6 курс / Неонатология / Детские_инфекционные_болезни_Носов_С_Д

Он может быть выведен из этого ШстбяШйГно вноть быстро засыпает, иногда в неудобно*Гпозе или *с? куском во рту. У детей грудного возраста сонливость наблюдается реже и выражена слабее, чем у детей старшего^ш^ста и йзросльк.' У некоторых

Эпидемический энцефалит встречается в последнее время в виде спорадических случаев заболеваний и протекает атипично, абортивно. Выделяют следующие атипичные н-абортивные ф о р м ы ; а) в е с т и б у л я р н а я ф о р м a j: Преобла­ данием вестибулярных расстройств (головокружение, нистагм, расстройства статики и походки); б ) о к у л о - ц е ф а л и ч е с к а я ф о р м а , характеризую­ щаяся повышенной сонливостью н небольшими глазодвигательными расстрой­ ствами; в ) т и к о з н а я ф о р м а , проявляющаяся тикозными подергиваниями м ы ш ц лица, шеи. Описаны й другие абортивные и стертые ф о р м ы энцефалита.

У грудных детей эпидемический энцефалит протекает атипично. Заболевание обычно начинается внезапно и проявляется катарами носоглотки, рвотой, поносом, сонливостью . Нередки м ы ш е ч н ы е подергивания, судороги.

Спинномозговая жидкость в остром периоде болезни прозрачна, давление ее в норме. Иногда наблюдается незначительное увеличение щгтоза (замечет лимфоцитов) и содержания бедка. Содержание (жара в^спинномозговой жидкостиjracT© увеличено. Со стороны крови отмечается небольшой" лейкоцитоз и повыше- wit СОЭ.

Д л и т е л ь н о с т ь о с т р о г о п е р и о д а . широко колеблется: от нескольких дней до многих месяцев. Постепенно

несколько недель, месяцев и даже лет может возникнуть вторая,

период отмечается у 35—40% больных, а при современных стертых формах энцефалита — значительно рейсе. Второй период характеризуется развитием картины fl,^ р к а н с о Н ' И З м м , ё.

симптомокомплекса, сходного с болезнью ЧЧаркиис^ тельным параличом. Этот симптомокомплекс встречается чаще у

взрослых и П о д р о с п й о в . Он проявляется мышечной гипертонией, затормож е н н о с т ^ П Е Г скованностью m f f i ^

выпадением асс»Щ1ированнь1Х* даижений (синёргк^Т^Д^жанием, бЬдностью эмотивных^и мимйчеЖ^даижений, вегетативными г^сстройства^" ^ с е к р е ц и и с а л ь н ы х желез) (рисГ?4]Г. У большинст ^ Г ^ В о л ь н ых

271

Рис. 74. Паркинсонизм после летаргического

энцефалита (по Д. С. Футер).

развиваются ц и р р о т и ч е - с к и е и з м е н е н и я п е ч е н и ,

щее течение. Характерны периоди­ ческие обострения.

Д и а г н о з и п р о г н о з . Обнаружение в анамнезе или при обследовании больного типичных начальных симптомов: сонливости, глазодвигательных расстройств (особенно пареза, конвергенции, птоза), вестибулярных расстройств служит поводом для постановки

диагноза эпидемического энцефалита. Большие трудности пред­ ставляет распознавание атипичных, стертых форм, которые в последние годы по частоте являются основными. Убедительным подтверждением диагноза служит последующее развитие явлений паркинсонизма.

Летальность при эпидемическом энцефалите во время эпидемии была очень высокая (25—35%). У 35—50% больных в дальнейшем развился паркинсонизм, имеющий хроническое прогрессирующее течение; прогноз при паркинсонизме неблагоприятный. При со­ временной спорадической заболеваемости эпидемическим энцефа­ литом летальность при нем значительно снизилась; реже Стало наблюдаться и последующее развитие паркинсонизма.

Л е ч е н и е и п р о ф и л а к т и к а . Специфические методы терапии эпидемического энцефалита не разработаны. Патогенети­ ческое и симптоматическое лечение проводится так же, как и

назначают препараты холинолитического действия: циклодол, тропацин и др. Проводится физиотерапевтическое лечение.

