4 курс / Оториноларингология / Практическая_оториноларингология_Ходжаева_К_А_,_Воробьёва_А_Г_

нервной систем (поражение нервных сплетений пищево­ да); дисфагия выражена при глотании твердой пищи и в положении лежа; при рентгенологическом исследовании определяется расширение пищевода, длительная задер­ жка бария в положении лежа, отсутствие перистальтики пищевода.

Диагностика:

-выявление жалоб на наличие затруднения глотания твёрдой пищи;

-из анамнеза выявление наличия у больного травмы головы, полиомиелита или другой неврологической пато­ логии;

-проведение эндоскопического и рентгенологическо­ го исследования пищевода (определяется расширение пищевода, длительная задержка бария в положении лежа, отсутствие перистальтики пищевода).

Тактика ВОП: после установления диагноза ле­ чение у невропатолога совместно с хирургом.

Синдром Россолимо-Бехтерева: явления фаринги­ та, трофические изменения кожи, волос, ногтей, атрофический эзофагит; сочетается с желудочной ахили­ ей и железодефицитной анемией.

Дигностика:

-выявление жалоб на чувство дискомфорта в горле, першение и сухость, выпадение волос, ломкость ногтей, плохой аппетит;

-при осмотре бледность кожных покровов и слизис­ тых, ломкость ногтей, волос, их тусклость;

-при фарингоскопии бледная атрофичная слизистая оболочка задней стенки глотки;

-назначение ОАК (низкий уровень гемоглобина, по­ ниженное количество эритроцитов);

-проведение эндоскопического исследования пище­ вода и желудка (выявление признаков атрофии);

-исследования желудочного сока (снижение его про­

дукции с пониженной активностью).

Тактика ВОП: после обоснования диагноза лече­ ние у гастроэнтеролога.

Эзофагит: боль, чувство саднения за грудиной, изжога и срыгивание, усиливающиеся в горизонтальном положении, при наклоне туловища вперед; иногда бывает кровавая рво­ та. Периэзофагит: сильная боль за грудиной, признаки септического состояния, часто бывает кровавая рвота.

Диагностика:

-выявление жалоб на боль за грудиной, изжогу, кро­

вавую рвоту; - выявление в анамнезе травматического поражения

пищевода, удаления инородных тел, проведения эндос­ копического исследования или ожога пищевода;

- при эзофагите проведение эндоскопического иссле­ дования (наличие воспалительных явлений слизистой пищевода, эрозий и гнойных наложений), при периэзофагите проведение рентгенологического исследования пищевода (сужение пищевода вследствие воспалительного отека, за­ текание контрастного вещества в средостение и в плевральную полость, признаки эмфиземы средостения).

Тактика ВОП: после обоснования диагноза при эзо­ фагите госпитализация в терапевтический стационар для проведения консервативной терапии; при периэзофагите - срочная госпитализация в хирургический стационар для оказания экстренной помощи с целью предупреждения развития медиастинита.

Аномалии развития пищевода:

-глоточные дивертикулы: образуются в наиболее сла­ бом месте задней стенки глотки, который расположен над входом в пищевод; мышечная оболочка глотки здесь пред­ ставлена слабыми параллельными пучками нижнего констриктора глотки; отверстие дивертикула широкое и является прямым продолжением глотки; вход в пищевод смещен вперед; мешок дивертикула не содержит мышеч­ ных волокон и не сращён с окружающими тканями;

-аплазия пищевода: характеризуется полным отсут­ ствием пищевода; данное состояние несовместимо с жизнью; такие дети погибают в течение нескольких дней после рождения;

-атрезия пищевода: характеризуется отсутствием просвета пищевода на каком-либо участке; выявляется

впервые часы жизни ребенка; наблюдается постоянное выделение слюны и слизи изо рта и носа; при попытке кормления возникает сильный кашель, одышка, цианоз; после первых глотков молоко срыгивается и попадает в рот нествороженным;

-врождённые стенозы пищевода: располагаются чаще всего в верхней трети пищевода, на уровне перст­ невидного хряща, реже на границе средней и нижней трети пищевода; протяжённость стенозированного участка мо­ жет быть различной; отмечается обильное выделение пенистой слюны и слизи изо рта и носа ребенка, срыгивание нествороженным молоком; при легкой степени стеноза симптомы непроходимости пищевода могут по­ явиться в возрасте 1 года и старше;

-трахеопищеводные свищи: во время кормления ре­ бенка возникают приступы кашля и удушья; отмечается вздутие живота у ребенка в результате попадания возду­ ха в желудок во время дыхания и крика;

-врождённые кисты пищевода: кисты располагают-

госпитализация в инфекционное отделение для оказания

экстренной помощи (введение противоботулинистической сыворотки).

