5 курс / Госпитальная педиатрия / Атлас_редких_болезней_Педиатрия,_2016_г_

Атлас редких болезней

Клинические проявления

Перинатальный период: водянка внутриутробного ребенка, часто тяжелая, значительная потеря массы тела после рождения в результате разрешения отека, трудности вскармливания, низкий рост.

Внешний вид: на общем фоне отставания в развитии характерны голова гидроцефальной формы, грубые черты лица, полные щеки; полные губы, часто потрескавшиеся; большой рот, полный кончик носа, вьющиеся или редкие тонкие волосы, широкая переносица, короткий полный кончик носа, грубый хриплый голос.

Кожа: повышенная пигментация, складчатость кожи, глубокие ладонные и подошвенные складки, папилломы лица и перианальной области (могут появляться позже), преждевременное старение, выпадение волос.

Костно-мышечная система: диффузная гипотония, нестабильность суставов, локтевое отклонение запястья и пальцев, растопыренные пальцы, лопатовидные подушечки пальцев рук, аномальные ногти, контрагированные (от лат. contraho — стягиваю, сжимаю) ахилловы сухожилия, позиционная деформация ног, деформации грудной клетки, кифосколиоз, дисплазия тазобедренных суставов, остеопороз.

Сердечно-сосудистая система: гипертрофическая кардиомиопатия до 15%, врожденные пороки сердца, аритмии, чаще суправентрикулярная тахикардия, аневризма аорты.

Центральная нервная система: разной степени выраженности задержка психомоторного развития, мышечная гипотония, эпилепсия, умственная отсталость, гидроцефальный синдром, формирование порока Киари (Chiari) за счет гипертрофии мозжечка, сирингомиелия, судороги, нистагм, синдром фиксированного спинного мозга; как правило, общительные, дружелюбные личности.

Пищеварительная система: трудности при кормлении приводят к дефициту физического развития; нарушения глотания, пилоростеноз; большинство детей раннего возраста нуждаются в дополнительном зондовом питании.

Эндокринная система: дефицит гормона роста; дефицит кортизола; гипогликемии.

Мочеполовая система: гематурия, переходно-клеточный рак мочевого пузыря, гематурия.

Диагностика

•Характерный внешний вид больного.

•Молекулярно-генетическое исследование.

•Целевой анализ мутаций.

Дифференциальный диагноз:

•синдром Нунан (Nunan syndrome);

•кардио-фасциально-кожный синдром;

•синдром Беквита–Видемана (Beckwith–Wiedemann syndrome);

•синдром Вильямса (Williams syndrome).

Лечение. Необходимы контроль и коррекция появляющихся симптомов соответствующими специалистами. С целью обеспечения адекватного питания часто

270

Синдром Костелло

применяют назогастральный зонд или устанавливают гастростому. В случае развития гастроэзофагеальнорефлюксной болезни выполняют операцию фундопликации по Нильсену. Скелетные деформации требуют лечебных фиксаций, физиотерапии, а иногда — хирургических вмешательств. Когнитивные функции заметно улучшаются под влиянием рано начатых индивидуальных воспитательных поведенческих программ.

Прогноз. Зависит от вида мутации. Необходим мониторинг концентрации глюкозы, коррекция гипогликемии. Ежегодно УЗИ органов брюшной полости и малого таза с целью выявления рабдомиосарком и нейробластом. Клинический анализ мочи с целью раннего выявления гематурии.

Клинический пример

Девочка Х. впервые поступила в отделение восстановительного лечения детей раннего возраста с перинатальной патологией НЦЗД в возрасте 5 мес с жалобами на поперхивания, рвоту на прием пищи, затрудненное глотание, снижение веса, задержку психомоторного развития.

Из анамнеза: ребенок от 2-й беременности (1-я — неразвивающаяся), наступившей в результате вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Беременность протекала на фоне угрозы прерывания, отслойки плаценты, неоднократного стационарного лечения. На 30-й нед развилось острое многоводие без признаков страдания ребенка. Роды путем экстренного кесарева сечения на 33–34-й нед в связи с нарастающим многоводием. Вес при рождении 2620 г, рост 44 см, APGAR 6/7 баллов. Состояние после рождения средней тяжести за счет дыхательной недостаточности, недоношенности. Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) с 11 сут жизни. Кислородозависимость до 1,5 мес.