272

С целью п р о ф и л а к т и к и больной эпидемическим энцефа­ литом подлежит госпитализации и изоляции в отдельную палату до исчезновения острых явлений. В очаге производится заключи­ тельная дезинфекция. Лица, бывшие в контакте, разобщению не подлежат.

размером 0,6—0,8 мкм, хорошо красится анилиновыми красками, грамотрицателен. Действие антибиотиков вызывает значитель­ ные изменения его формы и' размеров. Менингококк весьма нестоек и вне организма быстро погибает. Культивируется на средах, содержащих примесь челотеческого__б5дка (кровяной сыворотки или асцитической жидкости). Установлено наличие нескольких серологических типов менингококка — А, В, С, D, Z, X, Y. В нашей стране преобладает распространение типов А и В; эпидемические подъемы заболеваемости связаны с типом А.

Э П И Д Е М И О Л О Г И Я

И с т о ч н и к а м и и н ф е к ц и и являются больной человек и носители, которые выделяют возбудителя с секретом но- соглотки и верхних дыхательных путей. Выделение менингококка больными продолжается^оБьЛно в "течение 3—4 нед с момента начала заболевания. Немалую эпидемиологическую роль играют

природа заболевания часто не распознается. Носительство у здоровых продолжается в течение 2—6 нед, изредка оно может затягиваться на несколько месяцев. Эпидемиологическая роль носителей весьма велика, так как они встречаются часто — в де­ сятки раз чаще, чем больные.

П е р е д а ч а и н ф е к ц и и происходит воздушно-капель­ ным путем. Возможность заражения через различные предметы в связи с малой стойкостью возбудителя невелика.

В о с п р и и м ч и в о с т ь ч е л о в е к а к менингококковым заболеваниям невелика; индекс восприимчивости, по Л. В. Громашевскому, не превышав^ 0*5%. У основной массы заразившихся создается состояние здорового носительства. Однако необходимо принять во внимание, что учет «малых» форм заболеваний весьма неполон.

По данным В. И. Покровского с соавторами, в 25—30% носи­ тели являются больными менингококковыми назофарингитами, ринитами. Наиболее восприимчивыми являются^дети: на воз­ раст до 5 лет приходится около 70% заболеваний. При эпиде­ мических подъемах возрастает заболеваемость взрослых. После перенесенного менингита или менингококкового носительства

273

создается иммунитет. Повторные заболевания эпидемическим менингитом, как правило, не наблюдаются.

Менингококковая инфекция характеризуется периодическими подъемами заболеваемости с интервалом в 10—15 лет и боле^. Последний эпидемический подъем начался в 1968 г. Отмечается также сезонность заболеваемости: она повышается в зимние и ранние весенние месяцы.

Уровень заболеваемости находится в зависимости от состояния специфического иммунитета населения. Распространению менигококковой инфекции способствуют скученность, негигиенические жилищные условия, недостаточный уровень санитарной культуры населения.

П А Т О Г Е Н Е З И П А Т О Л О Г И Ч Е С К А Я А Н А Т О М И Я

Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки

нингококцемия, в некоторых случаях проявляется картиной сепсиса. w

При менинкококцемии большую роль играет выраженная интоксикация эндотоксинрм, освобождающимся при множе­ ственном "распаде микробных тел. Поражаются различные органы, прежде всего мелкие сосуды, — нарушается микроцир­

кокка в мягкие мозговы^обюл^чки головного и спинного мозга. Особенно обильный гнойный экссудат обнаруживается на основа­ нии, а также на поверхности лобных и теменных полей головного мозга — «гнойны и чепчик» (рис. ^5). У нелеченых или плохо леченных больных в процесс может вовлекаться в эпендима мозговых желудочков, которые растягиваются скопляющейся

(расстройство кровообращения, отек, иногда кровоизлияния, развитие воспалительных фокусов). Острое набухание и отек мозга могут повести ¥ вклинению миндалин мозжечка в боль­ шое затылочное отверстие, что является нередко причиной смерти.