Реакция после гальванокаустики: белые налёты, рас­

положенные на гиперемированном основании; не снимаются.

Послеоперационный налёт: беловатый налёт, суще­ ственно не приподнимающийся над уровнем слизистой

оболочки; не снимается; похож на налёт после гальвано­ каустики.

Реакция после криоаппликации: тонкий белый некро­ тический налёт; граница крионекроза всегда чёткая.

Диагностика:

большое значение имеет выявление в анамнезе про­ ведённого оперативного вмешательства.

Тактика ВОП: после обоснования диагноза наблю­

дение согласно тактике ведения послеоперационных больных.

Острый ларингит: заболевание характеризуется вне­ запным появлением охриплости, першения, саднения и сухости в горле, появляется сначала сухой кашель, а за­ тем с мокротой. Нарушается голосообразовательная функция в виде различной степени дисфонии вплоть до афонии (охриплость низкой или высокой тональности).

Диагностика:

-выявление жалоб на охриплость, першение, садне­ ния и сухость в горле;

-из анамнеза выяснение появления жалоб после го­ лосовых перегрузок, на фоне ОРВИ, общего или местного

переохлаждения, травмы, попадания инородного тела в

гортань, - при ларингоскопии определение припухлости и отёч­

ности слизистой оболочки гортани, более выраженной в области голосовых складок, иногда с точечными кровоиз­ лияниями в толщу слизистой, в дальнейшем появление слизи, которая превращается в корки, при кашле они могут отрываться с развитием быстро преходящего кровохарка-

терией гортани (фибринозное воспаление с образованием грязно-серых плёнок, интимно связанных с подлежащи­ ми тканями), с начальной формой туберкулёза (определяется одностороннее поражение гортани+специфическое поражение лёгких), с сифилисом гортани - стадия эритемы (сифилитический процесс всегда распро­ страняется на слизистую оболочку не только гортани, но и ротоглотки), с рожей гортани (чёткая очерченность гра­ ниц и одновременное заболевание кожи лица и шеи).

Тактика ВОП после обоснования диагноза:

-назначение голосового режима (режим молчания);

-прекращение приёма острой, холодной пищи, спир­

тных напитков и курения; согревающий компресс на область гортани,

- ингаляции биопарокса (4 ингаляции через рот каж­ дые 4 часа 5-7 дней), растворов антибиотиков при их переносимости, например: 200000 ЕД пенициллина+250000 ЕД стрептомицина+ 5 мл изотонического раствора натрия хлорида+2 мл суспензии гидрокортизо­ на или димексид 25 мл+физ.раствор 75 мл+линкомицина гидрохлорид 2 мл+суспензия гидрокортизона 2 мл+адреналина гидрохлорид 1 мл 1 раз в день 7-10 дней,

- противовоспалительная терапия —эреспал —по 1 т.

2-3 раза в день, при температуре - жаропонижающая те­ рапия (парацетамол, колдрекс и др.);

-физиотерапия - фоноэлектрофорез на область гор­ тани аугментина или преднизолона;

-при переходе заболевания в более тяжёлую форму или развитии приступов удушья необходима срочная гос­ питализация больного в ЛОР-стационар.

Хронический ларингит: различают хронический ка­ таральный, гиперпластический и атрофический ларингиты. Способствующими факторами являются повторяющиеся воспаления слизистой гортани, переохлаждения организ­ ма, перегрузки голоса, запылённость и загазованность помещений, курение и алкоголь.

Диагностика:

-выявление жалоб на быструю утомляемость голо­

са, различную степень охриплости, ощущения сухости, першения, инородного тела;

- из анамнеза наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профессиональные вредности (постоянное голосовое перенапряжение, работа в сырых, загазованных или запылённых условиях);

- при непрямой ларингоскопии хронический катараль­ ный ларингит характеризуется застойной гиперемией слизистой оболочки гортани, более выраженной в облас­ ти обеих голосовых складок, слизистая может быть излишне увлажнена или суховата, слегка отёчна, места­ ми видны расширенные кровеносные сосуды и скопления слизи; гиперпластический ларингит - гиперемия и гиперт­ рофия слизистой оболочки, симметрично с обеих сторон гортани, в межчерпаловидном пространстве гипертрофия в виде поперечного валика с зазубренным краем, выстоящего в просвет гортани (пахидермия), у певцов на свободных краях обеих голосовых складок на границе пе-

редней и средней трети симметрично могут образовы­ ваться один или два округлых выступа 1-2 мм (певческие узелки); атрофический ларингит - в начале процесса оп­ ределяется гиперемия слизистой гортани, она выглядит блестящей, в дальнейшем гиперемия исчезает, появляются вязкий секрет, корки тёмно-зелёного цвета, слизистая оболоч­

ка гортани бледная, истончена, атрофична.

