обеим сторонам перешейка щитовидной железы. Проводят скользящие продольные движения, оценивая размеры долей, консистенцию, подвижность, болезненность. Доли щитовидной железы имеют более плотную консистенцию. При необходимости перемещают пальцы латеральнее. Передняя поверхность боковой доли по размеру примерно соответствует дистальной фаланге большого пальца пациента и имеет мягко-эластичную консистенцию.

Другой способ пальпации щитовидной железы состоит в том, что врач, находясь сзади за спиной пациента, пальпирует щитовидную железу четырьмя согнутыми пальцами обеих рук. Подушечки II–III–IV пальцев обеих рук помещают на шею пациента так, чтобы указательные пальцы располагались под перстне-

376

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

видным хрящом, а большие пальцы на шее сзади. Слегка наклоняя голову пациента кзади, просят его сделать глотательное движение. Обращают внимание на размер, форму, консистенцию, болезненность и наличие узлов в щитовидной железе.

Необходимо оценить состояние регионарных лимфатических узлов. Проводят пальпацию передних шейных лимфатических узлов кпереди от m. sternocleidomastoideus и латеральных шейных лимфатических узлов соответственно позади нее. Для этого при повороте головы пациента вправо-влево к плечу четко обозначается m. sternocleidomastoideus, вдоль которой скользящими движениями пальцев рук оценивают состояние лимфатических узлов.

Болезненные лимфоузлы свидетельствуют о воспалении, твердые или неподвижные лимфатические узлы характерны для злокачественных опухолей.

Зоб – это увеличение щитовидной железы, обусловленное разрастание ее паренхимы, не вызванное воспалением или злокачественной опухолью.

О точных размерах щитовидной железы у детей судят только по данным ультразвукового исследования! Общий объем щитовидной железы сравнивают с нормой для данного возраста, для длины, массы пациента и, при необходимости, площади поверхности тела пациента (при выраженном несоответствии физического развития – длины и/или массы тела возрасту).

Репродуктивная система

Аменорея типична для моносомии по х хромосоме (дисгенезии яичников), синдрома тестикулярной феминизации (синдрома тотальной нечувствительности к андрогенам), врожденной гиперплазии (дисфункции) коры надпочечников, гиперпролактинемии. Аменорея может развиться и при любом эндокринном заболевании, не сопровождающемся первичным поражением гонад (синдром Кушинга, гипопитуитаризм, тиреотоксикоз и гипотиреоз), психосоматических заболеваниях, например, нервной анорексии.

Метроррагии (ациклические маточные кровотечения) типичны для гиперэстрогенных состояний (текома, гранулезоклеточная опухоль яичников, кортикоэстрома, синдром поликистозных яичников).

Под влиянием избытка андрогенов у женщин развивается вирильный синдром, включающий, кроме комплекса описанных

377

кожных проявлений, уменьшение молочных желез и гипертрофию клитора.

Если воздействие андрогенов на женский организм началось во внутриутробном периоде, наружные половые органы ребенка будут сформированы по мужскому типу.

Половое созревание считается преждевременным, если оно началось у девочек до 8 лет и у мальчиков до 9 лет. Оно может быть следствием гормонально-активных опухолей, воспалительных и травматических поражений головного мозга, конституциональных нарушений.

Избыточные размеры грудных желез у мужчин могут быть обусловлены истинной гинекомастией, т. е. патологическим или физиологическим чрезмерным развитием железистой ткани грудной железы. Физиологическая гиперплазия типична для пубертатного периода здоровых мальчиков с умеренным избытком массы тела. Гинекомастия считается ложной, если обусловлена гиперплазией жировой ткани – липомастией, которая наблюдается при многих формах ожирения.

Патологическая гинекомастия может быть следствием эндокринных, генетических и соматических заболеваний. Ее причиной являются кортикоэстромы, реже смешанные опухоли надпочечников, а также опухоли яичек или печени, цирроз печени, тиреотоксикоз. Гинекомастия типична для синдрома Клайнфельтера.