В процессе обратного развития происходит рассасывание гнойного экссудата. В более редких случаях, при затяжном течении, связанном с неполноценным лечением, наступает соеди­ нительнотканная организация экссудата. Возникающие фиброз-

274

Рис. 76. Менинкококковый менингит. Типичная поза больного ребенка.

ные изменения оболочек и также склероз мозговых сосудов (особенно венозных) создают» условия, затрудняющие кровообращение и нарушающие циркуляцию спинномозговой жидкости. Воспалительный процесс может повести^^_о5лйтёращпг отвер­ стий, через которые мозговые желудочки сообщаются с субаоахноидальным пространством. Все эти изменения ведут к

Помимо изменений со стороны мозговых оболочек и вещества мозга, могут наблюдаться поражения черепных и спинномозговых нервов (периневритьг, невриты).

При локализаций вторичТИго очага в суставе развивается артрит, чаще пюйный;^.щи j^Ta^TaTH4ecKOM поражении глаз возникают иридоди!шить1,_хор^

При наиболее тяжелой молниеносной форме менингококко­ вой инфекции, протекающей с симптомокомплексом Уотерхау- за—Фридериксена, в надпочечниках обнаруживаются некрозы и диффузные кровоизлияния,с разрушением железистой ткани.

Зи—5 дней, максимально до 10 дней.

Наиболее частой формой манифестной менингококковой инфекции является н а з р ^ а г з и н г и т. Он проявляется го­ ловной болью, болью при глотании,' у некоторых больных повышением температуры до субфебрильной; наблюдаются гиперемия слизистой оболочки" носоглотки и гиперплазия лимфоидных фолликулов, насморк со скудными выделениями и зало­

значительное повышение температуры, сопровождающееся озно-

275

бом, сильной головной болью, головокружением, рвотой. Неред­ ко наблюдаются катаральные 'явленияj:o tfopSmi'носоглотки s Характерна кожная гиперстезияУ повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражениямГ ^асто°появля6тся расстрой­

Брудзинского. Живот ;йдьеобр^но_,втягтается. Иногда наолюдаются анизокория, косоглазиеГгарез лицевогонерва. Больной

С большим постоянством рхмечается красный гт^рмду^рФизм. нередко высыпает герпес на гуёах. Пульс вначале утащен,^а^ТШ; замедлен. ДыханиеобЫЧнА учащейбГ Ступгзадержан; у маленьких детей7~ наоборот, часто бывает понос. Go стороны крОви отмечается значительный n^^nv^iX^^O—40 • 109/л), нейтро­ филез со двигом влево, анэозинофйдия; СОЭ значительно повышена.

П р и с п и н н о м о з г о в о й п у н к ц и и спинномозговая жидкость вытекает под повышенным давлением (300—500 мм вод. ст.). В первые сутки болезни она может &ыть прозрачной или слегка опалесцируюшей, но вскоре сташовитс^мутной, принимает гнойный характер. При исследованиистинномозговой жидкости выявляются резко повышенный нейтрофильный цитоз (от не­ скольких сот до нескольких тысяч клеток в 1 мм3 ) и значительное содержание белка^до 1—2 г/л, или 1—2%). Количество сахара снижено." Ъг^ /w

Бактериоскопически обнаруживаются расположенные внутриклеточно" и""внеклеточно^ менингокощси. Более надежно в отношении обнаружения менингококка м и к р ^ д о д р щ ^ к о е ис­ следование спинномозговой жидкости^ путал посева.

Появившиеся в начале болезни сиШтомы в ближайшие дни

жидкости. До введения специфической хвди$отерапии все эти явления обычно держались несколько недель и затем, при

благоприятном исходе, постепенно исчезали. Нередко заболевание принимало затяжное течение с о б п с т р д ^ ^ 1 * Ч.ЛИР1УШ£?М|Т. что

вело к развитию резкого истощенияL брлшд^о (подострите, затяжные, хронические формы). В Настоящее время при своевре­ менно начатом энергичном лечении пен^хщлщном^ такие формы почти не встречаются; в большинстве "сл^аев заболевание заканчивается выздоровлением в течение 10—14 дней. При поздно начатом лечении, особенно у детей раннего возраста, выздоровле­ ние задерживается на 2-—3 нед.

