3 курс / Патологическая физиология / Патофизиология_крови,_Фред_Дж_Шиффман

ТАБЛИЦА 3-3. (Продолжение)

лезенки, а также при интенсивном гемолизе и "перегрузке" РЭС. Кроме того, обнаруживаются при мегалобластной анемии

ТАБЛИЦА 3-3. (Окончание)

Клиническая патофизиология анемии ______________________________________ 85

Средний объем эритроцита

Приблизительно средний объем эритроцита (СОК — средний объем клетки) можно определить при анализе мазка периферической крови. СОК измеряют непосредственно с помощью автоматического цитометра или подсчитывают путем деления величины гематокрита на число эритроцитов (приложение 1). Этот параметр особенно важен для оценки гипоиролиферативных анемий (анемии с низким содержанием ретикулоцитов), которые подразделяют в соответствии с величиной СОК на три категории: микроцитарная (СОК < 80 мкм!), нормоцитарная (80 мкм3 < СОК < 100 мкм3) и макроцитарная (СОК > 100 мкм3) (табл. 3-4).

Еще два показателя: среднее содержание гемоглобина в эритроците (ССГ = содержание гемоглобина/число эритроцитов) и средняя концентрация гемоглобинавэритроците(СКГ= гемоглобин/гематокрит) — такжеопределяютсяспомощью автоматических цитометров, хотя их информативность не столь высока, как СОК. ССГ обычно коррелирует с величиной СОК. СКГ понижена при большинстве микроцитарных анемий, связанных с дефицитом железа, и повышена при наследственной или аутоиммунной гемолитической анемии.

Если при первичном обследовании больного с анемией обнаружена ретикуло-цитопения, то следует предположить недостаточность эритропоэза или наличие гипопролиферативной анемии (табл. 3-4). Исследование костного мозга может способствовать выявлению миелодиспластического процесса, лейкоза или инфильтрации костного мозга солидной опухолью (наиболее часто — молочной железы, предстательной железы или легкого). При исследовании костного мозга ус-

ТАБЛ ИЦА 3-4. Причины развития гипопролиферативной анемии

танавливаются также мегалобластные изменения. Инфекции, вызванные такими

возбудителями, как Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium intracellulare,

цитомегаловирус и гистоплазма, можно диагностировать при культивировании костномозгового образца или на основании типичной морфологии аспирата или биоптата костного мозга. С помощью специфического окрашивания удается подтвердить диагноз дефицита железа, а также продемонстрировать наличие кольцевых сидеробластов, являющихся одним из признаков миелодисплазии или врожденной патологии. При оценке анемий, сопровождающихся ретикулоцитозом, значимость исследования костного мозга невелика, поскольку адекватная реакция кроветворения на анемию обычно исключает интрамедуллярный дефект продукции эритроцитов.

Дифференциальная диагностика гипопролиферативной анемии

Микроцитарные анемии

Дифференциальная диагностика микроцитоза (табл. 3-4) включает железодефицитную анемию, талассемию, отравление свинцом, сидеробластную анемию

и анемию, связанную с хроническим заболеванием. Несмотря на то, что анемия при хронической патологии может быть микроцитарной, все же гораздо чаще она носит нормоцитарный характер. Наиболее типичной причиной развития микро цитоза является дефицит железа. .

Железодефицитная анемия

Метаболизм железа. В пищевых продуктах железо присутствует или в виде составнойчастигема, иликакнегемовоежелезо. Хотяжелезогемаобычносоставляет меньшую долю этого элемента, поступающего с пищей, оно достаточно хорошо всасывается (в норме примерно 20-30 %). Негемовое железо всасывается хуже (менее 5 %), а при одновременном нахождении в пище таннинов и фосфатов

— еще меньше. Несколько увеличивает абсорбцию негемового железа аскорбиноваякислота.

Всасывание железа регулируется главным образом клетками слизистой оболочки проксимальной части тонкой кишки, но механизм этого процесса недостаточно понятен. Она возрастает при его дефиците, а также у пациентов с неэффективным эритропоэзом. В последнем случае при тяжелой форме нарушения эритропоэза, характерной для некоторых видов талассемии, несмотря на высокий уровень содержания железа в организме, его всасывание повышено. Вследствие проводимых в этих условиях переливаний крови часто наступает клинически значимая перегрузка железом.

