6 курс / Неонатология / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

тельно невелика (0—5%), при оспе у непривитых она достигала 25—30%. Общая летальность, по данным мировой статистики, в 1960—1962 гг. составляла 14,3%, в 1963 г. — 25%.

Большую опасность представляла оспа у невакцинированных грудных детей (летальность до 75%), у беременных женщин, ослабленных и истощенных людей.

Л Е Ч Е Н И Е

Эффективное специфическое лечение о'спы не разработано, хотя поиски в этом направлении в последнее время значительно оживились. Некоторые авторы отметили хороший эффект применения в первые дни болезни специфического гипериммунно­ го гамма-глобулина, однако отзыв других более сдержан. Не оправдало надежды и использование в терапии оспы химиотера­ пии, и, в частности, изотинбета-тиосемикарбазона (марборана, метисазона), который оказывает некоторый положительный эффект в профилактике этой инфекции. С целью воздействия на вторичную бактериальную инфекцию необходимо применять антибиотики.

Не меньшее значение имеет уход за полостью рта и полостью носа: полоскание, спринцевание полости рта, смазывание губ и слизистой оболочки носа вазелином или вазелиновым маслом. Большого внимания требует уход за глазами (промывание растворами дезинфицирующих средств, применяемых в глазной практике). Пища больного должна состоять из жидких, нераздра­ жающих, легкоусвояемых блюд с богатым содержанием вита­ минов.

При расстройствах кровообращения назначают сердечно­ сосудистые средства. Проводят борьбу с беспокоящими больного симптомами: при сильных болях в крестце назначают болеутоля­ ющие (амидопирин, анальгин, при необходимости морфин); при головной боли — холодные компрессы, пузырь со льдом; при бессоннице — снотворные и т. д.

Для борьбы с интоксикацией применяют внутривенные вливания изотонического раствора хлорида натрия, раствора глюкозы, плазмы и цельной крови.

П Р О Ф И Л А К Т И К А

Обнаружение больного оспой или даже больного с явлениями, подозрительными на оспу, должно рассматриваться как чрезвы­ чайное происшествие, требующее немедленного проведения исчер­ пывающей системы неотложных мероприятий. Прежде всего об

191

этом нужно немедленно оповестить санитарно-эпидемиологиче­ скую станцию или райздравотдел. Больного немедленно госпита­ лизируют в больницу, где он содержится до полного отпадения корок, но не менее чем до 40-го дня с момента заболевания. Боль­ ных оспой обслуживает специально выделенный персонал; их по возможности содержат в отдельном больничном павильоне, где должен быть обеспечен строжайший противоэпидемический ре­ жим и тщательная текущая дезинфекция. Во всех помещениях, где находился больной, после его изоляции производят тщательную заключительную дезинфекцию.

Все лица, бывшие в общении с больным, и обслуживающий ме­ дицинский персонал подвергаются немедленному оспопрививанию независимо от возраста и наличия противопоказаний. Оспоприви­ вание в кратчайшие сроки проводят также в отношении всего населения, проживающего в населенном пункте (исключая ново­ рожденных в возрасте до 2 нед). Лиц, общавшихся с больным, независимо от предшествовавшей вакцинации и ревакцинации, подвергают, помимо того, изоляции на 14 дней в специально выделенных помещениях при условии ежедневного медицинского обследования. За очагом и лицами, имевшими непрямой или сомнительный контакт с больным, устанавливают медицинское наблюдение в течение 14 дней с момента изоляции больного. Лицам, бывшим в контакте с оспенными больными, некоторые авторы рекомендуют с целью профилактики вводить специфиче­ ский противооспенный гамма-глобулин (5—10 мл). Индийскими исследователями показана активность применения в этих случаях марборана (метисазона).

Основной мерой борьбы с оспой является рационально

содержимого пустул коровьей оспы вызывает стойкую невоспри­ имчивость к натуральной оспе. Этот метод в дальнейшем был усовершенствован. В СССР применялась преимущественно тепло­ стойкая сухая (лиофилизированная) вакцина, которая содержит живой вирус осповакцины, выращенный на коже теленка. Исходный материал очищают фреоном и затем высушивают в смеси со стабилизатором (пептоном).

Перед прививкой вакцину разводят специальным растворите­ лем. Вакцинация проводится через скарифицированную кожу или методом множественных уколов бифуркационной иглой. При массовой иммунизации очень удобен метод безыгольного введе­ ния жидкой вакцины с помощью специального иньектора (рис. 39).

