6 курс / Неонатология / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д
.pdfРешающее значение в установлении раннего диагноза дифте рии имеет т щ а т е л ь н о е к л и н и ч е с к о е и с е л е -
# о н а н и е. Оно позволяет в значительной части случаев поста |
||
вить окончательный диагноз или же |
заподозрить дифтерию |
|
й тем самым решить вопрос об адекватной терапии больного и |
||
установить необходимость неотложного проведения противоэпи |
||
демических мероприятий. Бесспорна большая роль тщательно |
||
собранного а н а м н е з а , |
раскрывающего начальную симптома |
|
тологию и динамику болезни. Как и при всех инфекционных |
||
болезнях, большую йомощь может оказать выяснение эпидемио |
||
логической обстановки, в которой находился больной (эпидемио |
||
логический анамнез). Указание на тесный контакт с больным |
||
дифтерией должно рассматриваться как дополнительный довод в |
||
йОльзу предполагаемого диагноза дифтериц. Указания в анамнезе |
||
Мюльного на произведенные противодифтерийные прививки не |
||
должны служить поводом к исключению этого диагноза, так как |
||
#&сть привитых не приобретает иммунитет или относительно |
||
фыстро его утрачивает. |
Важнейшую |
роль к распознавании |
Дифтерии играет б а к т е р и о л о г и ч е с к и й |
м е т о д . |
|
Эффективность бактериологического м е т о д а в значительной |
степени |
зависит |
рг правильного собирания материала для исследования (слизь из зева и иоса, |
секрет |
|
конъюнктивы Век и др.). Материал собирают стерильными в а т н ы м и т а м п о н а м и . Hej рекомендуется брать с л из ь< из зева после еды или вскоре после полоскания де- ^инфнцирукмцими растворами . Тампоны с собранным для исследования материа лом, помещенные в стерильные пробирки» по возможности быстрее направляют в добораторию с тем, чтобы они поступили туда не позднее чем через 3—4 я. Если собранный на тампоне материал высыхает, то при посеве на питательной среде не обнаруживается роста. Ответ: «посев стерилен» или «роста нет», еще не говорит
Щ отсутствии дифтерийной палочки. Э т о — |
брак, являющийся результатом |
нарушения техники собирания материала для |
исследования. |
Собранный для исследования материал засеивают н4 электив ную кровяную теллуритовую среду Клауберга или ее модифика ции. Через 24 ч, на основании определения морфологических свойств выделенного микроба лаборатория дает; предваритель ное ориентировочное заключение. Окончательный результат исследования может быть получен через 48—72 ч после выделе ния Чистой культуры микроба и определения его культуральных, биохимических, токсигенных и серологических свойств.
/ Бактериологическое * подтверждение диагноза дифтерии при усовершенствованной методике р большой тщательности иссле дования достигает весьма высокого процента (90 и более). Однако следует учитывать, что обнаружение палочки Леффлера подтвер ждает клинический диагноз дифтерии, но однократный отрица тельный ответ лаборатории с достоверностью не исключает его.
/Исходя из сказанного, при наличии у больного типичной клинической картины дифтерии или симптоматологии заболева ния, подозрительного на дифтерию, врач обязан немедленно приступить к серотерапии и принять все первичные противоэпиде мические меры. Бактериологическое исследование не должно задерживать эти мероприятия.
83
В качестве дополнительного метода лабораторной диагностики предложена реакция агглютинации, поставленная с сывороткой больного и типовыми дифте рийными культурами, а также реакция пассивной гемагглютинации с соматиче ским антигеном дифтерийных бактерий. Реакция считается положительной, если агглютинация происходит в разведении сыворотки 1 : 80—1 : 100 и в ы ш е . Особую доказательность имеет значительное нарастание титра, которое выявляется двукратной постановкой реакции: первый раз не позднее 7-го дня и второй раз при мерно на 15—17-й день болезни. Э т о т способ м о ж е т б ы т ь использован для ретро спективной диагностики.