Транспорт железа осуществляется с помощью плазменного белка — трансфер-рина, который связывается со специфическим рецептором мембраны. Комплекс рецептор-трансферрин-железо поглощается развивающимися эритроцитами, после чего железо высвобождается, а соединение трансферрин-трансферрино-вый рецептор завершает цикл на клеточной мембране.

Ферритин является внутриклеточным белком, депонирующим в нетоксичной форме железо, которое мобилизуется по мере необходимости. Каждая молекула

ферритина может связывать 4500 атомов железа, но в нормальных условиях содержит примерно половину этого количества. Некоторая часть ферритина превращается в гемосидерин — нерастворимое в воде соединение, хранящее железо в большем количестве, но в менее доступной форме. В организме мужчин и женщин содержится 50 и 40 мг/кг железа соответственно. От 28 до 31 мг/кг железа входит в состав гемоглобина, 4-5 мг/кг — в состав миоглобина, 12 мг/кг — ферритина и гемосидерина, аостальные— всоставгемсодержащихидругихферментов(табл. 3-5). Основными депо железа являются печень (гепатоциты и макрофаги), костный мозг, селезенка и мышцы.

Внутри клетки специфический Fe-зависимый белок связывается с регулятор-ным участком на мРНК и координирует экспрессию ферритина, трасферрина и трансферринового рецептора. При низком внутриклеточном уровне железа он инициирует синтез трасферринового рецептора и подавляет синтез ферритина.

Этиология железодефицитной анемии. Наиболее распространена железо-дефицитная анемия (ЖД А). Для большинства мужчин, а также для женщин в постменопаузе причиной дефицита железа оказывается кровопотеря (табл. 3-6), обусловленная кровотечением из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). При обнаружении дефицита железа каждый мужчина, а также женщина в период постменопаузы должны пройти полное обследование ЖКТ на предмет поиска возможной патологии, особенно опухолевых поражений. Примерно у 15 % пациентов причину кровотечения из ЖКТ установить не удается. У женщин детородного

ТАБЛИЦАЗ-6. Причины дефицита железа

Кровопотеря

Желудочно-кишечная При менструации и родах

Легочная (гемофтиз, гемосидероз легких)

Через мочеполовой тракт (заболевание почек, урологическое заболевание, гемоглобинурия)

Нарушение всасывания Резекция желудка

Недостаточность поджелудочной железы Глютеновая энтеропатия и спру Болезнь Крона и синдром короткого кишечника

Повышение потребности ■.-.-. ■.: - . Быстрый рост (недоношенные новорожденные, дети, подростки)

Беременность и лактация Бедная железом диета

возраста таковыми в основном являются вагинальное кровотечение, беремен-; ность и лактация. Вследствие менструации ежемесячная потеря железа составля-: ет около 15 мг. Примерно 900 мг железа теряется в период нормальной беременно-' сти, посколькутранспортируетсявплацентуикплоду, иприродахв результате родового кровотечения. К более редким причинам потерижелеза крови относятся возвратный гемофтиз, пневмосидероз, синдром Гудпасчера и гематурия.

Дефицит железа может развиваться и без потери крови, например в период интенсивного роста детей потребность в данном элементе превышает его поступление. Подобная ситуация характерна для новорожденных, особенно недоношенных, а также для подростков (главным образом девушек в период становления менструального цикла). Другая причина дефицита железа — нарушение всасывания, которое наблюдается у пациентов, подвергшихся хирургическому вмешательству на желудке, или у больных с синдромами кишечной мальабсорбции.

Клинические проявления. Дефицит железа приводит к развитию обычных для всех анемий объективных и субъективных симптомов: бледность, усиленное сердцебиение, шум в ушах, головная боль и слабость. К редким, но более специфическим симптомам относятся: извращение аппетита; странное желание съесть такие вещества, как крахмал, лед, глина (амилофагия, пагофагия, геофагия); койлони-хия и голубой цвет склер. Недостаток железа в неэритроидных тканях может стать причиной глоссита, ангулярного стоматита и эзофагита (глава 2).

