5.1.1. Классификация афазии

По классификации Вернике-Лихтгейма, различение типов афазии должно основываться на нарушениях экспрессивной речи, понимания, повторения, чтения и письма. Расстройство экспрессивной речи или понимания речи с нарушениями повторения речи, чтения и письма происходит при корковой моторной афазии и корковой сенсорной афазии из-за поражений коркового моторного центра речи или коркового сенсорного центра речи соответственно. Прерывание связи между «центром понятий» и «корковым моторным центром речи» приводит к транскортикальной моторной афазии с нарушением понимания и сохранностью повторения, а разрыв связи «центра понятий» с «корковым сенсорным центром речи» вызывает транскортикальную сенсорную афазию с нарушением понимания и сохранностью повторения. При транскортикальной афазии обычно наблюдаются легкие нарушения чтения и письма. При транскортикальной афазии повторение речи не страдает, поскольку волокна между корковыми моторным и сенсорным центрами сохранны, а при проводниковой афазии нарушения повторения речи являются главным симптомом. При проводниковой афазии, которая возникает при нарушении связи между корковыми моторным и сенсорным центрами речи, экспрессивная речь, понимание речи, чтение и письмо относительно сохранны. Подкорковая моторная афазия с относительно изолированным нарушением экспрессивной речи и подкорковая сенсорная афазия с изолированным расстройством понимания речи возникают при прерывании связи между глубинными структурами мозга и корковым моторным центром речи или корковым сенсорным центром речи соответственно (рис. 5.1.2).

З а несколько десятков лет исследователи афазии предложили ряд классификаций этого расстройства. Клейст описал типы афазии по основным нарушениям речи, преобладающим при том или ином типе, таким как нарушения артикуляции при «звуковой немоте» и нарушения называния предметов при «немоте называния» (Kleist, 1934). Эти типы афазии были похожи, если не полностью идентичны подкорковой, корковой и транскортикальной моторной афазии по классификации Вернике-Лихтгейма. Клейст также включил в свою классификацию «глухоту на звуки речи», «глухоту на слова», «глухоту называния», которые соответствовали подкорковой, корковой и транскортикальной сенсорной афазии. Проводниковая афазия считалась промежуточной стадией выздоровления от «глухоты на слова».

273

Рис. 5.1.2. Система локализации синдромов афазии по Лихтгейму

А - слуховой центр слов; М - моторный центр слов; в - центр понятий; а - пути от подкоркового слухового центра к А; т - пути от М к подкорковому центру движений. Нарушения, приводящие к развитию различных типов афазии: 1 - корковая моторная афазия; 2 - корковая сенсорная афазия; 3 - проводниковая афазия; 4 - транскортикальная моторная афазия; 5 - подкорковая моторная афазия; 6 - транскортикальная сенсорная афазия; 7 - подкорковая сенсорная афазия. Подробности см. в тексте

Еще одну классификацию, часто упоминаемую в литературе, предложил Лурия (Лурия, 1947, 1966, 1980). Он рассмотрел роль моторных и сенсорных аспектов речевых расстройств в формировании различных типов афазии. Лурия разделил моторную афазию на три типа:

• кинетическую (эфферентную) афазию;

• кинестетическую (афферентную) афазию;

• динамическую афазию.

При кинетической афазии пациент утрачивает способность произносить определенные последовательности звуков или слов в результате нарушения формирования кинетической системы тонких движений.

Кинестетическая афазия развивается в результате нарушений кинестетической основы артикуляции речи.

Динамическая афазия характеризуется трудностями экфоризации целостного выражения, нарушениями речевой инициативы и неспособностью составить схему выражения.

Кинетическая афазия похожа на корковую моторную афазию по классификации Вернике-Лихтгейма, а кинестетическую афазию можно сравнить с подкорковой моторной афазией. Динамическая афазия позднее стала рассматриваться как тип транскортикальной моторной афазии.

Лурия описал только два типа сенсорной афазии:

1) сенсорную афазию как тип акустической агнозии звуков речи с первичным нарушением фонематического слуха;

2) акустико-мнестическую афазию, похожую на транскортикальную сенсорную афазию.

Глухота на слова, или подкорковая сенсорная афазия по классификации Вернике-Лихтгейма, была включена в описание сенсорной афазии в качестве агнозии звуков речи, а проводниковая афазия считалась промежуточной стадией выздоровления от сенсорной афазии. Нарушения фонологического и семантического

274

уровней в основном считались вторичными по отношению к первичным нарушениям кинетической и кинестетической речевых систем при моторной афазии и слуховой агнозии речи при сенсорной афазии.

Итак, описания конкретных типов афазии с годами обогащались и видоизменялись, но семь основных типов афазии по классификации Вернике-Лихтгейма по-прежнему включались в различные более поздние классификации синдромов афазии. Большая часть терминов, определяющих эти синдромы, изменилась, однако некоторые из них используются до сих пор, например «транскортикальная моторная афазия», «транскортикальная сенсорная афазия» и «проводниковая афазия». Понятия «корковая моторная афазия» и «корковая сенсорная афазия» были, в конце концов, заменены на «афазию Брока» и «афазию Вернике» соответственно, чтобы снять противоречие, возникшее при обнаружении сенсорного дефицита понимания речи при «моторной афазии» и тяжелых нарушений экспрессивной речи при «сенсорной афазии». В самом начале исследований афазии термин «подкорковая сенсорная афазия» был заменен на «чистую словесную глухоту», а «подкорковая моторная афазия» описывалась как «афемия», «синдром фонетической дезинтеграции», «моторная диспросодия» или «артикуляционная афазия».

Соответственно, в нашей книге мы описываем два типа синдромов афазии:

1) переднюю афазию с лежащими в ее основе поражениями передних областей левого полушария мозга;

2) заднюю афазию, которая вторично развивается при поражениях задних областей левого полушария.

При описании передней афазии особое внимание уделяется афазии Брока, при описании задней афазии внимание концентрируется на афазии Вернике. Эти синдромы представлены нарушениями на многих уровнях переработки речи, преимущественно на семантическом, фонологическом и грамматическом уровнях, но значительно различаются по типам нарушений этих уровней, которые отражаются в клинических особенностях этих синдромов и анатомической локализации вызывающих их поражений. Мы также описываем оставшиеся типы синдромов афазии с нарушениями, затрагивающими главным образом одну из стадий переработки речи. В число этих синдромов входят «транскортикальная моторная афазия» и «транскортикальная сенсорная афазия» как нарушение центральных семантических уровней переработки речи и «проводниковая афазия» как нарушение фонологического уровня анализа речи. Два главных синдрома на периферическом уровне переработки речи — это «артикуляционная афазия» на уровне движений речевого аппарата и «словесная глухота», или «фонетико-сенсорная афазия», на уровне слуховых стимулов. Также описаны смешанные переднезадние типы афазии.