На месте прививки развивается вакцинальная пустула, которая проходит те же стадии развития, что и оспенная пустула (рис. 40). На рис. 41 схематически изображено течение вакцинального процесса.

192

Рис. 41. Температурная кривая при вакциналь­ ном процессе (схема).

Учитывая ограниченную продолжительность приобретенного после прививки иммунитета, для поддержания его производили р е в а к ц и н а ц и ю в возрасте 8, 15 лет.

В связи с ликвидацией оспы во всем мире в январе 1980 г. прика­ зом министра здравоохранения СССР прививки против оспы в нашей стране отменены. Это большая разгрузка прививочного календаря, так как оспопрививание было одним из наиболее реактогенных методов вакцинации.

Оспопрививание иногда сопровождается развитием поствакци­ нальных осложнений, в том числе и очень тяжелых. Основные, наиболее важные из них следующие:

а. Г е н е р а л и з о в а н н а я в а к ц и н и я — очень ре­ дкое осложнение. Она возникает обычно на 9—10-й день прививки в результате гематогенного распространения вируса и характери­ зуется высыпанием вакцинных «пустул по всей поверхности тела. Может протекать тяжело и осложняться вторичной инфекцией.

б. Осложнения прививочного процесса могут возникнуть вследствие переноса вакцинального вируса на различные участки

занос вируса осповакцины руками вакцинированного или гемато­ генного заноса на экзематозно измененную кожу. При этом развивается тяжелое осложнение — в а к ц и н а л ь н а я э к з е м а (рис. 42). Она сопровождается высокой лихорадкой и другими явлениями общей интоксикации. Это осложнение может

Рис. 42. Вакцинальная экзема (на­ блюдение А. Ф. Соколовой).

обычно на 8—12-й день после первичной прививки; его относи­ тельная частота возрастает с возрастом подвергающихся первич­ ной вакцинации. Течение тяжелое, летальность колеблется в пределах 14—50%. Значительно чаще наблюдается так называе­ мая энцефалопатия, Ъли судорожный синдром, возникающий обычно в разгаре вакцинального процесса (на 6—8-й день после прививки) при высокой температуре тела (фебрильные судороги). Данное осложнение чаще встречается у детей в возрасте от 1 года до 2 лет и протекает легче, чем поствакцинальный энцефалит.

Наблюдаются и другие осложнения со стороны нервной системы (миелит, менингомиелит, полирадикулоневрит и др.).

С целью снижения риска развития поствакцинальных осложнет ний рекомендуется применять «щадящие» методы иммунизации: уменьшение числа кожных насечек или уколов; введение одновре­ менно с вакцинацией одной дозы специфического гамма-

В связи с ликвидацией оспы на земном шаре прививки против этого инфекционного заболевания в 1980 г. были отменены в Советском Союзе (как и в других странах). Однако нельзя забывать об этой действенной мере защиты хотя бы потому, что вирус натуральной оспы еще сохраняется в лабораториях некоторых стран.

194

следователем Арагао. Они обнаруживаются в содержимом пузырьков ветряной оспы при окраске серебрением по Морозову. В дальнейшем вирусологическими исследованиями были изучены морфологические и биологические свойства вируса. Вирусы ветряной оспы имеют сферическую, овальную или многогранную форму и размеры 150—200 нм, содержат ДНК. Установлена идентичность вирусов ветряной оспы и опоясывающего лишая

ЭП И Д Е М И О Л О Г И Я

Ис т о ч н и к о м и н ф е к ц и и является больной, начиная с 1—2 последних дней инкубационного периода, до 9-го дня с момента появления сыпи. В стадии образования и отпадения корочек больной не заразен. По наблюдениям будапештского педиатра Бокая, а затем многих клиницистов, источником заражения могут быть больные опоясывающим лишаем.

З а р а ж е н и е происходит воздушно-капельным путем. Распространение инфекции может произойти даже на относи­ тельно большом расстоянии (через коридоры в соседние комнаты и квартиры). Вследствие малой устойчивости возбудителя передача через вещи и третьи лица не наблюдается.

В о с п р и и м ч и в о с т ь к ветряной оспе очень высокая, практически всеобщая. Пониженная восприимчивость отмечается у грудных детей до 6 мес. Дети старше 10 лет и взрослые болеют ветряной оспой редко. Это, по-видимому, является результатом перенесенной в раннем детстве инфекции. После перенесенной ветряной оспы создается прочный пожизненный иммунитет; повторные заболевания наблюдаются в виде редких исключений.

