6 курс / Неонатология / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

эпилепсия и симптомокомплекс Дауна. Болезнь может протекать бессимптомно.

Врожденный токсоплазмоз является одной из причин эмбриопа­ тий, обусловливающих возникновение различных пороков раз­ вития.

П р и о б р е т е н н ы й т о к с о п л а з м о з как следствие постнатального заражения может возникать как у детей, так и у взрослых. Инкубационный период длится около 2 нед.

Различают следующие основные формы (по Сниму): а) токсоплазмозная лимфаденопатия; б) экзантематозная (или тифопо­ добная) форма, протекающая с высокой лихорадкой, макулопапулезной сыпью, геморрагиями и присоединяющимися позже менингоэнцефалитическими явлениями, пневмониями, миокарди­ том; в) церебральная форма, характеризующаяся менингоэнцефалитическим синдромом; г) глазная форма (хо^иоретинит, гранулематозныйувеит). Кроме того, выделяют формы миокардитиче^ скую, легочную с картиной интерстициальной пневмонии и ки­ шечную, протекающую как острый или подострый энтероко­ лит. Наряду с клинически выраженными формами значительное распространение имеет латентная, бессимптомная инфекция.

При врожденном токсоплазмозе ребенок может погибнуть во время родов или в первые месяцы жизни. Смертельные исходы; наблюдаются и при приобретенном токсоплазмозе, протекающем в экзантематозной форме, особенно при присоединении пневмо­ нии.

Д и а г н о з . Клинический диагноз токсоплазмоза ориентиро­ вочно может быть установлен при наличии следующих симпто­ мов: а) выраженных поражений центральной нервной системы; б) гидроцефалии при наличии измененной спинномозговой жидко­ сти (ксантохромия, белково-клеточная диссоциация); в) хориоретинита; г) внутричерепных очагов обызвествления, выявляемых рентгенологически. Окончательно диагноз обязательно уточня­ ется лабораторным исследованием.

Прямое обнаружение возбудителя в крови, спинномозговой жидкости, биопсированных тканях и др., а также выделение возбудителя путем биологической пробы на животных (мыши) возможно лишь в острой стадии болезни. Эти способы пред­

реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглюти­ нации и реакция с красителем по Сейбину—Фельдману. Сущность последней реакции состоит в том, что живые токсоплазмы, подвергнутые воздействию различных разведений сыворотки больного токсоплазмозом, теряют способность окрашиваться метиленовым синим. Диагностический титр реакции 1 : 64. Повторная постановка реакции, выявляя нарастание титра, устанавливает активность инфекционного процесса. Предложена также кожная аллергическая проба (Френкель) с токсоплазмином.

391

Она становится положительной лишь спустя 4—6 нед после начала заболевания.

У новорожденных и грудных детей вследствие их пониженной способности к выработке антител серологические реакции дают отрицательный результат. Кожную пробу ставить у них также нецелесообразно, так как у t детей до 2-летнего возраста она оказывается отрицательной. У больного этого возраста распозна­ ванию помогает серологическое обследование матери.

Л е ч е н и е и п р о ф и л а к т и к а . Лечение токсоплазмоза в хрони еской стадии при наличии грубых органических дефектов развития центральной нервной системы и различных органов бесперспективно.

При острой форме токсоплазмоза положительный эффект дает комбинированное лечение сульфаниламидными препаратами (сульфадимезин в обычных дозах) в комбинации с хлоридином (с дарапримом), являющимся протистоцидным препаратом пири­ динового ряда. Суточная доза хлоридина 0,5—1 мг/кг. Суточную дозу дают в 2—3 приема. Проводят три цикла лечения, каждый длительностью по 5 дней; интервалы между циклами лечения 7—10 дней. Курсы лечения могут быть повторены после перерыва в несколько недель. При хронической форме применяют также иммунотерапию, для которой используют токсоплазмин; его вводят внутрикожно в нарастающих дозах ежедневно в течение 8 сут.

Профилактика токсоплазмоза имеет в основе общие санитарные меры, оздоровление природных очагов, соблюдение правил личной гигиены, максимальное ограничение возможностей зара­ жения от животных (кошек), термическая обработка пищевых продуктов животного происхождения (мясо, молоко и др.), ветеринарный надзор за домашними животными.

