3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

коагулопатия, с нарушением как образования протромбиназы, так и тромбина. Крысиные яды варфарин и, особенно, новая надежда дератизаторов — бродифакоум, ингибируют восстановление витамина К из его неактивной эпоксидной формы.

При острой и хронической печёночной недостаточности, особенно, протекающей с выраженным цитолизом гепатоцитов, снижается продукция витамин К-зависимых факторов, а также фибриногена и фактора Розенталя, что нарушает все три этапа фибринообразования. Коагулопатия смешанного характера может возникнуть и при передозировке гепарина или дикумарина, особенно, в сочетании с нестероидными противовоспалительными лекарствами. Аутоиммунные коагулопатии возникают при системной красной волчанке (причина — аутоантитела к фосфолипидам и к VIII фактору), при лечении трансфузиями факторов коагуляции (причина — иммунизации, не менее, чем у 1/5 реципиентов) и даже вез первичных заболеваний — у лиц, наклонных к аутоиммунитету.

Для дифференцирования этих нарушений необходимо исследование некоторых коагулологических показателей. Наиболее общие и ленные из них помечены на схеме фибринообразования (рис. 63).

Рис. 63. Некоторые коагулопатические показатели и процессы, ход которых они фиксирую ФГ — фибриноген; ТВ — тромбиновое время;

ПТВ — протромбиновое время; ЧТПВ — частичное тромбиновое время.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

тромбомодулина, активирующего молекулы поверхностного протеина С. Поэтому, площадка тромбообразования окружена антигемостатической зоной. Как уже говорилось при обсуждении тромборезистентности сосудов, триггером всей системы белков С и S выступает сам тромбин, образующий комплекс с тромбомодулином.

Наследственный дефицит антитромбина III при гомозиготности несовместим с жизнью, у гетерозигот возникает тромбофилетический [264] синдром. Наследственные дефекты протеинов С и S у детей вызывают так называемую лёгочную пурпуру — форму ДВС-синдрома с геморрагическими некрозами кожи. Приобретённый дефицит белка С возникает при применении N-метилтиотетразоловых антибиотиков.

В плазме крови содержатся С'1-инактива-тор комплемента, распространяющий своё действие и на внутренний каскад свёртывания, α2-макроглобулин и β1-антитрипсин, являющиеся ингибиторами протеаз широкого спектра действия а также другие естественные антикоагулянты, не требующие активации.

В-третьих, мощная система фибринолиза вступает в активное действие по ходу развития тромбоза, под влиянием активаторов, генерируемых самими механизмами гемостаза.

Активация фибринолитических свойств сыворотки была установлена уже более 100 лет назад (А. Дастр, 1893). Но только в 60-е годы нашего столетия стало ясно, что фибринолитическая система также основана на ступенчатом протеолизе, а в 80-е годы её стали рассматривать как равноправный и синхронно активируемый компонент единой контактной системы плазмы крови — наряду с системой фибрина, кининами, комплементом.

Профибринолизин или плазминоген выделяется в плазму крови макрофагами. Этот трипсиноподобный фермент включается в состав тромба в неактивной форме. Тромбин, лизосомальные протеазы лейкоцитов, калликреин, концевой пептид фактора Хагемана, тканевой и урокиназный активаторы, выделяемые эндотелием и тромбоцитами, а также некоторыми [265] органами, например, почками и кожей они способны активировать

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Данное нарушение давно известно медицине и было описано еще средневековым персидским врачом Дисурджани у жертв змеиных укусов, как свертывание крови в сосудах и сердце с последующим кровотечением из всех отверстий. Но только во второй половине XX века медицина оценила всю распространенность обсуждаемого синдрома и его исключительную роль при экстремальных состояниях.

Патогенез ДВС связан с лавинообразным нарастанием количества активного тромбина в системном кровотоке.

Этиология ДВС сводится, несмотря на разнообразие конкретных диагнозов, к нескольким типовым ситуациям (П. Дж. Геффни, 1980):

1.Распространенные и/или массивные повреждения тканей

(ожоги, обморожения, множественные механические травмы, внутрисосудистый гемолиз, синдром длительного раздавливания). В крови оказывается много тканевого тромбопластина и коллагена. Кроме того, на большом протяжении, в различных сосудах стенки становится тромбогенными. Последнее происходит при системном повреждении и активации эндотелия (системные васкулиты, риккетсиозы, тяжелая дегидратация, гиперпродукция и системное распространение активирующих эндотелий цитокинов и медиаторов, скажем, фактора некроза опухолей и катехоламинов). Около 15% случаев ДВС, а на войне и при катастрофах — гораздо большая их доля, связаны с этой этиологической категорией.