Заболеваемость ветряной оспой очень велика. В больших городах она носит эпидемический характер; время от времени возникают эпидемические вспышки. Если при заносе ветряной оспы в учреждение для детей раннего возраста не проводятся своевременно профилактические меры, поражаются, как правило, все или почти все дети, не болевшие ранее этой инфекцией. Эпиде­ мии ветряной оспы наблюдаются чаще в осенне-зимне-весенние месяцы (рис. 43). Указанная на рис. 43 закономерность сохраня­ ется и в настоящее время.

П А Т О Г Е Н Е З И П А Т О Л О Г И Ч Е С К А Я А Н А Т О М И Я

Патогенез и патологическая анатомия ветряной оспы изучены недостаточно. Входными воротами инфекции при ветряной оспе служат слизистые оболочки верхних дыхательных путей. По

195

Рис. 43. Сезонные

колебания заболевае­ мости ветряной ос­ пой в Москве с 1957 по 1959 г. (в процен­ тах к годовому итогу).

истечении инкубационного периода током крови вирус разносится по всему организму и вследствие своей дермотропности сосред<> точивается в коже. В коже возникает процесс, характеризующийся вакуольным перерождением клеток мальпигиева слоя с образова­ нием на периферии гигантских многоядерных клеток. Характерно наличие внутриядерных эозинофильных включений в измененных клетках эпидермиса. Процесс вакуолизации ведет к образованию мелких разделенных остатками клеточных стенок полостей, которые быстро сливаются в однокамерную везикулу. В содержи­ мом свежих везикул обнаруживаются лейкоциты (преимуще­ ственно лимфоциты) и многоядерные гигантские клетки. Внутри­ клеточные включения Гварниери не образуются.

Вочень редких случаях наблюдаются специфические варицеллезные поражения внутренних органов: легких, печени, селезенки, почек, поджелудочной железы и др. Эти поражения характеризуются наличием мелких округлых очажков некроза с геморрагическим поясом и мелкими кровоизлияниями в окруже­ нии (рис. 44).

Впоследнее время многими учеными допускается возможность длительного сохранения вируса ветряной оспы в организме человека. После перенесенной ветряной оспы вирус персистируег в клетках межпозвоночных^ ганглиев. Создается состояние про­ должающейся годами латентной инфекции, которая под влиянием различных неблагоприятных факторов (заболевания, травмы, интоксикации и др.) уже в старшем детском возрасте или у взрослых активируется, клинически проявляясь в виде herpes zoster.

выражены слабо: субфебрильная температура, некоторое ухудше-

196

Рис. 44. Очажки некр^а (указано стрелками) в легких ребенка, страдавшего тя­

желой формой ветряной оспы.

ние общего состояния в течение V2 —1 сут. Иногда (в 4—6°/о случаев) наблюдается высыпание так называемой продромальной сыпи, имеющей чаще всего скарлатиноподобный, реже кореподобный характер. Эта сыпь обычно быстро исчезает. Чаще она появляется уже после высыпания типичных ветряночных эле­ ментов.

В ы с ы п а н и е в е т р я н о ч н о й с ы п и обычно происхо­ дит одновременно с повышением температуры или на несколько часов позднее. Нередко первые пузырьки появляются при нормальной температуре. Высыпание не имеет какого-либо определенного порядка. Сыпь появляется на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. В отличие от натуральной оспы ветряночная сыпь «не оказывает предпочтения лицу и вовсе не щадит живот» (Н. Ф. Филатов). На ладонях и подошвах лишь при очень обильном высыпании можно обнаружить отдельные элементы.

Э л е м е н т ы с ы п и вначале имеют мелкий макулопапулезный характер, однако они очень быстро (в течение нескольких часов) превращаются в в е з и к у л ы . Некоторые папулки подсыхают, не доходя до стадии пузырька. Ветряночные везикулы имеют различную величину (от размеров булавочной головки до крупной горошины) и 'округлую или овальную форму. Пузырьки сидят поверхностно на неинфильтрированном основании, стенка их напряжена, блестяща, содержимое прозрачно. Пупковидные вдавления имеются лишь у отдельных элементов. В окру-

197

Рис. 45. Ветряная оспа. Полиморфизм

сыпи.

сти рта, носоглотки, гортани, половых органов и др.). Оно может даже предшествовать появлению кожной сыпи. Появившиеся на слизистых оболочках пузырьки быстро превращаются в поверхно­ стные эрозии с желтовато-серым дном. Образование их обычно сопровождается некоторой болезненностью. Через несколько дней эрозии подживают. В отличие от натуральной оспы ветряночная сыпь на слизистых оболочках обычно скудна.