С целью профилактики врожденного токсоплазмоза рекоменду­ ется клиническое и серологическое обследование беременных женщин, имеющих отягченный акушерский анамнез (мертворождение, преждевременные роды, рождение детей с пороками развития). Беременных женщин, у которых установлено или подозревается наличие токсоплазмозной инфекции, рекомендуют лечить сульфаниламидными препаратами и хлоридином. Приме­ нение химиотерапии в первые 3 мес беременности недопустимо.

БРУЦЕЛЛЕЗ (BRUCELLOSIS)

Бруцеллез — заболевание из группы зоонозов, распростра­ ненное среди сельскохозяйственных животных и иногда поражаю­ щее человека. Бруцеллезы различных животных в эпидемиологи­ ческом отношении неравноценны. Бруцеллез мелкого рогатого скота, встречающийся главным образом в южных и восточных районах СССР, высокозаразителен для человека, вызывает нередко множественные заболевания; он называется

392

э п и д е м и ч е с к и м б р у ц е л л е з о м л ю д е й (маль­ тийская лихорадка).

К бруцеллезу крупного рогатого скота человек обладает выраженной резистентностью; это заболевание, встречающееся в

Большая роль в развитии учения о бруцеллезе принадлежит советским исследователям П. Ф. Здродовскому, Г. Н. Удинцеву, Г. П. Рудневу, П. А. Вершиловой и др. Детальное изучение клиники бруцеллеза у детей проведено О. Д. Соколовой-Понома­ ревой, Н. И. Дьяконовой, В. П. Бисяриной и др.

На основе научных достижений последних десятилетий раз­ работаны эффективные методы борьбы с бруцеллезом, которые при наличии социалистической системы хозяйства позволяют ставить задачу резкого снижения заболеваемости этой инфекцией. В ряде областей СССР бруцеллез среди животных уже полностью

-свиней. Доказана возможность заражения коров и свиней от коз типом Br. melitensis и, наоборот, наблюдаются заболевания мелкого рогатого скрта, вызванные Br. abortus bovisf Br. suis.

Бруцеллы — очень мелкие неподвижные бактерии овоидной (0,3-—0,6 мкм) и палочковидной (0,6—2,5 мкм) формы: красятся обычными красками; обесцвечиваются по Г раму. Растут на обычных питательных средах. Вне организма животного и челове­ ка они обладают выраженной устойчивостью, под влиянием прямого солнечного света и дезинфицирующих средств быстро погибают.

сельскохозяйственные животные: при особо опасном для человека эпидемическом бруцеллезе — козы и овцы, при спорадическом бруцеллезе — крупный рогатый скот и свиньи. Помимо мелкого и крупного домашнего скота, источниками инфекции иногда являются другие животные — лошади, верблюды, северные олени и др. Бруцеллезная инфекция у мелкого и крупного рогатого скота обычно протекает бессимптомно. Реже она проявляется различ­ ными патологическими процессами. У свиней чаще, чем у других животных, бруцеллез протекает при наличии выраженных клинических симптомов. Для бруцеллеза сельскохозяйственных

393

животных особенно характерны аборты и рождение нежизнеспо­ собного приплода. Выделение возбудителя зараженными животными происходит с абортированным плодом, плацентой, околоплодной жидкостью, влагалищными выделениями, моло­ ком, мочой и испражнениями. Больной человек, как правило, не контагиозен и как источник заражения людей значения не имеет.

П е р е д а ч а и н ф е к ц и и у детей происходит главным образом алиментарным путем: при потреблении сырого молока, молочных продуктов, брынзы и мяса больных животных. Другой способ заражения — контакт с больными животными. При заражении контактным путем возбудитель проникает через поврежденную кожу. Этот способ передачи инфекции характерен для лиц, ухаживающих за скотом (для ветеринарных работников, зоотехников, пастухов, доярок), а также для рабочих брынзоварен, боен и др. Он наблюдается и у детей школьного возраста. В эпидемиологическом отношении особенно опасными объектами являются плод, плацента и околоплодные воды абортирующих животных.

В о с п р и и м ч и в о с т ь человека к эпидемическому типу бруцеллеза очень высока: заражение почти равнозначно заболева­ нию. Наоборот, возбудитель спорадического бруцеллеза для человека малопатогенен. Заболеваемость бруцеллезом особенно часто наблюдается в молодом возрасте (от 15 до 40 лет). Среди детей раннего возраста по сравнению со взрослыми бруцеллез встречается значительно реже. Это связано, по-видимому, с меньшей возможностью контакта с животными.