276

Тяжесть и течение менингококковой инфекции у различных больных, конечно, далеко не одинаковы. Наблюдается большое разнообразие клинических вариантов. Особой тяжестью характе­ ризуется энцефалитическая, септическая (менингококцемия) и гигтертоксичес^*^рма.

Э н ц е ф а л й т и ч е с к а я ф о р м а наблюдается главным образом у детей раннего возраста и характеризуется тяжелым расстройством с»знанияА судорогами, очащвыми явлениями — парезами, параличами. Менингеальные симптомы могут быть выраженье слабое

Р у д и м е н т а р н а я (стертая) ф о р м а менингита про­ является слабой выраженностью всех симптомов, в том числе симптомов со стороны мозговых, оболочек. Изменения спинно­ мозговой жидкости могут быть незначительными и скоропрехо­ дящими.

С е п т и ч е с к а я ф о р м а (менингококцемия) встречается во всех возрастных группах. Относительная частота ее в 70-е годы возросла. Явления менингококцемии могут наблюдаться при наличии выраженного симптомокомплекса менингита или, реже, без него.

Начало острое, течение бурное, с интермиттирующей лихо­ радкой. Для этой формы менингококковой инфекции обычно ха­ рактерны кожнртд с^фи. Это — наиболее частый симптом. Сыпь носит геморрагический характер, нередко в сочетании с гштнистьшм (кореподобны^ Геморрагические эле­ менты имеют"р£зличную велтину и з]вездчатую форму; они плотны на ощупь и нередко выступают дад уровнем кожи.

Значительные кровоизлияния в кож/<^р^ождаютх:я некрозом ткани с последующим отторж^щ€м_рм§^веви^^^ и образованием рубцов (рис 77, 78). Значительно реже (по данным В. И. Покровскрго, в 5% случаев) при менингококцемии наблюда­ ются артриты. Поражается обычно да ной сумке гнойный или серознсГгноЙньШ экссудат. Еще более редким, но очень т й Щ

..служит воспаление сосудистой оболочки глаз (иридоциклохориоидиты). Первым признаком этого осложнения является изменение

нингококковой инфеЙОйГТГарактеризуется внезапным бурным н а ч а л о ^ и ^ ж ^ о й интоксикацией (неукротимая рвота, судороги, затемнение сюзнания^ сердечно-сосудистая слабость). Больной вскоре впадает в коматозное состояние. Менингеальные симптомы резко_^зыраж^ны; иногда, наоборот, они представлены рудиментарна Смерть о^1Ч1Ю_наступает_через 12—24 ч после начала болезни. Одна из частых причин смерти — набухание мозга

. 2 7 7

Рис. 77. Менингококцемия. Геморрагическая сыпь и обширные кровоизлияния в кожу правого бедра (по Л. С. Кипнис).

Рис. 78. Та же больная. Рубцы на коже бедра после перенесенной менингокок­

цемии.

с/"

и вклинение мозжечковых миндалин в большое затылочное отверстие.

нием острой недостаточности надпочечников. Характерны много­ численные петехиц,, кровоизлияния в кожу, напоминающие по виду трупные^щда. Артериальное давление прогрессивно падает. Пульс частый, £ле улорцмый. Цианоз, рвота (часто кровавая), судороги. Больной впадает в прострацию, теряет сознание. Если не обеспечивается экстренная энергичная терапия, то через 16—30 ч от начала болезни наступает смерть.

Наряду с такими злокачественными формами наблюдаются кдинические варианты менингококковой инфекции, характеризую­

температурой, общим беспокойством, рвотой и отказом от груди. Отмечаются выраженная гиперстезия кожных покровов и частые

278

диспепсические ра^роШпж^ . ДРОмкий пронзительный крик. Менингеальные симптомы и красный дермографизм нередко слабо выражены или^ совсем отсутствуют. При незакрывшемся родничке уже в начале ббЛёзни определяется его напряжение и вьшячиваще. У новорож денных менингит;..протекает, как правилоГатипично. Он проявляется высокой температурой, судорогами или тремором, общей мышечной гипертонией. Менингеальные симптомы отсутствуют или проявляются лишь при дальнейшем развитии болезни. У новорожденных и у детей в возрасте до 3 мес даже при современных методах лечения наблюдается высокая летальность.