С рождения обращали внимание диспропорциональное развитие, множественные стигмы дизэмбриогенеза, трудности при кормлении. Самостоятельный сосательный рефлекс — с 1 мес 22 дней. Питание через зонд.

Консультирована генетиками, проводилось молекулярно-генетическое исследование, выявлена микродупликация длинного плеча 12-й хромосомы. Обсле-

Девочка с синдромом Костелло

271

Атлас редких болезней

дование методом тандемной масс-спектрометрии (ТМС) — отрицательное. При фиброларингоскопии анатомических дефектов гортани не выявлено.

В 4 мес консультирована неонатологом консультативно-диагностического центра Научного центра здоровья детей (НЦЗД), заподозрен синдром Костелло, для дообследования госпитализирована в отделение восстановительного лечения детей раннего возраста с перинатальной патологией НЦЗД. При осмотре отмечены: дефицит физического развития (ниже 3-го центильного интервала), трудности с приемом пищи, голова гидроцефальной формы, положительный симптом Грефе, ротаторный нистагм, выраженная мышечная дистония по гипотоническому типу, повышен рвотный рефлекс, близко и глубокопосаженные глаза, широкая переносица, большой лоб, низкорасположенные уши, широкие ноздри, крупный рот, гипертрофированная уздечка верхней губы, полные потрескавшиеся губы, гиперпигментированная кожа, повышенная складчатость кожи, глубокая складчатость ладоней и подошв, пупочная грыжа.

Результаты обследования

УЗИ почек: нефрокальциноз.

УЗИ головного мозга: расширение желудочковой системы.

ЭЭГ: признаки дисфункции и раздражения срединных структур, нарушения корково-подкорковых взаимодействий. Локальная эпилептиформная активность в лобно-центрально-передневисочных отделах.

ЭКГ: тахиаритмия 188–200 уд. в мин. Отклонение электрической оси сердца влево. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса; блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса; нарушения процесса реполяризации в миокарде желудочков.

Клинический анализ мочи: без патлогии.

Вбиохимическом анализе крови: снижение уровня глюкозы до 3,08 ммоль/л, снижение уровня инсулина до 1,08 мкЕД/мл.

По результатам молекулярно-генетического исследования выявлена мутация

с.34G>A гена HRAS, которая и приводит к развитию синдрома Костелло.

Внастоящее время девочка наблюдается в НЦЗД педиатром, нефрологом, проводится симптоматическая терапия, состояние стабильное.

Список рекомендованной литературы

1.Барашнев Ю.И., Бахарев В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей. Москва: Триада-Х. 2004.

2.Джонс К.Л. Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту. Атлас-справочник.

Москва: Практика. 2011.

3. Gripp K. W., Stabley D. L., Nicholson L., Hoffman J. D., Sol-Church K. Somatic mosaicism for an HRAS mutation causes Costello syndrome. Am J Med Genet A. 2006;

140: 2163–9.

4.Karen W. Gripp, MD (FAAP, FACMG), Angela E. Lin, MD (FAAP, FACMG). Costello Syndrome. Initial Posting: August 29, 2006. Last Update: January 12, 2012.

5.Васина Т.Н., Кирсанова Т.А., Зубцева Т.Н., Ставцева С.Н. Клиническая диагностика редкого наследственного заболевания — синдрома Костелло. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2010; 5: 27–30.

272

СИНДРОМ КОШАЧЬЕГО КРИКА

(CRI-DU-CHAT SYNDROME)

МКБ-10: Q93.4; ОМIМ 123450

Определение. Синдром кошачьего крика — хромосомное заболевание, связанное с частичной моносомией (делецией) короткого плеча 5-й хромосомы. Иногда возможно образование кольцевидной хромосомы 5.

Впервые болезнь описал Жером Лежен в 1963 г.

Синонимы: синдром Лежена, синдром делеции 5р.

Эпидемиология. Популяционная частота неизвестна.

Тип наследования: в 10–15% случаев возможно наличие сбалансированной транслокации у одного из родителей.

Этиология, патогенез. Грубый структурный дефект 5-й хромосомы (потеря короткого плеча 5р15.1-р15.2). Формируются системные дефекты функционирования клеточных ферментов, мезенхимальной ткани.