Заболеваемость проявляет выраженную сезонность; максимум заболеваний бруцеллезом козьего и овечьего типа приходится на зимне-весенний период. Сезонность заболеваемости при зараже­ нии от крупного рогатого скота менее выражена — подъемы происходят весной и летом. Сезонные подъемы заболеваемости связаны с периодами окота и отела, а также с сезоном повышения лактации у животных, с чем совпадает массовое потребление молока.

К Л И Н И К А , К Л И Н И Ч Е С К И Е О С О Б Е Н Н О С Т И Т Е Ч Е Н И Я Б О Л Е З Н И

УД Е Т Е Й

быстро повышается температура, появляются головные боли, боли в суставах и мышцах и прочие расстройства.

Т е ч е н и е б о л е з н и делят на три фазы: 1) фаза гене­ рализации, которая характеризуется бактериемией и наличием неспецифических воспалительных и дегенеративных изменений в органах и тканях; продолжается от 2—4 нед до 2—9 мес и заканчивается выздоровлением или после некоторого затишья

394

Рис. 105. Температурная кривая при бруцеллезе (по А. Ф. Билибину).

Рис. 106. Ремиттирующий тип температурной кривой при бруцеллезе у ребенка

5 мес (по Н. И. Дьяконовой).

переходом во вторую фазу; 2) затяжная фаза, подострая или хроническая, с местными поражениями аллергического характера (образование гранулем в ретикулоэндотелиальной системе) и по­ вторениями генерализации инфекции; длительность этой фазы неопределенная — несколько месяцев, годы; 3) фаза вторичной латенции с остаточными явлениями, в течение которой возможны рецидивы; средняя продолжительность болезни 3—10мес, иног­ да она длится значительно больше (до 3—4 лет и более). Даже при отсутствии правильного лечения болезнь заканчивается полным освобождением от возбудителя. Самоизлечение, как известно, установлено также среди больных животных.

овечьего типа, считается волнообразная (ундулирующая) лихо­ радка с периодически возникающими волнами, длительностью каждая в 2—3 нед (рис. 105). Однако этот тип лихорадочной реакции непостоянен, иногда он отмечается лишь у меньшей части больных. Температурная кривая может иметь ремиттирующий, непрерывнорецидивирующий, постоянный и субфебрильный

395

характер (рис. 106). У детей старшего возраста, у которых клиническая картина бруцеллеза по сравнению со взрослыми почти не имеет существенных отличий, ундулирующая лихорадка наблюдается относительно редко. У детей раннего возраста наиболее часто температура носит субфебрильный характер.

неустойчивость настроения. Изредка отмечаются бред и помраче­ ние сознания. Поражение периферической нервной системы при бруцеллезе у , детей встречается нечасто. Описано развитие бруцеллезных* менингоэнцефалитов.

К о ж а больного бруцеллезом бледна; характерен акроцианоз, иногда резко выраженный. Нередко отмечаются различные сыпи: геморрагические, розеолезные, скарлатиноподобные и др. Иногда появляется герпес. Начиная с 4-й недели появляется отрубевидное или, реже, пластинчатое шелушение кожи.

У большинства детей, больных бруцеллезом, обнаруживаются увеличенные, н о безболезненные л и м ф а т и ч е с к и е у з л ы (полиаденит). Иногда увеличение отдельных лимфатических узлов достигает значительных размеров.

П е ч е н ь и с е л е з е н к а у детей раннего возраста значительно увеличены; у детей старшего возраста гепатолиенальный синдром выражен умеренно. А п п е т и т понижается,

результате дистрофических изменений миокарда появляются глухость, или нечистота сердечных тонов, изменения электро­ кардиограммы. Отмечается умеренная артериальная гипотензия. Весьма часто, особенно у детей старшего возраста, наблюдаются

наиболее часто пораженными оказываются крупные суставы нижних конечностей. Поражения эти нестойки. Хронические бруцеллезные артриты у детей редки.

характеризуются появлением в подкожной жировой клетчатке, в мышцах, фасциях, интерстиции органов очень болезненных ограниченных или разлитых инфильтратов и тяжей различной плотности. Особенно часто эти инфильтраты располагаются в области суставов. Появившийся инфильтрат держится несколько дней, а затем рассасывается или превращается sB плотные фиброзные узлы и тяжи.

396

[При исследовании к р о в и при бруцеллезе обнаруживается лфкопения с относительным лимфоцитозом, чаще наблюдающа­ яся у детей дошкольного и школьного возраста; со,стороны красной крови — умеренная гипохромная анемия; СОЭ повышена.

