Вероятные соотношения тяжести клинических проявлений хвн, вида и степени нарушений основных групп функций, ограничений основных категорий жизнедеятеЛьНости при хзв

Клинический класс заболевания по СEAP

Вид и степень нарушения функций

Ограничение жизнедеятельности

С3

Статодинамической функции II ст. Кровообращения II ст. (в отдельных случаях при наличии стойких выраженных отеков, болей)

Способности к самостоятельному передвижению I ст. Способности к самообслуживанию I ст. Способности к трудовой деятельности I ст.

С4

Статодинамической функции II-III ст. Кровообращения II-III ст. Психических функций II ст. (при наличии экземы)

Способности к самостоятельному передвижению I ст. Способности к самообслуживанию I ст. Способности к трудовой деятельности I ст. Способности к общению I ст. (при наличии экземы)

С5

Те же, но чаще, чем при С4

Те же, но чаще, чем при С4

С6

Статодинамической функции III ст. Кровообращения III ст. Психических функций II ст. (при наличии обширных "мокнущих" язв, выраженного болевого синдрома)

Способности к самостоятельному передвижению II ст. Способности к самообслуживанию II ст. Способности к трудовой деятельности II ст., редко - III ст. Способности к общению I ст.

Код по МКБ-10

Степень тяжести варикозной болезни

Хирургическое вмешательство

Сроки нетрудоспособности

I83.0

Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой

20-30

Операция

30-60

I83.1

Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением

20-30

Операция

25-35

I83.2

Варикозное расширение вен нижних конечностей с язвой и воспалением

35-40

Операция

350

I83.9

Варикозное расширение вен нижних конечностей

15-20

Операция

25-35

Показания для экстренной госпитализации

Экстренная госпитализация при осложнении ВТЯ острым гнойным целлюлитом

Показания для плановой госпитализации

Плановая госпитализация для оперативного лечения

Препарат выбора

Особенности применения

I. Консервативная терапия

Консервативное лечение является обязательным при подготовке пациента к хирургическому вмешательству и единственно возможным, когда нельзя выполнить операцию (доля таких пациентов составляет 70-75%). Компрессионная терапия - базисный метод лечения венозных трофических язв. Предпочтение следует отдавать многослойным компрессионным бандажам из бинтов короткой растяжимости или многокомпонентным бандажам, сочетающим бинты короткой и длинной растяжимости, с последующим переходом на специальный компрессионный трикотаж II-III класса. Использование однослойных и однокомпонентных высокорастяжимых бандажей является неэффективным. Помимо текстильных материалов, при открытых трофических язвах высокой эффективностью обладают бинты с лечебной пропиткой, например импрегнированные цинком и глицерином. Бандажи из таких бинтов следует накладывать непосредственно на язвенный дефект и дополнять несколькими слоями текстильных эластичных бинтов. Срок непрерывного ношения такого бандажа может достигать одной недели. Компрессионная терапия может быть единственным методом, достаточным для полноценного заживления язвы, поэтому ее следует использовать при любой трофической язве венозной этиологии.

1. Флеботонические препараты: курсами 1-2 месяца 2 раза в год

Гесперидин + диосмин

1000 мг 1 раз в сутки, внутрь

Диосмин

600 мг 1 раз в сутки, внутрь

Троксерутин

300 мг 2 раза в сутки, внутрь

Антистакс

180 мг по 2 таблетки 1 раз в сутки, внутрь

Рутозид

50 + 50 мг 1-3 раза в сутки, внутрь

2. НПВП

Диклофенак

Внутрь или в/м 100 мг 1 раз в сутки

Ибупрофен

Внутрь 200 мг 2 раза в сутки

Кетопрофен

Внутрь 100 мг 1 раз в сутки

Индометацин

Внутрь 25 мг 2 раза в сутки

Метамизол натрия

Внутрь 500 мг 2 раза в сутки

Фенилбутазон

Внутрь 150 мг 2 раза в сутки

Парацетамол

Внутрь 500 мг 2 раза в сутки

Мелоксикам

Внутрь или в/м 7,5 (15) мг 1 раз в сутки

Нимесулид

Внутрь 100 мг 2 раза в сутки

3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в терапевтических дозировках

Омепразол

20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь

Эзомепразол

20 (40) мг 1-2 раза в сутки, внутрь

4. Антикоагулянтные препараты (по показаниям с учетом показателей коагулограммы)

Гепарин натрия

5000 Ед/мл, п/к

Надропарин кальция

0,6 мл 1 раз в сутки, п/к

Эноксапарин натрия

0,6 мл 1 раз в сутки, п/к

Дабигатрана этексилат

75 (110) (150) мг 1 раз в сутки, внутрь

Ривароксабан

2,5 (10) (15) (20) мг 1 раз в сутки, внутрь

Варфарин

2,5 мг по схеме, внутрь

5. Ангиопротекторы

Пентоксифиллин

100 (400) мг 3 раза в сутки, внутрь, в/м, в/в

Сулодексид

250 ЛЕ 2 раза в сутки, внутрь, в/м, в/в

6. Введение антигистаминных препаратов

Хлоропирамин

20 мг/мл 1-2 раза в сутки, внутрь

Дезлоратадин

5 мг 1 раз в сутки, внутрь

Лоратадин

10 мг 1 раз в сутки, внутрь

Цетиризин

10 мг 1-2 раза в сутки, внутрь

7. Антибактериальная терапия - по показаниям с учетом вида и чувствительности микроорганизмов к антибиотикам

Системная фармакотерапия: ФЛП

С позиции доказательной медицины наиболее эффективным флеботропным препаратом является МОФФ в дозе 1000 мг/сут. Для других флеботропных средств достоверных данных относительно их эффективности при венозных язвах нет. Поддерживающие курсы для профилактики образования и рецидива язвы при классе С5 составляют 2 месяца 3 раза в год.