Клинические проявления

Внешний вид: микроцефалия, антимонголоидный разрез глаз, широкая переносица, микрогнотия, гипертелоризм, низко расположенные диспластичные ушные раковины, нарушения дерматоглифики, лунообразное лицо.

Физическое развитие: пренатальная гипотрофия, отставание в росте. Нервная система: плач, напоминающий крик кошки, умственная отсталость. Мышечная система: общая мышечная гипотония.

Органы дыхания: склонность к повторным заболеваниям верхних и нижних дыхательных путей.

Другие аномалии: возможны пороки развития сердца и почек.

273

Атлас редких болезней

чались дыхательные нарушения (СДР), синдром угнетения как следствие перенесенной перинатальной церебральной ишемии. После проведения УЗИ установлен диагноз: «Врожденный порок сердца. Дефект межпредсердной перегородки диаметром 7 мм, сброс незначительный, недостаточность кровообращения 0».

В возрасте 4 дней девочка из родильного дома была переведена в отделение для недоношенных детей. При поступлении в клинику обращали на себя внимание выраженная внутриутробная гипотрофия и множественные стигмы дисэмбриогенеза: антимонголоидный разрез глаз, эпикант, широкое переносье, микростомия, прогнатизм, низкорасположенные ушные раковины, стридор, грубое нарушение дерматоглифики.

Кроме этого, у девочки отмечался битональный высокий плач, напоминающий «кошачье мяуканье».

Был заподозрен синдром Лежена. Исследование кариотипа выявило частичную моносомию короткого плеча (делеция) 5-й хромосомы — кариотип 46, XX, 5p-, что подтвердило диагноз.

После улучшения состояния ребенок выписан домой под амбулаторное наблюдение. На катамнез в НЦЗД ребенок не поступал.

Список рекомендованной литературы

1.Neibuhr E. The cri du chat syndrome. Hum Jenet. 1978; 44: 227.

2.Барашнев Ю.И., Бахарев В.А., Новиков П.В. Диагностика и лечение врожденных и наследственных заболеваний у детей. М.: Триада-Х. 2004. 560 с.

3.Неонатология (национальное руководство). М.: ГЭОТАР-Медиа. 2007. 848 с.

4.Ogilvie С.M. Prenatal diagnosis for chromosome abnormalities: past, present and future. Pathol Biol (Paris). 2003; 3 (Suppl. 1): 156–160.

274

СИНДРОМ КРУЗОНА

(CROUZON SYNDROME)

МКБ-10: Q75.1; ОМIМ 123500

Определение. Синдром Крузона — нарушение развития мозгового и лицевого черепа, иногда в сочетании с другими аномалиями.

Впервые эту болезнь как изолированное нарушение развития черепа и лица описал Октав Крузон в 1912 г. Позднее на основании сопутствующих пороков развития кистей и стоп многим больным сменили диагноз на синдром Сетре– Хотцена или синдром Мюнке, а у некоторых черепно-лицевые аномалии оказались вызваны внутриутробным сдавлением черепа.

Синонимы: черепно-лицевой дизостоз.

Эпидемиология. Популяционная частота — 1:25000.

Tип наследования. Аутосомно-доминантный с полной пенетрантностью и различной экспрессивностью; 25% случаев обусловлены новой мутацией.

Этиология, патогенез. В 90% случаев болезнь обусловлена мутациями гена FGFR2, картированного на 10q25–q26 (мутации гена FGFR2 также вызывают синдромы Пфейффера, Апера и Вира–Стивенсона). Всего в гене FGFR2 выявлено 35 различных мутаций, приводящих к развитию болезни. При исследовании происхождения мутаций de novo с помощью внутригенных полиморфных маркеров во всех информативных случаях показано их отцовское происхождение.

Клинические проявления

Возраст ребенка на момент дебюта и тяжесть течения болезни колеблются в широких пределах.

Внешний вид: при рождении отмечаются характерные лицевые дизморфии (мелкие глазницы, орбитальный гипертелоризм, выпуклый лоб, верхняя микрогнотия; большой нос, похожий на клюв попугая, расщелина верхней губы).

Кожа: черный акантоз с преимущественным вовлечением кожи век, околоротовой и околоносовой области и шеи.