к л и н и ч е с к и е ф о р м ы бруцеллеза в зависимости о т тяжести процесса и характера его проявлений весьма разно­

У детей раннего возраста преобладает острая форма болезни; хронический бруцеллез чаще наблюдается у детей дошкольного и школьного возраста. Болезнь у большинства детей заканчивается выздоровлением. Летальность среди детей, по О. Д. СоколовойПономаревой, составляет 0,8%. За последние годы в связи с совершенствованием методов лечения уровень летальности значительно снизился.

Д И А Г Н О З

Распознавание бруцеллеза основывается на учете клинической симптоматологии, особенностей течения болезни, а также эпидемиологических и эпизоотологических данных. Дифференци­ альный диагноз приходится проводить с малярией, скепсисом, брюшным тифом, ревматизмом, ревматоидным артритом. Важнейшую роль в диагностике бруцеллеза играют лабораторные методы.

специально оборудованных лабораторий. Большое практическое значение для распознавания имеет реакция агглютинации, реакция связывания комплемента и кожная аллергическая проба.

Р е а к ц и я а г г л ю т и н а ц и и Р а й т а ставится с уби­ той культурой бруцелл (Br. melitensis или Br. abortus bovis). Техника та же, что и при реакции Видаля. Реакция агглютинации

397

становится положительйрй уже с 1 -й недели болезни и сохраняется в высоких титрах в течение всего периода заболевания; она мо­ жет быть положительной длительное время и после выздоров­

(убитой бруцеллезной культурой, подкрашенной метиленовЦм синим). Реакция ставится на стекле в нескольких* каплях с различными количествами исследуемой сыворотки. Результаты определяются в течение первых 8 мин. Эта реакция весьма чувствительна. Используют также реакцию связывания компле­ мента и реакцию прямой гемагглютинации.

В н у т р и к о ж н а я п р о б а Ё ю р н е ставится с мелитином (бруцеллином), т. е. с фильтратом трехдневной бульонной культуры бруцелл, который в количестве .0,1 мл вводят строго внутрикожно на внутренней поверхности предплечья. Проверку производят через сутки. Реакция строго специфична; она становится положительной через неделю после заболевания и сохраняется длительно, нередко годами.

Отрицательный результат реакции агглютинации или кожной аллергической пробы не исключает диагноза бруцеллеза; для большей достоверности целесообразно реакцию агглютинации дополнить последующей постановкой пробы Бюрне.

Л Е Ч Е Н И Е

Важное место в комплексной терапии бруцеллеза занимают антибиотики (левомицетин, тетрациклин, эритромицин и др.). Их назначают в обычных дозах в соответствии с возрастом больного в течение 10—15 дней. Этот курс может быть повторен 1—2 раза с интервалом в 10—15 дней. При острой форме бруцеллеза лечение начинают с назначения антибиотиков, дополняя его в дальнейшем вакцинотерапией. При болях в качестве симптоматических средств назначают амидопирин, анальгин, салицилаты.

Эффективным методом лечения бруцеллеза у детей, по общему признанию, является в а к ц и н о т е р а п и я . При хронической форме она занимает ведущее место (Н. И. Дьяконова). Пользу­

инъекции производят с интервалом в 2—3, а затем в 4—7 дней; при этом, руководствуясь степенью ответной реакции организма, дозу вакцины увеличивают в 2—3 раза до 1—5 млн. микробных тел и более. Всего производится 8—10 инъекций. Реакция на введение вакцины выражается повышением температуры, усилением го­ ловных и суставных болей. Умеренные местные реакции редки.

Подкожный способ введения вакцины сопровождается более выраженными местными реакциями. Отмечают высокую актив­ ность внутривенного введения вакцины. Однако этот метод связан

398

с возможностью сильных, подчас бурно протекающих общих реакций; он противопоказан при сочетании бруцеллеза с туберку­ лезом, ревматизмом, гепатитом, нефритом, бронхиальной астмой

При тяжелых формах острого и хронического бруцеллеза применяют стероидные гормоны. Курс лечения 3—4 нед, при хронической форме проводят 2—3 курса лечения с перерывом в 3—4 нед. При вялом, затяжном течении болезни применяют методы стимулирующей терапии: инъекции гамма-глобулина, перЬливание плазмозаменителей, эритроцитной массы (5—7 пере­ ливаний с перерывом в 5—6 дней). Из физиотерапевтических способов при артритах, фиброзйтах, невралгиях, радикулитах применяют парафиновые и озокеритовые аппликации, УВЧ-тера­ пию, светолечение. Широкое применение, особенно при хрониче­ ском бруцеллезе, находят гидропроцедуры, массаж и лечебная гимнастика.