Дифференциальная диагностика
Дифтерия зева может быть смешана с фолликулярной, лакунарной и флегмонозной ангинами, фузоспириллезной ангиной (Симановского—Венсана), инфекционным мононуклеозом, анги нами при заболеваниях крови (агранулоцитоз, лейкоз) и др.
Ф о л л и к у л я р н а я а н г и н а характеризуется появлени ем на миндалинах серовато-белых или желтовато-белых, как бы просвечивающихся ^сквозь, слизистую оболочку круглых нагно ившихся фоялику лов. При л а к у н а р н о й а н г и н е в, лаку нах увеличенных разрыхленных миндалин появляются маркие, крошковатые, относительно легко снимающиеся н&леты. Диффе ренциальный диагноз может представить особые трудности при кокковых ангинах, сопровождающихся обширными наложениями, которые покрывают всю или значительную часть поверхности миндалин. При этих формах ангины отмечается выраженная температурная реакция, сильная боль при глотании, яркая разлитая гиперемия зева и значительная болезненность регио нарных лимфатических узлов. Фолликулярная и лакунарная ангины чаще могут быть смешаны с островчатой атипично протекающей формой дифтерии зева, особенно часто встречаю щейся у привитых. Однако при этой форме пипггеоид обтцее состояние больного страдает мало, температурная реакция вьЩажена uiaOu, Роль 1фй гло^&АИТГНЕСольшая или отсутствует. регжШрные лимфатические узлы малоболезненны или безбо лезненны, 1 и н е р и м и л слилисшй иболички зеватгаражена нерезко, ifSjRra локализуются не только в ооласти фолликулов и лакун, но ивнеиХ, 6НЙ довольно плотны, плохо снимаются тампонЙСТГ
" Ф л е г м о н о з н ы и п а р а т о н з и л л и т (флегмонозная ангина) иногда смешивают с токсической формой дифтерии зева. Он проявляется значительной инфильтрацией и отеком миндалин и окружающих мягких тканей. Слизистая оболочка ярко гипере мирована. На миндалинах, в углублениях лакун, крошковатый грязно-белый или желтовато-белый налет. Отмечаются высокая температура, резкие боли при глотании, нередко затрудняющие открывание рта и жевание, резко болезненные инфильтриро ванные регионарные лимфатические узлы. При токсической же дифтерии зева наблюдается значительный отек слизистой обо лочки зева при неяркой гиперемии, обширные пленчатые налеты, переходящие за пределы миндалин, токсический безболезненный
S4
отек шейной клетчатки; температурная реакция и боли при глотании менее выражены.
ф у з ос п и р и л л е з н а я а н г и н а описана Н . П . Симановским в 1890 г. Спустя несколько лет Бенсан и Плаут1 открыли возбудителей болезни — веретенообразную палочку и спирохету. Ангина Симановского—Венсана в 97% случае^ встречается в язвенной форме. От дифтерии она отличается односторонним поражением зева и наличием на миндалине глубокого язвенного
дефекта С ГрЯЗНО-серым ИЛИ желтым н е р о к н к . м н е к р о т и ч е с к и м
дном (рис. 10). Редкая ложноперепончатая форма представляет большие трудности для дифференциальной диагностики. Но и при этой форме поражение также одностороннее, налет вязкий, относительно хорошо снимается., Диагностические затруднения легко могут быть разрешены бактериоскопическим исследовани ем, при котором обнаруживается фузоспириллезная флора.
И н ф е к ц и о н н ы й м о н о н у к л е о з , или мононукле- а,рную ангину (железистую лихорадку Филатова), можно легко
Й |
|
дать Q дифтерией зева. Характерно значительное увеличение |
|
елейных лимфатических узлов, увеличение селезенки и печени |
|
менение крови (мононуклеоз). |
" |
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я |
д и а г н о с т и к а д и ф т е |
р и й н о г о к р у п а . Отличительными особенностями дифте рийного крупа является весьма постоянное и нарастающее расстройство голоса, прогрессирующее циклическое течение; очень типична комбинация поражения гортани с пленчатой ангиной или ринитом. Большую помощь в диагностике оказывает ларингоскопия.