Костная система: узкое высокое небо, расщелина верхней губы, иногда в сочетании с расщелиной неба, подвывих головки лучевой кости, преждевременное закрытие и пальпируемые края черепных швов, особенно венечного, лямбдовидного и сагиттального; уменьшение переднезаднего и увеличение боковых размеров черепа.

275

Атлас редких болезней

Нервная система: гидроцефалия, умственная отсталость, эпилепсия, агенезия мозолистого тела, синдром Арнольда–Киари тип I, сирингомиелия.

Органы чувств: экзофтальм, ведущий к конъюнктивиту или кератиту; расходящееся косоглазие, снижение остроты зрения неясной этиологии, атрофия зрительного нерва, нистагм, кератоконус, колобома радужки, кондуктивная тугоухость, сужение яремного отверстия; атрезия наружного слухового прохода.

Органы дыхания: трахеобронхомаляция.

Сердечно-сосудистая система: стеноз клапана легочной артерии.

Синдром Крузона с черным акантозом характеризуется краниосиностозом, экзофтальмом, гипоплазией средней части лица, атрезией хоан, гидроцефалией и черным акантозом, появляющимся в детском возрасте.

Диагностика

Диагностика синдрома основана на клинических признаках. Молекулярногенетическое исследование генов FGFR1, FGFR2 и FGFR3 может быть полезно при установлении определенного диагноза в сомнительных случаях.

Дифференциальный диагноз:

•акроцефалосиндактилия;

•краниостеноз.

Лечение. Оперативное вмешательство показано главным образом при повышении внутричерепного давления; в остальных случаях показания имеют косметический характер, и решение принимается в зависимости от степени деформации черепа и компетентности хирурга. Хирургическое лечение больных с синдромом Крузона состоит из двух этапов: фронтоорбитальное выдвижение, остеотомия верхней челюсти по Ле Форт III с выдвижением вперед. Новые методики позволяют реконструировать кости лица. Ранняя коррекция черепно-лицевых аномалий может снизить риск вторичных осложнений, таких как гидроцефалия и когнитивные нарушения; увлажнение глаз может предотвратить повреждение роговицы у пациентов с тяжелым проптозом.

Обструкция верхних дыхательных путей часто вынуждает детей дышать через рот, но редко достигает такой степени, чтобы вызвать дыхательную недостаточность.

Прогноз. Зависит от степени поражения тканей мозга.

Список рекомендованной литературы

1.Кеннет Л. Джонс. Наследственные синдромы по Дэвиду Смиту. Атлас-спра- вочник. Пер. с англ. А.Г. Азова, И.А. Ивановой, канд. мед. наук А.В. Мишарина, Н.А. Рабиевой, докт. мед. наук Г.Е. Руденской. М.: Практика. 2011. С. 487–489.

2.Jabs E. W., Li X., Scott A. F., Meyers G., Chen W., Eccles M., Mao J. I., Charnas L. R., Jackson C. E., Jaye M. Jackson-Weiss and Crouzon synd romes are allelic with mutations in fibroblast growth factor receptor 2. Nat Genet. 1994; 8: 275–279.

276

Синдром Крузона

3.Perlman J.M., Zaidman G.W. Bilateral keratoconus in Crouzon's syndrome. Cornea. 1994; 13 (1): 80–81.

4.Reardon W., Winter R. M., Rutland P. Mutations in the fibroblast growth factor receptor 2 gene cause Crouzon syndrome. Nat Genet. 1994; 8: 98–103.

5.Rutland P., Pulleyn L., Reardon W., Baraitser M., Hayward R. Identical mutations in the FGFR2 gene cause both Pfeiffer and Crouzon syndrome phenotypes. Nat Genet. 1995; 9: 173–176.

6.Przylepa K.A., Paznekas W., Zhang M. Fibroblast growth factor receptor 2 mutations in Beare-Stevenson cutis gyrata syndrome. Nat Genet. 1996; 13: 492–494.

7.Schweitzer D. N., Graham J. M.Jr, Lachman R. S. Subtle radiographic findings of achondroplasia in patients with Crouzon syndrome with acanthosis nigricans due to an Ala391glu substitution in FGFR3. Am J Med Genet. 2001; 98: 75–91.