Определение степени выраженности вторичных мужских половых признаков. Методика пальпации яичек, и возрастная оценка результатов их исследования

Здоровому лицу мужского пола с завершенным половым развитием присущи следующие вторичные половые признаки: андроидный морфотип («маскулинная» фигура), рост волос на животе в виде ромба, в аксиллярных ямках; усы, борода, бакенбарды. Мошонка должна визуализироваться следующим образом: отвисать от лобка, быть складчатой, пигментированной, с четко очерченными яичками с продольным размером не менее 3,5 см. Яички эластичны, опущены на дно мошонки, правое яичко обычно немного больше левого. Половой член размером в среднем 10–12 см.

При осмотре половых органов обращают внимание на объем обеих половин мошонки, наличие или отсутствие в них яичек (крипторхизм, эктопия яичек). Пальпировать яички необходимо

378

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пальцами обеих рук в вертикальном и горизонтальном положении больного. При осмотре и пальпации необходимо отметить:

1.Мошонка должна быть грушевидной формы, отвисать (не быть подтянутой к лобку), подкожный жир в ней отсутствует, должна быть пигментированной с многочисленными мелкими складками.

2.Яички должны быть опущены на дно мошонки, конфигурация их должна четко вырисовываться визуально, пальпироваться как округлые, эластичные, подвижные образования.

При отсутствии одного или обоих яичек в мошонке следует искать их пальпаторно в паховом канале в горизонтальном и вертикальном положении пациента.

Таблица 8.3. – Средние размеры яичка в зависимости от возраста (по Н.А. Берману)

Существуют различные модели тестикулометроворхидометров представляющие собой набор эллипсоидных моделей яичек с постепенным возрастанием их объема от 1 до 25 мл, с указанием возрастных колебаний объема яичек.

Для решения тактики ведения пациентов, объема обследования, выяснения причины нарушения полового развития очень важным является точное определение стадии полового развития как мальчиков, так и девочек.

Оценка стадий полового созревания

Схема интегральной оценки стадии полового созревания по Таннеру предполагает учет следующих признаков.

Для мальчиков:

Стадия I. Отмечается ускорение роста и прибавки массы тела, увеличение жироотложения, яички длина менее 24 мм без оволосения лобка и роста полового члена.

379

Стадия II Продолжение ускорения роста тела, увеличение мошонки и яичек с начальным оволосением лобка, увеличение размеров ареолы и ее потемнение.

Стадия III. Увеличение половых органов с ростом полового члена в длину, оволосение лобка, появление волос на лице у углов верхней губы, рост ширины плеч относительно ширины таза, существенное увеличение мышечной массы, ломка голоса, преходящая гинекомастия.

Стадия IV. Появление волос в подмышечных впадинах, развитие половых органов стадии, оволосение лобка стадии, волосы на лице преимущественно в области верхней губы, низкий тембр голоса, первые эякуляции, пик роста.

Стадия V. Половые органы и оволосение лобка по взрослому типу, распространение волос на лице, как у взрослого, торможение роста, исчезновение гинекомастии, телосложение зрелого мужчины.

Для девочек:

Стадия I. Нет увеличения грудных желез и роста волос на лобке, наружные половые органы детского типа, начало роста яичников, рН влагалища 6,0–7,0.

Стадия II. Развитие молочной железы до стадии «бутона», затем начало оволосения лобка, ускорение роста тела, преимущественное расширение бедер, увеличение накопления жировой ткани.

Стадия III. Молочная железа и оволосение лобка, соответственно, увеличение влагалища с утолщением эпителия и отложением гликогена в его клетках. Снижение рН влагалища до 4–5 и появление во влагалищной слизи палочек Дедерлейна. Максимальное ускорение роста тела.

Стадия IV. Появление оволосения в подмышечных впадинах, начало менструаций, оволосение лобка и развитие молочной железы соответственно IV стадии. Продолжение увеличения яичников.

Стадия V. Молочные железы и оволосение лобка как у взрослой женщины. Уменьшение скорости роста, возникновение регулярных овуляций.

380

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/