4 курс / Оториноларингология / Практическая_оториноларингология_Ходжаева_К_А_,_Воробьёва_А_Г_

ются нарастающие пульсация трахеи и западение межреберных промежутков. Цианоз развивается позже и в большей степени свидетельствует об истощении систе­ мы дыхания, чем о прогрессировании обструкции дыхательных путей. В критической ситуации, при тяже­ лой обструкции дыхательных путей, прежде чем продолжать обследование, надо обеспечить их проходи­ мость.

Методы обследования при хроническом стридоре.

"Золотым стандартом" обследования при хроническом стридоре являются микроларингоскопия и бронхоскопия под общей анестезией. В амбулаторных условиях для ди­ агностики заболеваний гортанной и надгортанной области, особенно обратимых (например, ларингомаляции и пара­ лича голосовых складок) использую т гибкий оптико-волоконный ларингоскоп. Однако даже после ус­ тановления диагноза необходимо помнить, что в 5% случаев может встречаться комбинированная (двойная) патология дыхательных путей. Другие исследования вклю­ чают рентгенографию грудной клетки для изучения контура гортани и трахеобронхиального дерева, бронхог­ рафию, видеофлюороскопию, КТ и МРТ дыхательных путей, эхокардиографию для оценки состояния сердца и крупных сосудов, ультразвуковое сканирование для оп­ ределения подвижности голосовых складок. Необходимы также исследования, направленные на выявление желу- дочно-пищеводного рефлюкса. Основные причины стридора перечислены ниже:

-врожденный стридор гортани;

-ларингомаляция;

-врожденная киста гортани;

-врожденная мембрана гортани;

-врожденное сужение трахеи;

-гипоплазия трахеи;

-трахеомаляция;

-папилломатоз гортани;

-ларингоцеле;

-ларингоспазм;

-инородное тело гортани и трахеи;

-отечный ларингит;

-паралич возвратного нерва;

-заглоточный абсцесс;

-обструкция глотки органами полости рта;

-сдавление трахеи сосудистыми аномалиями;

-новообразования;

-увеличение органов средостения;

-лимфаденопатия средостения;

-неврогенный стридор.

ХРАП ВО СНЕ (СИНДРОМ АПНОЭ)

Обычно возникает в среднем и пожилом возрасте, чаще у мужчин. Явление это не безобидное, так как в последу­ ющем к его появлению присоединяются более или менее частые и длительные перерывы (остановки) дыхатель­ ного акта - апноэ (SAS - sleep apnea sindrome). Со временем такие перерывы увеличиваются - от несколь­ ких секунд до полминуты и больше, что ведёт к вторичным отрицательным явлениям со стороны многих жизненно важных систем организма (нарушается реология крови, её клеточный состав, проницаемость биологических мем­ бран и т.д.). Описаны случаи смерти во время храпа во сне. Патогенез этого заболевания до конца неясен (рис.9). В механизме храпения принимают участие надгортанник, корень языка, стенки глотки, гортани и трахеи. Однако известно, что основным механизмом храпения является мягкое нёбо, которое при этом часто увеличено - гиперт­ рофировано или с потерей мышечного тонуса. Очень

часто причиной храпа во сне становится нарушение ды­ хания через нос (гипертрофический ринит, искривление перегородки носа, полипоз носа и аденоиды). Немаловаж­ ную роль как предрасполагающий фактор играют и конституциональные особенности, например, люди пол­ ные, с короткой шеей более склонны к ночному храпению.

Диагноз устанавливают на основании жалоб больно­ го, хотя сам пациент своего храпа не слышит и сообщает о нём со слов тех, кто был рядом с ним во время сна. При этом важно выяснить, бывают ли перерывы дыхания (ап­ ноэ), какова их частота и длительность. При фарингоскопии часто отмечают утолщение мягкого нёба, больших размеров язычок, нередко большие нёбные мин­ далины и маленькие размеры глотки. У ряда больных фарингоскопия может быть в норме. Объективным мето­ дом исследования степени нарушения дыхания во сне является полисомнография —метод длительной регист­ рации различных функций человеческого организма во время сна (дыхание, сердечный ритм, движение дыхатель­ ной мускулатуры, содержание кислорода в крови, глубина фазы сна и т.д.).