2.Экстренная акушерская патология (замершая беременность, разрыв плаценты, эмболия околоплодными водами).

Вэтом случае речь идет о распространении тканевого тромбопластина и других прокоагулянтов из плаценты и провизорных органов плода, где они содержатся в огромном количестве. Вне экстремальных условий, до половины больных с ДВС принадлежит к этой группе.

3.Полианионные молекулы в крови (бактериемия, сепсис,

токсинемия с попаданием в кровь липополисахаридов бактерий,

феномен Санарелли-Шварцмана). В этом случае полианионы

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Втретьей фазе нарастают фибринолиз и концентрация продуктов деградации фибрина. Это знаменуется резко положительной протамин-сульфатной пробой. Так как пептиды деградации фибрина обладают сами антиагрегантными и антикоагулянтными свойствами, то усиленный фибринолиз не всегда ведёт к разрешению и компенсации состояния гемостаза. Клинические проявления стадий накладываются друг на друга. При быстром развитии синдрома преобладают геморрагические, а при подостром — тромботические симптомы. Большое значение имеет эмболия микросгустками, нарушающая повсеместно микроциркуляцию.

Вслучае успешного лечения или нетяжёлого течения наступает фаза реконвалесценции, при которой сохраняются остаточные окклюзивные явления и недостаточность функций различных органов.

Поскольку ДВС-синдром — это «борьба защиты и защиты от защиты», он имеет очень упорное и тяжелое течение, трудно поддается лечению. Фактически, осуществляются две конфликтующие защитные программы — и обе опираются на сильнейшие эволюционно закрепленные стереотипы. Не случайно в гематологии и реаниматологии бытует образная характеристика ДВС-синдрома, как Сциллы и Харибды гемостаза. Утрачивая сбалансированность, местные защитные механизмы тканей наносят организму опасные разрушения, так как начинают действовать нелокально (рис. 64).

Рис. 64. Этиология и патогенез ДВС-синдрома.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

застревают в портальной системе.

Позже Ф. Реклингхаузен (1885) описал ретроградную, а Г. Цаан

(1889) парадоксальную эмболию.

При ретроградной форме эмбол движется против тока крови под действием силы тяжести. Это происходит в венозных сосудах, идущих снизу вверх, при плотности эмбола существенно выше плотности плазмы, или если кровоток в них сильно замедлен, например, при повышении внутригрудного давления.

Парадоксальная эмболия ортоградна. Но из-за наличия дефектов межпредсердной, либо межжелудочковой перегородки и при других пороках сердца с право-левым шунтом, эмболы, распространяющиеся по току крови, получают возможность миновать разветвления лёгочной артерии и оказаться в большом круге, не застревая в капиллярах малого.

Эмболия может быть одиночным и множественными эмболами.

Описана эмболия твёрдыми частицами, газами и жидкостями. По природе эмболов выделяют следующие виды эмболии:

Тромбоэмболия, то есть эмболия оторвавшимися от внутренней сердечной или сосудистой поверхности тромбами или их частицами. Гораздо более 90% всех случаев эмболии относятся к этой подгруппе. Практически, чаще всего встречается и нередко вызывает тяжелые последствия тромбоэмболия малого круга кровообращения (лёгочного ствола, лёгочной артерии и её ветвей, а также мелких лёгочных сосудов).

Значение этой формы эмболии определяется её распространённостью. Тромбоэмболы в лёгочном круге кровообращения могут быть обнаружены почти у половины всех умерших в клинике пациентов, подвергаемых аутопсии. Конечно, далеко не всегда они служат причиной смерти. Тем не менее, считается, что этим видом эмболии только в США вызвано не менее 100 000 случаев смерти ежегодно. Тромбоэмболия лёгочных сосудов является главной причиной смерти не менее чем у 1% больничных пациентов, а для больных с травматическим шоком,

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/