277

СИНДРОМ ЛЕША–НАЙХАНА

(LESCH–NYHAN SYNDROME)

МКБ-10: E79.1; ОМIМ 308000, 300322

Определение. Синдром Леша–Найхана — это редкое генетическое заболевание, вызванное дефицитом гипоксантин-гуанин фосфорибозилтрансферазы (ГГФРТ) и, как следствие, нарушением синтеза пуринов и увеличением содержания мочевой кислоты в биологических жидкостях тела. Заболевание описано студентом медицинского факультета Майклом Лешем (Michael Lesch) и его преподавателем — педиатром Биллом Найханом (Bill Nyhan) в 1964 г.

Синонимы: синдром Найхана, ювенильная подагра, синдром Келли– Сигмиллера.

Эпидемиология. Встречается с популяционной частотой 1:380000.

Тип наследования: рецессивный Х-сцепленный.

Этиология, патогенез. Ген HPRT, мутация которого вызывает заболевание, картирован на длинном плече Х-хромосомы (q26-q27). В основе патогенеза данного заболевания лежит полное или частичное (<8%) отсутствие фермента гипоксантин-гуанин фосфорибозилтрансферазы, который участвует в процессе распада пуриновых нуклеотидов.

Основные последствия отсутствия данного фермента:

•нарушение реутилизации гуанина и гипоксантина, что приводит к накоплению мочевой кислоты в организме и, следовательно, гиперурикемии;

•увеличение синтеза нуклеотидов (de novo) из-за повышенного уровня фосфорибозил-пирофосфата, что также вызывает гиперурикемию. Персистирующая гиперурикемия вызывает отложение кристаллов мочевой

кислоты в тканях.

До сих пор неизвестно, что является причиной возникновения неврологической симптоматики, характерной для синдрома Леша–Найхана.

Клинические проявления

Симптомы, вызванные гиперурикемией:

•нефролитиаз;

•подагроподобный артрит.

Неврологическая симптоматика:

•в раннем возрасте (3–5 месяцев): гипотония, частая рвота, задержка моторного развития;

•аутоагрессия (наиболее характерный признак данного заболевания) чаще всего развивается вскоре после прорезывания зубов. Выражается в обкусывании

278

Синдром Леша–Найхана

губ, пальцев, слизистой оболочки ротовой полости (вплоть до самоампутации);

•в возрасте 8–12 месяцев начинает нарастать экстрапирамидная симптоматика: дистония, хореоатетоз, опистотонус, спастичность, гиперрефлексия, дизартрия;

•умственная отсталость.

Диагностика

•Молекулярно-генетическое исследование.

•Характерная клиническая картина.

провести молекулярно-генетическое тестирование для выявления носительства. Возможна пренатальная диагностика заболевания.

Дифференциальный диагноз:

•детский церебральный паралич;

•наследственные метаболические заболевания;

•умственная отсталость.

Лечение. На данный момент существует только симптоматическая терапия. Одной из главных ее задач является контроль за уровнем мочевой кислоты:

•ингибирование метаболизма ксантина и гипоксантина в мочевую кислоту при помощи аллопуринола;

•обильная гидратация.

Для предотвращения аутоагрессии применяют ограничение подвижности,

удаление зубов.

Прогноз. При оптимальном медицинском уходе больные с синдромом Леша–Найхана живут до 20–30 лет. Большинство пациентов умирает от аспирационной пневмонии или почечной недостаточности.

Список рекомендованной литературы

1.Lesch M., Nyhan W.L. A familial disorder of uric acid metabolism and central nervous system function. Am J Med. 1964.

2. Jinnah H.A., Friedmann T. Lesch-Nyhan disease and its variants. In: Scriver C.R., Sly W.S., Childs B., Beaudet A.L. et al. The Molecular and Metabolic Bases of Inherited Disease. 6th ed. New York, NY: McGraw-Hill. 2000. Chapter 107.

3.Jinnah H.A., Visser J.E., Harris J.C., Verdu A., Larovere L., Ceballos-Picot I., Neychev V., Torres R.J., Dulac O., Desguerre I., Schretlen D.J., Robey K.L., Barabas G., Bloem B.R., Nyhan W.L., Kremer R., Eddey G., Puig J.G., Reich S.G. Delineation of the motor disorder of Lesch-Nyhan disease. Brain. 2006.

279