5 курс / Госпитальная педиатрия / Детская_эндокринология_Парамонова_Н_С_,_Жемойтяк_В

Оценка физического развития

Необходимо определить морфотип пациента: длину, массу и пропорции тела – обратить внимание на соответствие роста, веса и индекса массы тела (ИМТ) возрасту и полу пациента.

Отношение длины ног к длине туловища (у детей – короткие; у взрослых длина ног больше длины туловища). Значительное укорочение рук и ног наблюдается при врожденном или приобретенном в раннем детстве гипотиреозе. Короткие и тонкие руки и ноги – при дефиците гормона роста; короткие и толстые – при преждевременном половом созревании – избытке андрогенов. Длинные руки и ноги – при первичном гипогонадизме.

Увеличенные в поперечном размере кисти и стопы, широкая грудная клетка, выступающая вперед нижняя челюсть и надбровные дуги, утолщенные губы, язык, большие ушные раковины выявляются при избытке гормона роста. Маленькая лицевая часть черепа по сравнению с мозговой – при заболеваниях, связанных с задержкой роста с раннего детского возраста.

Биакромиальные расстояния у мужчин больше, чем у женщин; у женщин битрохантериальный размер и окружность таза больше, чем у мужчин. Значительное увеличение битрохантериального размера и уменьшение биакромиального свидетельствует о женском фенотипе (гиноидный морфотип) – признак феминизации; увеличение биакромиального размера и уменьшение битрохантерного – мужской фенотип (андроидный морфотип) – признак маскулинизации.

Нарушение роста у детей (резкое отставание или, наоборот, ускорение) чаще всего является серьезным признаком ряда заболеваний и требует консультации эндокринолога. Для оценки динамики роста и массы тела у детей следует применять так называемые перцентильные таблицы.

Перцентильные таблицы, точнее перцентильные графические стандарты (перцентильные кривые), широко используют в ежедневной практической работе педиатры и эндокринологи для оценки роста и массы тела детей, размеров головы, скорости увеличения размеров тела и т. п.

Перцентильные кривые представляют собой результат массовых продольных исследований детей от рождения до 18 лет. На перцентильных кривых по оси абсцисс отложен возраст ребенка в

361

годах, по оси ординат – значения соответствующего признака. По оси абсцисс каждый годичный отрезок разбит на 12 частей (по числу месяцев). Ось ординат представляет собой часть вариационного ряда с минимальным и максимальным значениями, соответствующая значению признака в 3% случаев. На графическую плоскость нанесены кривые, площадь под которыми (интеграл кривой) соответствует 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97% всех наблюдений. Данные значения – 3, 10, 25, 50, 75, 90 и 97 – получили название перцентилей.

Для получения достоверных результатов особенное значение приобретает точность измерений. Необходимо следить за положением осей ног, головы измеряемого: нижний край глазницы и козелок уха должны находиться на одном уровне.

Необходимо также принять во внимание, что измерения следует проводить в одно и то же время суток: так, даже естественная физическая нагрузка, например, ходьба в течение дня, приводит к уменьшению длины позвоночного столба на 1,5–2 см, которые восстанавливаются во время сна.

Длину маленького ребенка измеряют с помощью специального ростомера в положении его лежа (до 2 лет). Ребенка укладывают на спину на доску головой к неподвижной стойке, ориентируя плоскость глазницы-козелка вертикально. Затем выпрямляют ноги ребенка и придвигают к ступням подвижный брусок.

Интерпретация результатов основана на положении изучаемого признака в пределах вариационного ряда:

если значение признака находится в пределах 10 и 90 перцентиля, то можно сказать о среднестатистической норме;

если значение выходит за эти пределы, однако не превышает 97 и 3 перцентилей, эти дети подлежат пристальному наблюдению;

значения признаков, выходящие за пределы 3 и 97 перцентилей, свидетельствуют о нарушении роста и развития.

Низкорослость наблюдается у детей при гипофизарном нанизме, гипотиреозе, плохо компенсированном сахарном диабете, пангипопитуитаризме, гиперкортицизме, синдроме Тернера.

Отставание в физическом развитии всегда свидетельствует о

длительно текущем патологическом процессе.

Особо характерная динамика роста регистрируется у детей с

362

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

врожденной гиперплазией (дисфункцией) коры надпочечников: они рождаются крупными, с длиной тела на верхней границе нормы, быстро растут, опережая сверстников, до 10–12 лет, а затем в связи с закрытием зон роста их рост прекращается, и в конечном итоге эти пациенты остаются низкорослыми, с непропорционально длинным туловищем.