- проведение дифференциальной диагностики со зло­ качественными новообразованиями, сифилисом и туберкулёзом гортани (см. злокачественные новообразо­

вания гортани).

Тактика ВОП после обоснования диагноза:

- устранение этиологического фактора, соблюдение го­ лосового режима при всех видах хронического ларингита:

- при катаральном ларингите местно вливания в гор­ тань раствора антибиотика с суспензией гидрокортизона (4 мл изотонического раствора натрия хлорида+150000 ЕД пенициллина+250000 ЕД стрептомицина+25 мг гидро­ кортизона в эмульсии, с целью разжижения слизи можно поменять гидрокортизон на химопсин 25 мг) по 1,5-2 мл 1- 2 раза в день или ежедневные ингаляции данного раствора в течение 10 дней, назначение фоноэлектрофореза аугментина и преднизолона на область гортани, при необходимости после этого курса можно провести инга­ ляции 2% масляным раствором цитраля по 1-2 ингаляции

ежедневно в течение 10 дней; - при гиперпластическом ларингите в период обостре­

ния лечение, как и при катаральном ларингите, при значительной гиперплазии лечение у ЛОР-специалиста (туширование поражённых участков через день 1-2^ ра­ створом ляписа в течение 2 недель или лазерная деструкция гипертрофических участков, при наличии пев­ ческих узелков - их удаление с последующим

гистологическим исследованием и тушированием мест их прикрепления лазером);

- при атрофическом ларингите назначение средств, способствующих разжижению мокроты и её лёгкому от­ харкиванию, - орошение глотки и ингаляции изотоническим раствором натрия хлорида (200 мл раствора+5 капель 10% настойки йода) по 2 раза в день (на 1 процедуру - 30-50 мл раствора) в течение 5-6 недель, больной эти процедуры может проводить самостоятель­ но; при наличии слизи и корок в течение 3-6 дней щёлочно-масляные ингаляции, периодически ингаляции 1-2% раствора ментола в масле, при сочетании с атро­ фией глотки - подслизистая инфильтрация в боковые отделы задней стенки глотки раствора алоэ и новокаина (2 мл 2 % раствора новокаина+2 мл алоэ), состав инъе­ цируют по 2 мл в каждую сторону, 1 раз в неделю, 8 инъекций, для усиления деятельности железистого аппа­ рата слизистой гортани после выяснения переносимости йода назначают 30% раствор йодида калия по 8 капель 3 раза в день в течение 2 недель, внутрь аевит по 1 драже 2 раза в день в течение 2 недель.

Эпиглоттит: острое воспаление надгортанника наблю­ дается у детей раннего возраста; резкие боли при глотании, охриплость, рот широко открыт, голова запро­ кинута; гиперемия, инфильтрация, отек надгортанника. Угрожающее жизни состояние, обусловленное, главным образом, инфекцией Haemophilus influenzae. Отек надгор­ танника развивается быстро, и любые попытки осмотра горла могут привести к смертельному стенозу гортани. Раз­ вернутой клинической симптоматике могут предшествовать незначительная болезненность в горле и инфекция верхних дыхательных путей. Быстро появля­ ются дисфагия и характерные изменения крика и голоса

ребенка. Стремительно развивается инспираторный стридор, который в отсутствие лечения за несколько часов приводит к смерти от обструкции дыхательных путей. Прямую ларингоскопию проводят только при наличии обо­ рудования для интубации и трахеостомии. Так как острое воспаление продолжается всего несколько дней, интуба­ ция выглядит предпочтительнее, но в конечном итоге выбор метода лечения зависит от опыта и мастерства медперсонала и доступных методов анестезии. После восстановления проходимости дыхательных путей про­ водят медикаментозное лечение, включающее внутривенное введение жидкости и антибиотиков.

Диагностика:

-выявление жалоб на резкие боли при глотании, ох­ риплость голоса;

-при осмотре рот широко открыт, голова запрокинута;

-при непрямой ларингоскопии гиперемия, инфильтра­ ция, отек надгортанника;

-проведение дифференциальной диагностики с ино­ родными телами, дифтерией, заглоточным абсцессом (сбор анамнеза, при дифтерии характерны сероватые трудно снимающиеся налёты, боковая рентгенография шеи).

Тактика ВОП: после обоснования диагноза сроч­ ная госпитализация вЛОР-стационар, при развитии асфиксии - крикоконикотомия, трахеотомия.

Флегмонозный ларингит: затруднение дыхания, дисфония, дисфагия, резкая боль при глотании, диффузный отек слизистой оболочки гортани тускло-красного цвета, гнойный экссудат.

Диагностика:

- выявление жалоб на боль при глотании, ощущение инородного тела, охриплость, затруднение дыхания, ка­