С у б х о р д а л ь н ы й _ л а р и н г и т («л о ж н ы й к р у п » , по старой терминологии-1) проявляется быстро возника ющим отёком подсвязочного пространства гортани и, повидимому, имеет аллергическую природу; наблюдается у детей в возрасте от 2 до 7 лет, характеризуется в отличие от дифтерийно го крупа внезапностью развития, чаще ночью. Нередко возникают выраженные явления стенозу г о р т а н и . И н о г д а появляется цианоз. Кашель, как правило, громкий, лаюший. ОХРИПЛОСТЬ голоса, характерная для дифтерийного крупа, обычно выражена незначи тельно. При ларингоскопии выявляется типичная картина: гиперемированная и резко отечная слизистая оболочка подсвя зочного пространства выступает с обеих сторон в виде валиков, значительно суживающих просвет гортани. Приступ удушья
*К. А. Раухфус несколько ранее Венсана описал язвенную ангину с «остроко нечными бациллами и спириллами». Как указывает Л. А. Тарасевич, э т о описание не оставляет сомнений в тождественности «остроконечных» и «веретенообразных» палочек.
2 Ларингиты недифтерийной этиологии с явлениями стеноза гортани, в т о м
числе субхордальный ларингит, многие |
авторы н а з ы в а ю т « л о ж н ы м крупом» |
в |
отличие от «истинного» дифтерийного |
крупа. Круп — синдромное понятие, |
не |
отражающее этиологию процесса. Термины «истинный» и «ложный» круп нельзя признать удачными.
85
продолжается несколько часов, к утру явления стеноза полностью исчезают, остается лишь небольшая охриплость. Характерна склонность к повторению этих приступов. Нередко в анамнезе таких детей встречаются указания на перенесенный несколько раз круп.
Дифтерийный, круп часто смешивают с л а р и н г и т а м и , развивающимися у маленьких детей при гриппе и других острых респираторных вирусных инфекциях. Они часто сопровождаются насморком и сухим грубым кашлем. Голос, как правило, мало изменен. Отмечаются стенотический шум и умеренные втяжения уступчивых мест грудной клетки. Явления стеноза * могут нарастать и иногда достигают значительной степени. Ларингоскр> пически обнаруживаются катаральное состояние и иногда отек слизистой оболочки гортани. Расстройство дыхания .обычно через
1—2 сут проходит. Реже развивается тяжелый |
стеноз, который |
обычно не соответствует степени охриплости. |
|
К о р е в о й л а р и н г и т (коревой круп) |
чаще возникает в |
катаральной ст;адии или в начале высыпания. чВесь симптомокомплекс развивается довольно быстро. Явления стеноза чаще выражены умеренно. При ларингоскопии обнаруживается ка¥а-: ральное состояние слизи<?той оболочки гортани, иногда с мелкими очагами поверхностного некроза эпителия. В дифференциальной диагностике помогает обнаружение начальных симптомов корн (конъюнктивит, энантема на слизистой оболочке неба, пятна Вельского—Филатова и др.). Реже наблюдается поздний коревой круп (в стадии пигментации). В основе его лежит язвеннонекротический процесс в гортани. Это осложнение протекает тяжело и длительно, представляя очень большие трудности для отличия от дифтерийного крупа. Исключить дифтерийный круп в этих случаях можно на основании ларингоскопии и нескольких отрицательных бактериологических анализов на дифтерийные бактерии.
