2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Справочник_хирурга_Раны_и_раневая_инфекция_Абаев_Ю_К

кой обработки раны, когда имеет место диффузная кровоточивость тканей и невоз­ можно осуществить лигирование сосудов и электрокоагуляцию. Для этой цели мож­ но использовать раневые повязки, содержащие желатин, — Gelfoam (USA), тром­ бин — Trombinar и Trombostat (USA, UK). В качестве гемостатических материалов применяются также рассасывающаяся марля из окисленной целлюлозы — Поликапран (Беларусь), Oxydized cellulose (USA); нерассасывающаяся марля, модифициро­ ванная путем привитой полимеризации кальциевой соли акриловой кислоты; пори­ стое покрытие (альгипор) и волокнистый нетканый материал из смешанной натрие- во-кальциевой соли альгиновой кислоты; покрытия из коллагена и желатина.

Враневые покрытия вводятся гемостатики — феракрил, соли кальция, лагоден

идр. Необходимость в применении таких покрытий возникает нечасто, если осу­ ществляется тщательный хирургический гемостаз, и используются адекватные по­ вязки с умеренной компрессией в течение первого послеоперационного дня. Следу­ ет отметить, что включение гемостатических препаратов в покрытия для медика­ ментозного лечения ран мало оправдано. Более того, такие гемостатики, как аминокапроновая кислота и амбен, являющиеся ингибиторами протеолитических фермен­ тов, противопоказаны для применения в I фазе раневого процесса.

Для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей применяются перевязочные материалы, обладающие наряду с антибактериальной также анесте­ зирующей способностью. Таковыми являются модифицированные анестезином и лидокаином целлюлозные, поливинилспиртовые и полиметилсилоксановые покры­ тия, как, например, в повязке Аполло-ПАК-АМ (Россия).

При введении лекарственных препаратов в повязки все чаще используют их комбинации. К примеру, диоксидин комбинируют с антиоксидантом меламином и анестетиком новокаином, иммобилизируя их с помощью «сшитого» поливинилово­ го спирта на нетканом полотне из вискозы и лавсана. На основе дальцекстрипсина (марля из целлюлозного волокна, содержащая трипсин, присоединенный к альде­ гидным группам, введенным в молекулы целлюлозы путем ее окисления йодной кислотой) разработан перевязочный материал с протеолитическими, антимикроб­ ными (хлоргексидин биглюконат) и сорбционными (АУВМ) свойствами.

Вперевязочный материал вводят анестетик анилокаин (повязка Аполло-ПАК- АМ), а также другие биологически активные вещества (гепарин, гордокс и т.д.). Для лечения гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей применяют перевя­ зочные материалы, обладающие наряду с антибактериальной, также анестезирую­ щей способностью (модифицированные анестезином и лидокаином целлюлозные, поливинилспиртовые и полиметилсилоксановые покрытия). В качестве носителей биологически активных веществ используют силикон, акриламидный гель, капрон, марлю, нетканое угольное волокно и др.

Вперевязочный материал вводят стимуляторы регенеративных процессов. В ка­ честве основы для последних в большинстве случаев применяются губки и пленки из коллагена и солей альгиновой кислоты. Разработана повязка с фактором роста. Это двуслойная полимерная повязка, содержащая в дозе 15 мкг/см2 эпидермальный

фактор роста (EGF), помещенный в микросферы. Внутренний слой данной повязки состоит из желатина, внешний — из полиуретановой мембраны. EGF активирует клеточную пролиферацию. Результаты применения такой повязки открывают перс­ пективы для разработки и производства перевязочных средств с широким спектром биологически активных свойств.

ПОВЯЗКИ АТРАВМАТИЧНЫЕ

Серьезным недостатком многих повязок является прилипание их к ране, что вы­ зывает болевые ощущения при перевязках, а главное — травмирование регенери­ рующих тканей, в связи с чем ряд положительных свойств используемых перевя­ зочных материалов снижается. Адгезия повязки к ране возникает в силу разных причин. В большинстве случаев происходит склеивание покрытия с поверхностью раны. При этом роль «клея» выполняет экссудат, образующий струп при высыха­ нии. Прочность такого соединения зависит от химической природы полимера: с увеличением гидрофильности полимерного материала она возрастает. Адгезия по­ вязки к ране обусловливается также морфологической структурой материала и уве­ личивается с возрастанием площади повязки, приходящейся на единицу поверхнос­ ти контакта. На стадии заживления прилипание покрытия наступает вследствие прорастания грануляционной ткани в поры перевязочного материала.