Высокорослость типична для гигантизма, развившегося вследствие аденомы гипофиза, продуцирующей избыточное количество гормона роста, а также для первичного гипогонадизма (например, для синдрома Клайнфельтера типична диспропорциональная высокорослостьсчрезмернойдлинойнижнихконечностей).

Укрупнение мягких тканей лица, увеличение кистей и стоп,

прогнатизм характерно изменяют внешность пациентов с избытком гормона роста. Маленькие кисти и стопы типичны для пациентов с недостаточной продукцией данного гормона.

Хайропатия – поражение суставов кистей, их тугоподвижность – типична для декомпенсированного сахарного диабета 1 типа.

363

Определение индекса массы тела

Методом определения и измерения степени дефицита массы тела и ожирения является индекс массы тела (ИМТ), в котором учитывается как масса, так и длина тела. Он рассчитывается следующим образом:

Масса тела (кг) ИМТ = Длина тела (м)2

В 1998 году ВОЗ была предложена классификация избыточной массы тела и ожирения.

Таблица 8.1. – Классификация избыточной массы тела и ожире-

ния (ВОЗ, 1998)

Для детей разного возраста и пола имеются специальные таблицы и диаграммы, с помощью которых определяют наличие как дефицита, так и избыточной массы тела, наличие и степень ожирения.

ИМТ не является достоверным и не отражает степень ожирения у спортсменов и у детей с очень развитой мускулатурой!

Определение индекса талия/бедро (ИТБ)

Проводится у детей старше 14 лет!

Фенотипическая классификация ожирения построена на антропометрических показателях соотношения окружности талия/бедро. Окружность талии (ОТ) – это наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком, окружность бедер (ОБ) – наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц.

В норме соотношение окружности талии к окружности бедер составляет: у мужчин – <1,0; у женщин – <0,85.

366

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ИТБ = ОТ/ОБ: 0,8–0,9 – промежуточный фенотипический индекс; <0,8 – гиноидный фенотип (бедренно-ягодичный); >0,9 – андроидный фенотип (абдоминальный – высокий риск по сахарному диабету 2 типа).

Таблица 8.2. – Показатели окружности талии

ПРОЯВЛЕНИЯ ЭНДОКРИНОПАТИЙ ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ

Кожные проявления

Кожа горячая, диффузно влажная по всему телу, бархатистая на ощупь характерна для тиреотоксикоза.

Холодная, сухая, шелушащаяся, плотная на ощупь кожа, часто в сочетании с отеками тыла кистей, надключичных ямок (при надавливании пальцем отечных ямок не образуется) – характерна для гипотиреоза.

Морщинистая, тонкая, сухая, дряблая, желтоватая кожа в сочетании с атрофией мышц лица типична для дефицита гормона роста, гипоталамо-гипофизарной недостаточности, сальная и потная кожа – для избытка гормона роста.

Кожа цвета загара – гиперпигментация, открытых участков тела, на участках трения одежды, в области ареол, гениталий, рубцов, слизистых оболочек, локтевые, коленные, межфаланговые суставы, область пояса, подмышечные впадины, ладонные складки в сочетании с пигментацией десен, слизистой оболочки щек – симптом, характерный для первичной надпочечникой недостаточности (болезнь Аддисона).

Гиперпигментация кожи вокруг глаз характерна для токсического зоба.

Пигментация грязно-коричневого цвета на локтях, шее характерна для болезни Иценко-Кушинга.

367

Депигментация: генерализованная или локальная (витилиго):

пангипопитуитаризм,

часто – при аутоиммунной аддисоновой болезни (в сочетании с диффузной гиперпигментацией),

диффузный токсический зоб,

гипопаратиреоз (аутоиммунный).

Стрии – полосы растяжения багрово-красного цвета широкие, часто с кровоподтеками (места локального исчезновения жира) на животе, внутренней поверхности бедер, груди, поясничной области – характерны для гиперкортицизма (болезнь или синдром Иценко-Кушинга,). Стрии более короткие и узкие, бледнорозового цвета или «перламутровые» характерны для быстрого роста, увеличения массы тела при алиментарно-конституциональном ожирении, дисплазии соединительной ткани.

Наличие множественной угревой сыпи (acne vulgaris) и гирсутизм (рост волос у лиц женского пола в местах, характерных для мужчин – на лице в виде бородки, бакенбард, на животе в виде ромба – признак вирилизации – признак повышенной продукции андрогенов при патологии коры надпочечников, яичников, гипоталамо-гипофизарной системы.