С т е н о з ы |
н и ж н и х |
д ы х а т е л ь н ы х |
п у т е й , |
развившиеся |
в, результате |
сдавления (гипертрофия |
зобной |
железы, увеличение трахеобронхиальных лимфатических узлов), могут быть смешаны с крупом, они отличаются длительностью течения, отсутствием или малым нарушением голоса, экспира торным характером одышки (затруднен преимущественно выход, Он удлинен и сопровождается более громким, чем при вдохе, дыхательным шумом). Диагностика уточняется рентгенологиче
ским исследованием и ларингоскопией. |
> |
В случае б р о н х и а л ь н о й а с т м ы в |
отличие от крупа |
отмечается внезапное развитие удушья, одышка экспираторного характера; голос сохранен, температура обычно бывает нормаль ной; в анамнезе нередко имеютсяуказания на подобные приступы
удушья в прошлом. |
• |
При и н о р о д н ы х |
т е л а х г о р т а н и и т р а х е и не |
редко имеются соответствующие анамнестические указания (ребе-
86
нок играл с мелкими предметами, грыз семечки, поцерхнулся и др.)- Затруднение дыхания возникает внезапно и сопровождается приступом удушливого кашля. Голос может остаться громким. При подвижном инородном теле трахеи явления стеноза изменчивы, иногда удается слышать звук хлопанья инородного тела. При инородных телах, вклинившихся в слизистую оболочку, и при развитии реактивного отека стеноз приобретает стойкий характер. Большую помощь в диагностике оказывает ларинготра-
хеобронхоскопия, |
а |
при металлических |
инородных телах — |
рентгенологическое |
исследование. |
|
|
З а г л о т о ч н ы й |
а б с ц е с с может |
сопровождаться выра |
|
женным затруднением лыхания, наблюдается преимущественно у детей раннего возраста. Дыхание в отличие от крупа сопровожда ется не свистящим, а хрипящим звуком. Голос сохранен, но меняет свой тембр (становится «сдавленным»). Глотание затруднено, болезненно. Пальцем, введенным в глотку, определяется флюкту ирующая опухоль.
П н е в м о н и я у маленьких детей иногда сопровождается шумным дыханием и инспираторными втяжениями уступчивых мест грудной клетки (обструктивный синдром), что служит поводом для ошибочного установления диагноза крупа. Однако при пневмонии одышка не имеет типичных особенностей гортан ного стеноза: дыхательный шум особенно звучен в фазе выдоха (стонущий, «кряхтящий» выдох)* втяжения умеренные и наблюда ются преимущественно в нижнем отделе грудной клетки, голос
остается звонким. |
' |
|
|
Д и ф ф е р е н ц и а л ь н а я |
д и а г н о с т и к а |
д и ф |
|
т е р и и г л а з а . Крупозные |
конъюнктивиты |
недифтерийного |
|
происхождения вызываются |
аденовирусами, |
пневмококком, |
|
стрептококком, палочкой Коха—У икса. Вот почему, помимо исследования на дифтерийную палочку, необходимо сделать посевы с целью обнаружения соответствующих микроорганизмов.
Аденовирусные пленчатые конъюнктивиты отличаются от дифтерийных наличием выраженных катаров дыхательных путей и нередко высокой температурой, а также относительно поздним появлением пленок (на 4—6-й день болезни). Отек век относи- ;тельно невелик, он не соответствует распространенности пленча того процесса на конъюнктиве.
'С И С Х О Д Ы , П Р О Г Н О З
Летальность при дифтерии, снизившаяся еще в предвоенном Периоде, в последние годы в связи с улучшением медицинского обслуживания населения, проведением массовой активной имму низации, усовершенствованием методов лечения, в частности в результате широкого внедрения в терапию антибиотиков, уменьшилась еще более. Местами летальности не отмечается совсем.
Исход дифтерии зависит от возраста больного и его физического состояния, сроков начали серотерапии, полноценности проводи мого лечения и, конечно, от тяжести болезни (от клинической формы). Основной причиной смерти является миокардит, разви вающийся при токсических формах. Смертельные исходы при дифтерийном крупе в настоящее время очень редки.
Огромное значение имеет своевременность введения противо дифтерийной сыворотки. При проведении серотерапии в поздние сроки (на 4-й день болезни и позже), как указывают много численные статистические данные, летальность резко возрастает.