Лечение. Наиболее надёжным, достаточно простым, а главное эффективным оказалось лишь хирургическое ле­ чение - удаление мягкого нёба вместе с задними дужками, иногда с нёбными миндалинами.

АСФИКСИЯ

Асфиксия - остановка дыхания (удушье), обусловлен­ ная кислородным голоданием и избытком углекислоты в крови и тканях. Может развиться в результате механичес­ ких нарушений проходимости дыхательных путей - механическая асфиксия, а также вследствие нарушения

функции (паралича) дыхательного центра - асфиксия центрального происхождения.

Механическая асфиксия возникает при попадании в дыхательные пути инородных тел: рвотных масс, тампо­ нов, слизи, крови, зубных протезов и в случае западания языка. Необходимо срочно устранить препятствие, нару­ шающее проходимость дыхательных путей: удалить инородное тело, отсосать слизь, гной, кровь. В некото­ рых случаях для этого приходится прибегать к трахеостомии.

В качестве первой помощи спасительным средством при попадании в дыхательные каналы чужеродных тел является знаменитый прием Хаймлиха, названный так в честь его изобретателя, президента института в Цинцин­ нати, доктора медицины Генри Хаймлиха. Имея в запасе три минуты и ни секунды не мешкая, с его помощью мож­ но спасти человека от удушья. Прием Хаймлиха: встать за спиной пострадавшего (если он еще на ногах и не поте­ рял сознания), обхватить его руками. Сжать одну руку в кулак и той стороной, где большой палец, положить на живот пострадавшего ниже грудной клетки, но выше пуп­ ка. Ладонь другой руки кладется поверх кулака, быстрым толчком вверх кулак вдавливается в живот. Руки при этом надо резко согнуть в локтях, но грудную клетку постра­ давшего не сдавливать. При необходимости прием повторить несколько раз, пока дыхательные пути не ста­ нут свободны или человек не потеряет сознание. Если дыхательные пути освободились, у пострадавшего вос­ становятся дыхание и нормальный цвет лица, (в случае асфиксии у женщины в позднем сроке беременности, ку­ лаком следует надавливать на середину грудины, соблюдая осторожность.) Если сознание потерял ребе­ нок, но признаков заболевания или травмы нет, “повинной” в этом может быть асфиксия. Прием Хаймлиха проводят,

держа ребенка на коленях или положив спиной на твер­ дую поверхность ногами к себе. Средние и указательные пальцы обеих рук наложить на живот пострадавшего выше пупка, но ниже грудной клетки и сделать направленный вверх быстрый толчок. Прием повторять, пока чужерод­ ное тело не освободит дыхательный канал. Разумеется, надо всячески оберегать ребенка от асфиксии: не остав­ лять предметов, которые он может взять в рот. Может случиться так, что при асфиксии около взрослого никого, кроме ребенка, нет. Наученный загодя приему Хаймлиха, он вполне может оказать помощь. Если человек лежит на спине, маленький спасатель должен сесть на него вер­ хом и использовать собственный вес, чтобы сообщить толчку необходимую силу. Голова пострадавшего не дол­ жна быть повернута в сторону: в таком случае удалить из дыхательного канала чужеродное тело затруднительно. При асфиксии человек может помочь себе сам. Для этого нужно положить руки на живот так, будто ему оказывает помощь другой. Приложить к животу кулак ниже грудной клетки и выше пупка и сделать быстрый толчок внутрь и вверх, если нужно — повторить. Кроме кулака, можно вос­ пользоваться краем стола, спинкой стула или перилами: нужным местом живота надавить на опору.