При оценке топографии роста волос и их свойств (сухие, жирные, ломкие, ранняя седина, выпадение), учитывать расовые особенности пациента, наследственность. Более выраженный рост волос отмечается у южных народностей.

Алопеция характерна для:

гипотиреоза,

тиреотоксикоза,

гипопитуитаризма,

вирильного синдрома,

гипопаратиреоза.

Отсутствие роста или выпадение волос в аксиллярных ямках и на лобке как у мужчин, так и у женщин является признаком вторичного гипогонадизма.

Низкая линия роста волос на затылке и в области лба в сочетании с малым ростом, широкими крыловидными складками кожи между сосцевидными и акромиальными отростками («шея сфинкса»), широко расставленные неразвитые соски молочных

368

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

желез, отсутствие в них железистой ткани характерно для моносомии по Х хромосоме (синдром Шерешевского-Тернера).

Зуд кожи, следы расчесов, фурункулез и ячмени могут сви-

детельствовать о сахарном диабете. Следы расчесов в сочетании с пастозностью кожи нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом могут свидетельствовать о наличии декомпенсированной хронической почечной недостаточности.

Определение топографии распределения жира

Определение распределения жировой ткани проводится путем определения толщины кожной складки по наружному краю прямой мышцы живота на уровне пупка или у угла лопатки. Норма – 1,1–1,5 см. Величина более 2 см свидетельствует об ожирении.

Различают пропорциональное и диспропорциональное ожирение. Равномерное распределение жира по всему телу невысоких степеней (I–II ст.) – признак алиментарноконституционального ожирения. Преимущественное отложение жира в верхней половине туловища – шея, грудь, живот – называется андроидным («яблочным») типом ожирения, который характерен для детей с инсулинорезистентностью из группы риска по СД 2, метаболическому синдрому.

Преимущественное отложение жира в области таза и бедер называется гиноидным («грушевидным») типом ожирения.

Резкая полнота всего тела, конечностей, шеи, отложение жира в области VII шейного позвонка, увеличение молочных желез за счет жировой ткани, большой отвисающий живот при тон-

ких конечностях – признак церебрального, гипоталамического ожирения.

Диспропорциональное ожирение в виде лунообразного лица с выраженной плеторой, короткой толстой шеей, отложением жира на плечевом поясе и исчезновением жира в области таза, бедер и конечностей, локальным исчезновением жира в виде полос бордового цвета (стрий) в области бедер, живота, поясницы, груди, плеч – признак кушингоидного ожирения (избыток глюкокортикостероидов).

Преимущественное отложение жира в области бедер, таза, лобка у лиц мужского пола – признак гипогонадизма.

369

Миопатические синдромы и нарушения моторной функции могут наблюдаться при тиреотоксикозе, гипотиреозе, гиперкортицизме, нарушениях фосфорно-кальциевого обмена.

При тиреотоксикозе особенно заметна слабость мышц тазового пояса и бедер, сопровождающаяся мышечной атрофией, реже атрофируются мышцы плеча и предплечий. При гипотиреозе может быть миопатия без атрофии мышц, но может наблюдаться и гипертрофическая миопатия. Локальная атрофия мышц может наблюдаться при сахарном диабете.

Для миопатии при гиперкортицизме характерна слабость преимущественно проксимальной мускулатуры.

Эпизодические приступы мышечной слабости наблюдаются при первичном гиперальдостеронизме, синдроме Барттера, реже

– при тиреотоксикозе.

Дыхательная система

Декомпенсация сахарного диабета сопровождается тахипное, при дальнейшем утяжелении состояния, когда рН крови падает ниже 7,2, появляется дыхание Куссмауля – шумное, глубокое дыхание, являющееся респираторным механизмом компенсации метаболического ацидоза

Сердечно-сосудистая система

Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается при многих эндокринопатиях. Одним из эндокринных заболеваний, в клинической картине которого патология сердечно-сосудистой системы занимает ключевое место, является синдром тиреотоксикоза. Эндокринолог Н. А. Шерешевский писал, что «больной тиреотоксикозом – это, прежде всего, больной с заболеванием сердца». Так, постоянная синусовая тахикардия является наиболее частым симптомом тиреотоксикоза. Тенденция к увеличению пульсового давления, учащение сердцебиения при тиреотоксикозе сопровождаются своеобразным ощущением «усиленных» сердцебиений с видимой при осмотре пульсацией сонных артерий, брюшной аорты (особенно в тяжелых случаях у лиц со значительным снижением массы тела).

При диффузном токсическом зобе и других формах тиреотоксикоза возможно развитие мерцательной аритмии, иногда являющейся единственным проявлением заболевания. Наличие

370

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/