Начало созданию неприлипающих повязок положило введение материала Lumiere — широкопетлистой хлопковой сетки, импрегниро ванной мягким парафи­ ном, воском и перуанским бальзамом. В настоящее время используются марлевые повязки, импрегнированные парафином — Jelonet (Denmark), Lomatuell (Germany); ланолином — Sofra-tulle (India). Однако такие повязки непроницаемы для воздуха и не обладают сорбционными свойствами.

Конструирование неприлипающих полимерных повязок основывается на одном общем принципе. Он заключается в следующем. Поверхность целлюлозного или синтетического материала, обращенного к ране, покрывают тонкой пленкой гидро­ фобного полимера. А для того, чтобы перевязочное средство не потеряло сорбционную активность, пленку обычно перфорируют, как, например, в повязках Н-А Dressing (USA), Melolin (UK). С той же целью можно применять сетки, как в повязке Bactigras (Canada, UK). Однако при небольшом размере отверстий в перфорирован­ ной пленке или малом их количестве резко снижается впитывающая способность повязки. При слишком же больших количествах и размерах отверстий покрытие прилипает к ране. В ряде случаев используют два или более слоев перфорирован­ ной пленки, наложенных друг на друга так, чтобы перфорации не составляли пря­ мого канала. Обращенный к ране слой можно изготавливать из гидрофобного поли­ мерного материала волокнистой структуры. В качестве материалов для этого слоя, исключающего прилипание, применяются полиэтилен, поливинилхлорид, полиами­ ды, силикон — Meritel (Denmark); полипропилен — Oprasorb (Germany). Для увели-

чения скорости впитывания экссудата сорбентом перфорированную пленку реко­ мендуется покрывать поверхностно-активными веществами, как, например, в повяз­ ке Асеплен (Россия).

Разработан и другой способ изготовления неприлипающих повязок. На поверх­ ность, обращенную к ране, напыляют в вакууме тонким слоем металл и пропитыва­ ют повязки силиконовой либо акриловой смолой, содержащей пудру ZnO, Al203, Ад или Al. Metalline (Germany) — трехслойный перевязочный материал, изготовлен­ ный из гигроскопичного нетканого полотна и покрытый со стороны раны неприлипающим алюминиевым слоем. При использовании таких повязок выделения из раны быстро впитываются в соприкасающийся с ними слой. Так, повязка Curapor (Ger­ many) имеет специальную прилегающую к ране подушечку типа metalline. Она из­ готовлена из мягкого влаговпитывающего материала — из нетканого полотна — и покрыта очень тонкой микропористой алюминиевой пленкой (metallina film). Пос­ ледняя не сминается и не прилипает к ране, поэтому повязка легко снимается с раны. При этом воздухопроницаемость перевязочного материала сохраняется.

Простейшими и издавна применяемыми атравматическими покрытиями являют­ ся мазевые повязки. Они не склеиваются с раной и, таким образом, защищают гра­ нуляции и молодой эпителий. Такие повязки предохраняют рану от быстрого высы­ хания и способствуют профилактике Рубцовых контрактур. Причем физико-меха­ нические свойства различных повязок зависят от вида используемого при их изго­ товлении материала или от состава мазевой основы. Например, повязка Autrauman (Germany) состоит из укрепленного нитями гидрофобного полиэфирного неткано­ го материала, пропитанного самоэмульгирующей нейтральной мазью без примесей парафинов. Она содержит триглицериды жирных кислот, глицерин моностеарат, мо­ ноэтиловый эфир полиэтиленгликоля. Фармакологических препаратов у нее нет. Эта повязка проницаема для воздуха и раневого отделяемого, не приклеивается к ране, хорошо драпируется. Повязки данного типа эффективны при лечении острых

ихронических ран. Они также показаны при чувствительной кожи или непереноси­ мости к медикаментам.

Повязки типа Branolin (Germany) с тканой основой из крупноячеистой, воздухо-

ивлагопроницаемой марли содержат перуанский бальзам, способствующий росту грануляций и ускорению эпителизации. Branolin-L, кроме того, обладает свойства­ ми локального анестетика и поэтому рекомендуется для перевязок ран у детей или при особо болезненных повреждениях тканей. Мазевая неприлипагащая повязка Grassolin neutral (Germany), напротив, не содержит никаких фармакологических препаратов и предназначена для пациентов с чувствительной кожей и повышенной восприимчивостью к медикаментам.