При западании языка нужно вставить воздуховод или выдвинуть нижнюю челюсть и правильно удерживать ее в течение всей реанимации. Если же язык запал, то его извлекают языкодержателем, а для удержания применя­ ют воздуховоды. Для удержания челюсти рекомендуется пользоваться следующими приемами: став позади боль­ ного, большие пальцы обеих рук кладут на нижнюю челюсть по обе стороны от средней линии и оттягивают книзу до тех пор, пока резцы нижней челюсти не станут впереди резцов верхней челюсти. После этого указатель­ ными и средними пальцами рук, положенными на углы

нижней челюсти, выдвигают челюсть вперед и удержива­ ют в таком положении. Пальцы должны упираться в сосцевидные отростки височной кости, но отнюдь не в мяг­ кие ткани шеи во избежание сдавления яремной вены или лицевого нерва.

Признаки асфиксии: цианоз, расширение зрачков с по­ терей реакции на свет, прекращение дыхания; кровь из-за недостатка кислорода темнеет, но сердечная деятельность в течение некоторого времени еще сохраняется, и боль­ ной нуждается в срочной помощи. Прежде всего следует приступить к искусственному дыханию, обеспечив доста­ точный приток чистого воздуха и кислорода, а внутривенно ввести средства, возбуждающие дыхатель­ ный центр, и для поддержки сердечной деятельности. В настоящее время широкое распространение получило ис­ кусственное дыхание с активным вдохом. Наиболее простым методом является вдувание воздуха в легкие больного. Этот метод, названный “рот в рот” и “рот в нос”, используют, как правило, при оказании первой помощи. При этом больного укладывают на спину с максимально запрокинутой назад головой и проводят 12 вдуваний в минуту.

Активный вдох можно осуществить через специальные ротоглоточные трубки или посредством портативного дыхательного мешка типа “Амбу”.

Основная патология, при которой может возникнуть асфиксия:

-заглоточный абсцесс;

-паратонзиллярный абсцесс;

-парафарингеальный абсцесс;

-ангина Людвига;

-абсцесс корня языка;

-эпиглоттит;

-флегмонозный ларингит;

-инородное тело гортани;

-инородное тело трахеи;

-травма гортани;

-хондроперихондрит гортани;

-химический ожог гортани;

-отечный ларингит;

-острый подскпадочный ларингит;

-острый фибринозно-пленчатый ларинготрахеобронхит;

-рожистое воспаление гортани;

-отечно-язвенная форма коревого ларингита;

-ларингоспазм;

-врожденные мембраны гортани;

-врожденная киста гортани;

-папилломатоз гортани;

-ларингоцеле;

-злокачественные опухоли гортани;

-дифтерия гортани;

-сифилис гортани;

-туберкулез гортани;

-склерома;

-паралич гортани.

НАЛЕТЫ В РОТОГЛОТКЕ

Налёты в ротоглотке встречаются при различной па­ тологии и характеризуются местом расположения, распространённостью, границами, плотностью прилега­ ния к поверхности слизистой ротоглотки (легко или трудно снимающиеся), цветом и консистенцией. Данные призна­ ки имеют большое значение в описании заболеваний глотки, они позволяют провести дифференциальную ди­ агностику между различной патологией:

-кандидамикоз глотки;

-фолликулярная ангина;

-лакунарная ангина;

-язвенно-некротическая ангина;

-ангина при мононуклеозе;

-ангина при агранулоцитозе;

-опоясывающий лишай;

-афтозный стоматит;

-скарлатина;

-дифтерия;

-туберкулёз глотки;

-сифилис глотки;

-реакция после гальванокаустики;

-послеоперационный налёт;

-реакция после криоаппликации.

ДИСФОНИЯ

Дисфония - термин, отображающий общее изменение качества голоса. Афония - отсутствие голоса, появляю­ щееся при отсутствии или невозможности прохождения воздушного потока через голосовые складки или если не происходит сближения голосовых складок (рис. 10).

И афония и дисфония могут быть обусловлены анато­ мическими и функциональными причинами:

-перенапряжением голоса;

-острым и хроническим синуитом;

-острым ларингитом;

-отечным ларингитом;

-инородными телами гортани;

-эпиглоттитом;

-односторонним параличом возвратного нерва;

-папилломатозом гортани;

-травмой гортани;

-хондроперихондритом гортани;

-рожистым воспалением гортани;

ПРИЧИНЫ ДИСФОНИИ