Повышение температуры при ветряцой оспе чаще совпадает с появлением сыпи. Т е м п е р а т у р а повышается до 38°С. Иногда отмечается высокая лихорадка (39—40°). Каждый новый приступ высыпания сопровождается новым повышением темпера­ туры, поэтому лихорадочная кривая имеет неправильный характер и отражает динамику высыпания (рис. 47). Повышение температуры * сопровождается ухудшением общего состояния ребенка: нарушается сон, снижается аппетит, больной становится раздражительным, капризным. Все эти явления сильнее выраже­ ны при обильной сыпи. На 3—5-й день одновременно с подсыхани­ ем сыпи происходит снижение температуры и улучшение общего состояния больного.

198

Рис. 47. Температур­

ная кривая при ветря­ ной оспе.

У некоторых больных в связи с продолжающимся высыпанием повышенная температура может затягиваться до 6—8 дней и дольше. Со стороны к р о в и в период высыпания наблюдает­ ся небольшая лейкопения, нейтропения, относительный лимфо­ цитоз.

Клинические формы ветряной оспы

Обилие сыпи и тяжесть общих проявлений при ветряной оспе широко варьируют. У одних больных болезнь проявляется высыпанием единичных пузырьков при отсутствии лихорадки (рудиментарная форма), у других высыпание бывает очень обильным, сопровождается гипертермией и выраженными

становится гнойным, образуются пустулы. После отпадения корок могут остаться рубцы. Эта форма встречается примерно в 10% всех случаев ветряной оспы.

Б у л л е з н а я ф о р м а характеризуется появлением, поми­ мо типичной везикулезной сыпи, больших (диаметром до 2—3 см) дряблых пузырей с мутным содержимым. Пузыри могут лопаться, оставляя обширные мокнущие поверхности. Исход в большинстве случаев благоприятный. Эта форма болезни, как и пустулезная, очевидно, связана с присоединением вторичной коккбвой инфекции.

При г а н г р е н о з н о й ф о р м е отдельные пузырьки

199

принимают геморрагический характер. В окружении их появля­ ется воспалительная зона. Затем на месте пузырьков образуются некротические струпья, при отпадении которых обнажаются глубокие язвы с грязным некротическим дном и крутыми или подрытыми краями. Язвы вследствие прогрессирующего гангре­ нозного распада могут увеличиваться, принимая значительные размеры. Течение длительное, нередки гнойно-септические ослож­ нения. Возможен летальный исход. Эта редкая форма ветряной оспы встречается главным образом у истощенных больных детей, особенно в условиях плохого ухода, создающего возможности присоединения вторичной инфекции.

Г е м о р р а г и ч е с к а я ф о р м а встречается очень редко у ослабленных детей с проявлениями геморрагического диатеза.

Г е н е р а л и з о в а н н а я , или в и с ц е р а л ь н а я , ф о р м а , с поражением внутренних органов обнаруживается обычно лишь на вскрытии погибших больных. Лишь ветряночная пневмония, которая описывается чаще у взрослых, благодаря характерным у них рентгенологическим данным, распознается при жизни. Это осложнение протекает обычно тяжело; отмечаются выраженная одышка, цианоз, отхождение кровянистой мокроты, в которой обнаруживаются клетки с характерными внутри­ ядерными включениями. Рентгенологически у взрослых отмеча­ ются обильные мелкие очажки затемнения, а у детей чаще лишь усиление рисунка корней легких и эмфизема. Допускают, что у детей пневмонии, развивающиеся во время высыпания ветряной оспы и заканчивающиеся выздоровлением, в части случаев имеют специфическую этиологию (В. Н. Верцнер).

О С Л О Ж Н Е Н И Я

Осложнения при ветряной оспе редки. При высыпании пузырьков на роговице возможно развитие кератита. При появле­ нии везикулезной сыпи на слизистой оболочке гортани развивается картина ларингита, иногда с явлениями стеноза дыхательных путей (ветряночный круп). В результате присоединения вторичной инфекции могут возникнуть абсцессы, флегмоны, рожа, стомати­ ты, отиты, лимфадениты, бронхопневмония.

В качестве очень редких осложнений встречаются серозные синовиты, нефриты. Описаны также единичные случаи энцефали­ та и серозного менингита.

Д И А Г Н О З

Затруднения в диагностике возникают лишь при атипичном течении болезни, когда она может быть смешана с некоторыми сходными заболеваниями.уЙаиббльшее значение имеет диффе-

200