Большую роль в исходе болезни имеет правильно и полноценно проводимое комплексное лечение. В частности, применение анти биотиков, являющихся мощным средством борьбы с пневмонией, позволило значительно снизить летальность при крупе.
Л Е Ч Е Н И Е
Режим. Уход, Диета
В лечении больного дифтерией, особенно Ь тяжелой форме и с осложнениями, огромное значение имеют правильно организо ванный режим и внимательный уход. В начальной стадии болезни, особенно при тяжелых формах, должен быть обеспечен охрани тельный режим: максимальный покой, оберегание и удлинение физиологического сна, избегание излишних лет^нь5Па&НШ1уляцШ и всего, что травмирует психику Рольного. При легких формах дифтерии (локализованная форма дифтерии зева, дифтерия носа и др.) после исчезновения острых явлений детям разрешают спускаться с постели для принятия пищи, для участия в коллектив ных играх и др. При токсической дифтерии дадсе при^отсутствии осложнений больного содержат в больнице с соблюдением постельного режима в течение следующих минимальных сррк?т; при субтропической и токсической дифтерии I степени до21=28-га дня, при токсической дифтерии^ II степени до 40-го, дня й при токсической дифтерии III степени до 50-го дня болезни. Дли тельное строгое постельное содержание предписывается также при наличии миокардита и полиневрита.
Больные токсической дифтерией, миокардитом, тяжелым полиневритом, крупом нуждаются в особо внимательном наблю дении и уходе. Для этого необходимо выделить индивидуальный пост или допустить к уходу мать. В стадии реконвалесценции следует уделять внимание поднятию эмоционального тонуса больного: использовать допустимые по состоянию здоровья игры, чтение, рисование, рассказывание сказок и др.
Больной дифтерией не нуждается в особой д и е т е . Лишь в первые дни при острых явлениях в зеве назначают легкоусвояемук) жидкую и полужидкую пищу. В дальнейшем обеспечивают полноценное разнообразнее питание в соответствии со вкусами и аппетитом ребенка. При полиневрите, если нарушается акт
88
глотания, больного кормят через зонд. Больные, которым предписан строгий постельный режим (например, при токсической дифтерии), принимают пищу в положении лежа.
Мероприятия по ликвидации интоксикации
Среди мероприятий пр ликвидации интоксикации^на первом месте находится серотерапия. В борьбе с интоксикацией использу ются также неспецифические методы (переливание плазмы и ее заменителей, вливание раствора глюкозы, гормональная терапия, витаминотерапия), которые оказывают сложное разностороннее действие на пораженный организм и, в частности, способствуют дезинтоксикации.
1 . Л е ч е н и е б о л ь н ы х д и ф т е р и е й а н т и т о к с и ч е с к о й с ы в о р о т к о й , полученной о т иммунизиро ванных лошадей, было предложено Берингом и Ру в 1894 г. Серо
терапия дифтерии |
была обоснована одесским |
микробиологом |
Я. Ю. Бардахом, |
который с 1891 по 1893 г., |
независимо от |
Беринга и Ру, проводил исследования по иммунизации собак дифтерийным токсином. Массовое изготовление сыворотки в Рос сии впервые было предпринято Г. Н. Габричевским.
В настоящее время большинство советских клиницистов склоняются к тому, что при легких формах (при дифтерии носа, локализованной дифтерии зева, изолированном крупе в первой стадии) можно удовлетвориться однократным введением сыво ротки и лишь при отсутствии явного эффекта на следующий день повторить инъекцию в той же или половинной дозе. При распространенной форме, дифтерийном крупе во второй и третьей стадиях и особенно при субтоксической и токсической формах необходимо неоднократное введение сыворотки до значительного уменьшения явлений местного процесса (налетов); сыворотку вводят ежедневно в дозах, сниженныхпротив начальной вдвое, втрое. При токсической дифтерии II и III степени первые 2 дня рекомендуется вводить суточную дозу сыворотки в два приема, т. е. через каждые 12 ч.