Лабораторное обследование. Хотя классическая ЖДА проявляется как гипо-хромная микроцитарная анемия, у большинства пациентов в начале заболевания наблюдается нормохромная анемия. Анемия обычно предшествует микроцитозу, а гипохромия относится к наиболее поздним проявлениям прогрессирующей ЖДА. Причина сохранения уровня СКГ за счет эритроцитарноймассывплотьдопозднихстадийЖДАнеизвестна. Анемиячасто сопровождается реактивным тромбоцитозом. При тяжелой ЖДА в мазке периферическойкровиможнонаблюдатьмикроцитозсбледными, гипохромными эритроцитами, а также одиночные удлиненные "карандашеподобные" клетки и мишеневидные клетки.

Запасы железа можно определить непрямым методом, измеряя содержание ферритина, железа и степень насыщения трансферрина (железосвязывающая способность) в крови. Печень продуцирует ферритин пропорционально концентрации доступного железа, и небольшое определенное количество этого белка сек-ретируется в плазму. Таким образом, содержание ферритина в плазме является важным показателем запасов железа в организме (концентрация < 12 нг/мл, как правило, свидетельствует о наличии дефицита железа). Но следует помнить, чтогипотиреозидефицитаскорбиновойкислотытакжеиногдаснижают содержаниеферритинавплазме. Крометого, инормальныйуровеньферритинане исключает дефицита железа, поскольку ферритин относится к острофазовым реактантам; его количество может увеличиваться при высокой температуре тела, инфекции, воспалительном процессе, поражении печени, злокачественных новообразованиях, гемолизе, неэффективном эритропоэзе. Однако подобные состояния сами по себе поднимают уровень ферритина до 50-100 нг/мл; при более высоком показателе дефицит железа обычно исключается.

Запасы железа можно определить и по степени насыщения трансферрина

— соотношению содержания железа в плазме и концентрации трансферрина (железо/общая железосвязывающая способность X 100 %). В норме это соотношение

равно по меньшей мере 20 %; дефицит железа уменьшает его, снижая уровень железа и повышая концентрацию трансферрина в плазме. При хронических патологиях, таких как инфекционный или воспалительный процесс, злокачественное новообразование или болезнь печени, уровень железа и железосвязывающая способностьпадают, асоотношениемеждунимисохраняется на уровне выше 20 % при отсутствии дефицита железа (рис. 3-6).

Определение уровня ферритина и степени насыщения трансферрина — непрямые методы измерения запасов железа, поэтому окончательный диагноз дефицита железа можно поставить только после железоспецифической окраски аспирата или биоптата костного мозга. Наличие в костном мозге железа исключает его дефицит, а полное отсутствие позволяет поставить диагноз ЖДА.

Терапия. Общий дефицит железа в организме можно определить по следующей формуле:

Железо (мг) = (НЬв нормеНЬ больного) х масса тела (кг) х 2,21 + 1000.

Именно такая величина необходима для коррекции анемии и востановления запасов железа на 1000 мг. Методом выбораявляется пероральный прием железосодержащих лекарственных препаратов. Переливаний крови обычно удается избежать, если у больного не возникла ишемия миокарда или сердечная недостаточность. Если гемотрансфузии необходимы пожилым больным с длительной анемией, их следует назначать с большой осторожностью, поскольку у таких пациентов обычно увеличен объем плазмы и дальнейшее его увеличение может привести к сердечной недостаточности.

Перорально железо применяется в виде его солей, как правило, сульфата железа. Пациенты должны получать 150-200 мг железа/сут за 3-4 приема. Примерно у 20 % больных развивается понос или запор, которые купируют симптоматичес-

Рис. 3-6. Уровень железа и железосвязывающая способность сыворотки крови при различных клинических состояниях. (По: Isselbacher К. J. et al. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine,

13th ed. New York: McGraw-Hill, 1994: 1722, Fig. 303-2. Serum iron and total iron binding capacity in various disorders.)