О С Л О Ж Н Е Н И Я

Осложнения и остаточные явления при менингококковом менингите до введения в терапию сульфаниламидных препаратов и пенициллина были весьма часты и разнообразны (пневмония,

идр.).

Убольшинства детей, перенесших менингит, наблюдались остаточные явления; хроническая гидроцефалия, глубокие нару­ шения интеллектуального развития, эпилептиформные судороги, стойкие парезы и др.

бактериальнрй^уцерш^фещ^ей. Пневмонии развиваются главным образом при тяжелой менингокок11Шии, "протекающей с наруше­ нием сознания, что создает условия для аспирации рвот­ ных масс,^сййзи из глотки и верхних дыхательных путейГПневмонии имеют обычно стафилококковую этиологию; в их развитии в некоторых случаях принимает активное участие менинго­ кокк.

Хроническая гидроцефалия, двигательные расстройства (пара­ личи, парезы), расстройства^ интеллектуального развития стали редкими. Наблюдаются астенический синдром, головные боли, различные функциональные расстройства.

Д И А Г Н О З

Диагноз эпидемического менингита устанавливается на основа­ нии особенностей клинической симптоматологии и течения (острое начало, быстрое развитие менингеальных симптомов). Важнейшую помощь в диагностике оказывают спинномозговая пункция и исследование спинномозговой жидкости. Обнаружение менингококка с помощью бактерирскопического исследования или посева спинномозговой жидкости бесспорно определяет природу болезни.

279

При атипичных формах ич менингите у грудных ; детей

диагностическое значение исследования спинномозговой жидкости особенно велико.

В распознавании эпидемического менингита у детей нередко

допускаются ошибки: его смешивают с другими формами менингита, с различными заболеваниями, сопровождающимися

^ Т у б е р к у л е з н ы й м е н и н г и т начинается постепенно, сопровождается умеренной лихогзадочной реак1щей. На основании

анамнеза и данных туберкулиновых проб выявляется туберку- [^знаяинфицированность ребенка. При рентгенографии легких иногда обнаруживается картина милиарного туберкулеза. Спин­ номозговая жидкость прозрачна 'ти'ШШо''(т цитоз умеренно увеличен за счет лимфовдтовГПГГри 'стоянии спинно­

мозговой жидкости образуется нежная пленка фибрина в виде гаутишкДередко в спинномозговой жщцюстиобнадеживаются

характером спинномозговой жидкости (полная прозрачность, умеренный цитоз за счет увеличенного содержания лимфоцитов,

при незначительном увеличении или нормальном содержании белка (клеточно-белковая диссоциация). В дальнейшем цитоз снижается, и с 10-го дня наблюдается белково-клеточная диссоциация. Среди клеточных элементов преобладают лимфоци-

ты. Диагноз облегчается в случае исчезн^ренид СУХОЖИЛЬ-

пневмококком, палочкой Афанасьева— Пфейффера, стрепто­

кокком) в отличие от первично возникающего менингококкового менингита развиваются чаще вторично при наличии гнойного отита, пневмонии, сепсиса и др. В спинномозговой жидкости,

имеющей гнойный характер, обнаруживаются грамположительные кокки и диплококки. с

Трудностидиффернциальногодиагноза м е н и н г о к о к ц е ­

м и и возникают в случаях, когда она протекает без симптомов; менингита и может быть смешана с.септдцемшй^зщугой этиологииГс тромбопенической пурпуройГгеморрагическим васкулитом. Следует учитывать, ч¥о для менингококцемии характерны высо­

кая температураГ выра^кенная ин^ксикация, значительные изменения со стороны.крови (гипер^^о^тоз^ сд^сдвигом влево); типична звездчатая ^ п д ^ ^д^рнтЬи г^^ррагической сыпи.

280