Нестероидные противовоспалительные препараты используют при венозных язвах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, который свидетельствует о поражении фасции, сухожилий и надкостницы. Обычно их назначают в виде раствора для инъекций или в свечах, с последующим переходом на прием внутрь.

Антигистаминные препараты назначают при наличии зуда кожи и других признаков аллергического дерматита или экземы, вплоть до полного их исчезновения.

Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации при наличии синдрома системной воспалительной реакции. При отсутствии системного ответа на инфекционно-воспалительный процесс в зоне изъязвления следует отдавать предпочтение местной санации гнойного очага с использованием растворов антисептиков, интерактивных повязок, физических средств.

8. Местное лечение

Местное лечение проводится в зависимости от фазы раневого процесса.

Местное лечение венозных трофических язв

Местное лечение венозных трофических язв - важный, но не основной компонент лечения. Целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Наряду с ними широко применяют разные топические лекарственные средства (дренирующие сорбенты; протеолитические ферменты; антисептики - растворы, пасты, порошки; мази; аэрозоли; стимуляторы регенерации, клеточные культуры). Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву, конечности в целом и финансово-экономических возможностей.

Раневые покрытия

Наибольшие перспективы лечения трофических язв венозной этиологии связаны с использованием раневых покрытий нового поколения (приложение 4). Выбор перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Поверх раневого покрытия в обязательном порядке накладывают компрессионный бандаж!

Дополнительные методы местного лечения

К дополнительным методам местного лечебного воздействия на язву относят лазерное облучение, вакуумную обработку раны, ее биологическую санацию и лечение в управляемой абактериальной среде.

Примерный алгоритм местного лечения венозных язв

Каждая перевязка на любом этапе лечения должна включать щадящий туалет трофической язвы, уход за окружающими тканями и, в зависимости от конкретной клинической ситуации, применение современных раневых покрытий и/или топических лекарственных средств. Кратность перевязок зависит от клинических проявлений раневого процесса (наличия некротических тканей, количества и характера раневого экссудата, грануляций, выраженности эпителизации и др.).

Туалет трофической язвы

При обработке трофической язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37 °С физиологическим раствором. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода и др.), традиционно используемых при лечении острых ран, поскольку они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, включая вихревую терапию, нежелательны, так как они способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают микроциркуляторное русло.

Хирургическую обработку или дебридмент проводят при наличии большого количества некротических тканей и фибрина. При этом в ходе процедуры не следует стремиться обнажить дно трофической язвы. Дальнейшее местное лечение зависит от фазы раневого процесса.

Современные перевязочные средства, применяющиеся для лечения венозных трофических язв

А. Препараты, содержащие гепарин

Троксерутин

2% - 25 г 2 раза в сутки, наружно

Гепарин натрия + бензокаин + бензилникотинат

25 г 2 раза в сутки, наружно

Гепарин натрия

1000 МЕ-50 (100) г 2 раза в сутки, наружно

Б. Препараты, содержащие НПВП

Диклофенак

5% - 30 г 2 раза в сутки, наружно

Кетопрофен

2,5% - 30 г 2 раза в сутки, наружно

9. Эластическая компрессия нижних конечностей, 1-4-й класс

10. Постуральный дренаж

11. ФТЛ (по рекомендациям врача-физиотерапевта)

12. Лечебная физкультура

13. Терапия по поводу сопутствующих заболеваний - согласно рекомендациям профильных врачей-консультантов

Консервативное лечение позволяет добиться эпителизации язвы более чем у половины пациентов, но не позволяет значительно уменьшить риск рецидива. Поэтому в большинстве ситуаций консервативное лечение - подготовка к оперативному лечению

II. Оперативное лечение

Оперативное лечение позволяет резко сократить сроки эпителизации язвы и значительно (до 3-10%) - вероятность рецидива.

Целью оперативного лечения является прекращение патологических рефлюксов по стволам и притокам поверхностных вен, перфорантным венам.

Варианты инвазивного/оперативного лечения:

•    эхосклеротерапия;

•    эндовазальная термокоагуляция или радиочастотная абляция стволов большой и малой поверхностных вен в сочетании с эхосклеротерапией их притоков и перфорантных вен;

•    радикальная флебэктомия вне зоны трофических расстройств с последующей эхосклероте-рапией резидуальных притоков и перфорантов;

•    зйауе-терапия - радикальная флебэктомия, дерматомное иссечение язвы с подлежащими рубцово измененными тканями и последующей свободной кожной пластикой дефекта тканей