При остаточных явлениях (артриты, анкилозы, бурситы, невриты и др.) рекомендуется курортное лечение.

П Р О Ф И Л А К Т И К А

Основой борьбы с бруцеллезом служат в е т е р и н а р н ы е м е р о п р и я т и я : выявление больных животных, оздоровле­ ние животноводческих хозяйств и др. Хорошие результаты подучены при профилактической вакцинации крупного и мелкого рогатого скота.

Молоко, молочные продукты, мясо, получаемые от скота, больного бруцеллезом, нужно перед употреблением в пищу подвергать тщательной термической обработке. Необходим стро­ гий контроль за организацией питания детей. Больные с острыми проявлениями болезни подлежат госпитализации с проведением обязательной текущей дезинфекции.

По отношению к лицам, которые работают в животноводческих хозяйствах, неблагополучных по бруцеллезу, проводятся специ­ альные меры по охране юс здоровья: проводится систематическое обследование их с использованием лабораторных методов; работающие обеспечиваются спецодеждой и др. Беремен­ ных женщин и подростков не допускают к работе в таких хозяй­ ствах.

Лица в возрасте 18 лет и старше, связанные с обслуживанием мелкого рогатого скота, неблагополучного в отношении бру­

высушенную взвесь живой культуры специально подобранного штамма бруцелл коровьего типа.

В настоящее время применяют накожную прививку бру­ целлезной вакциной, выпускаемой в сухом виде. Среди привитых заболеваемость резко снижается.

399

ТУЛЯРЕМИЯ (TULAREMIA)

В о з б у д и т е л ь — Francisella tularensis (Bact. tnlarensje), мелкая (0,3—0,5^мкм) неподвижная грамотрицательная палочка. Патогенна для многих видов млекопитающих животных, главн >iM образом для грызунов. Из домашних животных туляремией поражаются овцы, коровы, лошади, свиньи, кошки и др. Вне организма (в воде, почве) возбудитель туляремии сохраняет жизнеспособность в течение нескольких недель и даже месяхцев.

Квоздействию высокой температуры и дезинфицирую ifmx

характеризующаяся природной очаговостью. Источниками зара­ жения являются грызуны. В СССР основными резервуарами возбудителя являются водяные крысы, мышевидные грызуны (полевки, домовые мыши и др.). Больной человек как источник инфекции роли не играет.

Пути заражения туляремией разнообразны: а) контактный (контакт с больными животными и объектами, загрязненными их выделениями); б) аэрогенный (воздушно-пылевой путь); в) али­ ментарной (при потреблении зараженных продуктов без должной термической обработки, например мяса инфицированного зайца); г) водный (при употреблении зараженной воды и при купании в инфицированных водоемах); д) трансмиссивный (через клещей, летающих кровососущих насекомых — слепней, комаров и др.). В настоящее время этот механизм заражения является преоблада­ ющим. Дети заражаются преимущественно трансмиссивным, водным и алиментарным путями. Наблюдаются спорадические случаи заболевания и эпидемические вспышки. В зависимости от условий и преобладающего механизма заражения эпидемические вспышки туляремии имеют различный характер. Различают следующие типы эпидемий: промысловоохотничьи, возникающие главным образом весной при охоте на водяных крыс; сельскохо­ зяйственные мышиного происхождения, наблюдающиеся позд­ ней осенью при запоздалом обмолоте хлеба, пищевые, водные, трансмиссивные. Нередко вспышки имеют смешанный характер. Перед развитием эпидемии и в течение ее обычно отмечаются эпизоотии и падеж среди грызунов, а иногда среди домашних кошек.

Туляремией бол Й О Т почти исключительно в сельской местности и преимущественно взрослые, но могут также поражаться дети любого возраста. На детей в возрасте до 7 лет приходится 4,7%, на возраст от 7 до 14 лет — 16,4% всех заболеваний (Н. Г. Олсуфьев и др.). Заражение детей происходит чаще через воду (купание), трансмиссивным и пищевым путями.

Па т о г е н е з . Клинические проявления туляремии находятся

впрямой зависимости от механизма заражения и расположения входных ворот инфекции. Возбудитель туляремии может прони-

400