Сегодня появилась возможность создать прилипающие, но атравматичные, сор­ бирующие покрытия на основе природных и синтетических полимеров. Такие по­ вязки не нужно будет удалять; их можно оставлять в ране — полимер полностью рассосется со временем в результате либо медленного растворения в экссудате, либо биодеструкции. Из полисахаридных покрытий, рассасывающихся в ране, изве-

стны некоторые производные целлюлозы — натриевой соли карбоксиметилцеллюлозы — повязка Aquacel (UK), а также оксиалкилцеллюлозы, амилозы, декстрана.

К этой же группе раневых покрытий относятся альгинаты. Альгипор (Россия) является смешанной натриево-кальциевой солью альгиновой кислоты — полисаха­ рида, получаемого из морских водорослей. Препарат представляет собой стерили­ зованные радиационным способом пластины пористого материала толщиной 10 мм, герметически упакованные. Теральгим (Россия) — комбинированный препарат, со­ держащий протеолитический фермент террилитин, иммобилизированный на альгипоровой губке. Этот препарат оказывает некролитическое действие, обладает уме­ ренно проявляющейся осмотической активностью и показан для лечения вяло гра­ нулирующих ран и трофических язв, с участками очаговых некрозов и небольшим количеством экссудата. Для повышения эффективности пластин Теральгима их це­ лесообразно перед применением пропитать раствором антисептика.

Альгимаф (Россия) — раневое покрытие на основе альгипора с введенным в

него антибактериальным средством — ацетатом мафенида — и антиоксидантом. Благодаря добавкам Альгимаф оказывает не только осмотически активное действие, но и антибактериальное.

Сипралин (Россия) — комбинированный препарат на основе альгината натрия, содержащий сизомицина сульфат и протеазы. Благодаря сорбционной, неполити­ ческой и антимикробной активности он эффективен при использовании в I фазе раневого процесса, а также при лечении трофических язв в период формирования очагов некроза.

К альгинатным покрытиям относятся также Sorbsan, Sorbalgon и Algosteril (USA), Tegagel, Kaltostat и Fibracol (UK), Comfeel Sea-Sorb (Denmark).

В основе способности покрытий к рассасыванию лежит их водо- и плазморастворимость. Общим свойством перечисленных материалов является их гидрофильность. При контакте с раневым экссудатом они из альгинатов превращаются в гель, поэтому повязки из такого материала не вызывают болезненности при их снятии. Причем они оказывают не только выраженный поглотительный эффект, но и фиксируют микроор­ ганизмы раны в своей гелевой структуре, поддерживают влажность и, тем самым, спо­ собствуют росту грануляций. Благодаря пористости альгинаты обеспечивают необ­ ходимый для заживления ран газо- и парообмен. Однако покрытия данного типа не оказывают прямого антимикробного действия и недостаточно механически прочны.

Альгинатные покрытия обладают умеренными сорбционными свойствами, поэто­ му применяются для лечения ран, очищенных от некротических тканей и гнойного отделяемого. Их можно использовать преимущественно во II фазе раневого процесса, поскольку они способны стимулировать регенерацию. Перевязки при этом следует производить один раз в 1-3 сут, что зависит от количества раневого отделяемого. Данные покрытия можно использовать и для ускорения эпителизации ран.

Коллаген используется при получении рассасывающихся покрытий, потому что он способен стимулировать фибриллогенез, лизироваться и замещаться соедини­ тельной тканью. Коллагеновая пленка готовится из раствора животного коллагена

с добавлением хонсурида (содержит хондроитинсерную и гиалуроновую кислоты) и фурацилина. Перед ее применением рану обрабатывают раствором перекиси во­ дорода или физиологическим раствором. Поверх пленки накладывают слой влаж­ ной, затем сухой марли и фиксируют ее повязкой, которую 2 раза в сутки смачива­ ют физиологическим раствором. Повязку меняют по мере рассасывания пленки (че­ рез 2-3 сут). Такая повязка применяется для лечения пролежней, донорских участ­ ков кожи и других ран во II стадии раневого процесса.