Дозу сыворотки устанавливают исходя из тяжести болезни (клинической формы) и сроков, истекших с момента заболевания. Чем тяжелее форма и чем позже начато лечение, тем выше должна быть доза. Возраст при этом имеет относительное значение. Расчет дозы на 1 кг массы тела, применяемый некоторыми клиницистами, не получил общего признания. Мы придержива емся такого правила: детям в возрасте до 2 лет среднюю дозу снижаем в 1х/г— 2 раза. В табл. 1 приведены дозы сыворотки при
различных |
формах дифтерии (технику введения сыворотки |
см. «Общая |
часть»). |
Эффект сывороточной терапии проявляется уже через 8—12 ч или через сутки. Общие явления интоксикации исчезают довольно быстро: температура снижается обычно в течение 1—2 сут,
89
Т а б л и ц а |
1 . |
|
|
|
|
|
|
Средние дозы сыворотки (в А Е ) при различных формах дифтерии |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Форма дифтерии |
|
Первая разовая доза |
|
Средняя доза |
||
|
|
|
на курс лечения' |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Л о к а л и з о в а н ^ |
форма дифтерии зева |
10 000-30 000 |
|
10000-40 000 |
|||
Распространенная форма дифтерии зева |
30 000-40 000 |
|
50000-60 000 |
||||
Субтоксическая |
форма дифтерии зева |
40 000-50 000 |
|
60000-80 000 |
|||
Токсическая |
форма дифтерии |
зева |
50 000-70 000 |
|
100000-120 000 |
||
I степени |
|
|
|
|
|||
Токсическая |
форма дифтерии |
зева |
60 000-80 000 |
|
160000-200 000 |
||
II степени |
|
|
|
||||
Токсическая форма дифтерии |
зева |
100 000-120 000 |
|
250000-350 000 |
|||
III степени и |
гипертоксическая |
|
|||||
Дифтерия |
носа |
(кроме токсической |
10 000-15 000 |
|
20000-25 000 |
||
формы) |
|
|
|
|
|
||
Дифтерия |
гортани |
|
41000-20 000 |
|
30ооо-чоооо |
||
Дифтерийный |
распространенный |
20 000-30 000 |
|
40000-60 000 |
|||
(нисходящий) круп |
|
|
|||||
улучшается общее самочувствие, появляется аппетит, улучшается сон. Уже через 1-— lVa сут пленки начинают уменьшаться и к 3—4- му дню в большинстве случаев исчезают полностью. При токсической форме очищение зева от налетов продолжается дольше: 5—7 дней и более. В зависимости от состояния ре активности организма, напряженности его защитных сил быст рота ликвидации местного процесса у разных детей неоди накова.
Эффективность серотерапии, как уже указывалось, находится в прямой зависимости от срока, истекшего с начала болезни. При позднем введении сыворотки лечебное действие, ее резко снижав ется; она может не предупредить развитие тяжелых, иногда смертельных осложнений. Вот почему важнейшим правилом
серотерапии |
является в о з м о ж н о б о л е е р а н н е е |
в в е д е н и е |
с ы в о р о т к и . Врач, установив диагноз дифте |
рии, обязан немедленно ввести сыворотку. При подозрении на эту инфекцию выжидание с серотерапией допустимо лишь в случаях, в которых предполагается наличие локализованной формы.
Некоторые авторы с целью стимуляции активной продукции антитоксина дифтерийнылж больными рекомендуют одновре^ менно с сывороточной терапией вводить им дифтерийный ана токсин (в дозе 0,5—1 мл; первые две инъекции с интервалом в 5—6 дней — в остром периоде, третью — через месяц). У детей, ранее подвергавшихся прививкам, такое лечение оказывает быстрое действие по механизму ревакцинации.
2 . П е р е л и в а н и е п л а з м о з а м е н и т е л е й (гемодеза, реополиглюкина) в* сочетании с 10% раствором глюкозы (1 : 1) применяется В|тер£пии токсической дифтерии. Этот-метод