На основе растворимого коллагена разработано покрытие Комбутек (Россия), представляющее собой коллагеновую губку, впитывающая способность которой мо­ жет достигать 4 000%. Данное покрытие не токсично, не обладает антигенными свойствами и не оказывает раздражающего действия на ткани. Оно может химичес­ ки перестраиваться, переходя в гель, а также стимулировать репаративные процес­ сы в ране, ускорять рост грануляций и эпителизацию. Комбутек целесообразно при­ менять после очищения раны и ликвидации гнойного отделяемого.

Облекол (Россия) — коллагеновая пленка с облепиховым маслом. Применяется для лечения различных ран во II фазе раневого процесса.

Гентацикол (Россия) — комбинированный препарат, содержащий гентамицина сульфат, созданный на основе коллагеновой губки. Он оказывает пролонгирован­ ное антибактериальное действие. Среди зарубежных раневых покрытий этой груп­ пы в первую очередь необходимо назвать пористую губку Taurolin-Gel (Switzerland), полученную на основе коллагена, повидон-йода и антибиотика тауролидина.

Выпускается также комбинированная повязка, состоящая из коллагена и альгината — Fibracol (USA). Biobran (USA) — биосинтетическая повязка, состоящая из силиконовой пленки и нейлона, в которую инкорпорирован коллаген. Она предназ­ начена для лечения ожоговых ран и донорских участков кожи.

Рассасывающиеся перевязочные материалы изготавливаются на основе синте­ тических полимеров: полиглюколида, полилактида, сополимеров глюколида с лактидом и рядом других сополимеров.

Таким образом, в лечении ран различной этиологии медицинские повязки со­ храняют приоритетное значение, что обусловлено их доступностью и простотой применения в разных условиях. Усовершенствование, разработка и применение со­ временных раневых повязок позволяют повысить эффективность лечения пациен­ тов с ранами различной этиологии.

ФИКСИРУЮЩИЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ. ПЛАСТЫРИ

При лечении ран фиксирующий бинт должен выполнять одновременно несколь­ ко функций. Прежде всего он должен предотвращать подвижность повязки на ране, чтобы она не могла сползти, вызвать при этом раздражение тканей и вместе с тем нарушить процесс раневого заживления. Равномерное давление, которое оказывает на рану повязка в сочетании с фиксирующим бинтом, может воспрепятствовать воз-

никновению отека краев раны. Кроме того, фиксирующая повязка предохраняет рану от загрязнения и инфицирования, а также от травматизации. Поэтому фикси­ рующие бинты должны плотно прилегать и надежно фиксировать раневую повязку и при этом не препятствовать кровотоку в области раны, а также не ограничивать функции суставов.

Бинт остается основным средством фиксации первичных повязок. В амбулатор­ ных и стационарных условиях кроме бинта можно использовать другие фиксирую­ щие материалы.

Современные эластичные, а также частично когезивные типы фиксирующих бинтов позволяют легко накладывать фиксирующую повязку, свойства которой отвечают этим требованиям. Таковыми являются фиксирующие бинты Kling (USA), Pehalast, Trahselast, Mollelast, Lastotel. Peha-crep (Germany). Это эластичные марле­ вые бинты из хлопка в 20 нитей. Благодаря текстурированной основной нити из полиамида и уточной нити из чистого мягкого хлопка они растягиваются примерно на 50-100%, быстро и легко накладываются, не перекручиваясь при этом, надежно закрепляются, не соскальзывают, устойчивы при кипячении и стерилизации.

Для фиксации повязок на ране можно также использовать сетчатые и трубчатые бинты. Эластичные отечественные трубчатые бинты «Ретеласт» и «Тепермат» по­ зволяют отказаться от кругового бинтования поврежденного участка тела. Этот ма­ териал представляет собой рукава из сетчатого трикотажа, изготовленные из хлоп­ чатобумажной пряжи с латексной (резиновой) нитью, обкрученной синтетической нитью. Эластичные трубчатые бинты обладают значительной растяжимостью в по­ перечном направлении, плотно облегают различные участки тела и обеспечивают наряду с фиксацией дозированное сдавливание тканей.

Высокоэластичный сетчато-трубчатый бинт типа Stulpa-fix прост в использова­ нии и может накладываться на все части тела. При этом повязки прочно фиксиру­ ются на ране, без дополнительного приклеивания или какой-либо другой фикса­ ции. Наложенный бинт можно разрезать в любом месте, после чего он дальше само­ произвольно не распускается и не надрывается. Бинты данного типа воздухопрони­ цаемы, устойчивы при стирке и стерилизации, их можно многократно использовать, а при необходимости — беспроблемно заменять.

При клиническом применении трикотажных бинтов установлено, что они обес­ печивают хорошие условия для аэрации раны, возможность наблюдения за пора­ женным участком тела, не препятствуют движениям в суставах, упрощают выполне­ ние перевязок, повышают надежность фиксации сложных повязок, сокращают вре­ мя перевязок и значительно сокращают расход обычных бинтов.

При небольших по размерам ранах удобно использовать липкие перевязочные средства, — они быстро накладываются, легко носятся, сокращают расход перевя­ зочного материала. Адгезивом для отечественных лейкопластырных материалов обычно служат каучук и акрилатные полимеры. Однако лейкопластырь во многих случаях применяется ограниченно, так как он не обладает газо- и паропроницаемостью и при длительном применении вызывает мацерацию кожи.

3 6 Б Инфекция и рана

Разработан отечественный «Бинт липкий проницаемый» и «Пластырь проницае­ мый». Данные материалы состоят из подложки (нетканый материал), ткани, покры­ той слоем адгезива (пластырь), и антиадгезивного защитного слоя бумаги. Их высо­ кая паропроницаемость обеспечивает нормальный влагообмен (350-400 г/м2-24 ч) раневой поверхности и кожи.

Фиксирующие пластыри являются неотъемлемым вспомогательным средством во многих областях медицины. Они служат для фиксации и покрытия повязки. Тот или иной вид пластыря следует применять с учетом особенностей кожи пациента. В ассортимент пластырей Omni (Germany) входит пять различных основ: текстиль­ ная ткань (Omniplast), шелк (Omnisilk), нетканый материала (Omnimed), а также по­ ристая (Omnopor) или водонепроницаемая, прозрачная пленка (Omniflex). В каче­ стве клеющей основы используется цинкоксид-каучуковый и полиакрилатный клей. Эффективен в использовании водостойкий пластырь Band Aid, Curafix (USA); Curaplast (Germany) и др.

Цинкоксид-каучуковые пластыри обладают чрезвычайно высокой клейкостью. Однако клеящая основа может иногда вызывать раздражение. Поэтому пациентам с чувствительной кожей следует предпочесть пластыри с полиакрилатным клеем. Данные пластыри воздухо- и паропроницаемы, безболезненно и без остатков уда­ ляются, благодаря зигзагообразной кромке легко рвутся поперек, индифферентны к рентгеновским лучам, устойчивы при хранении в широком диапазоне температур. Полиакрилатные пластыри, кроме того, идеальны для фиксации инструментов, так как нейтральны к таким материалам, как пластмасса и резина, легко удаляются без остатка.

Для ран выпускаются пластыри с впитывающей подушечкой. Такие пластыри представляют собой идеальное средство для быстрого и гигиенического ухода за незначительными повреждениями. К ним относятся Steri-Pad (USA), Cosmoplast standard и Cosmoplast elastic (Germany). Пластырная повязка Curapor (Germany) име­ ет специальную подушечку типа Metalline и изготовлена из мягкого влаговпитыва­ ющего материала для ран из нетканого полотна с тонкой алюминиевой пленкой. Пластырь Actisorb plus (USA) содержит салфетку с активированным углем и сереб­ ром. Кроме того, для пациентов с повышенной чувствительностью кожи идеально подходит Cosmolast strips из перфорированной пленки с хорошо переносимым ко­ жей полиакрилатным клеем. Рекомендуется также использовать Cosmoplast soft, со­ стоящий из мягкого, воздухопроницаемого нетканого материала.

Tuto, celeriter etjucunde curare. (Лечить безопасно, быстро и приятно.)

Асклепиад (I в. до н.э.)

Глава XIX

ЛЕЧЕНИЕ РАН ПОВЯЗКАМИ

Использование повязок является основным методом лечения ран, благо­ даря его доступности, простоте применения и экономической выгоде.

Успехи, достигнутые в изучении процесса раневого заживления, позво­ ляют с научных позиций подойти к решению проблемы повышения эффек­ тивности лечения ран. Действие применяемого перевязочного средства дол­ жно соответствовать особенностям фазы раневого заживления.

ПРИНЦИПЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАНЕВЫХ ПОВЯЗОК

Основным принципом применения раневых повязок является соответствие фун­ кции повязки фазе раневого процесса.

Функции повязки в I фазе раневого процесса

В фазе воспаления в любой ране в той или иной степени накапливается экссу­ дат. При чрезмерном его количестве возникают механические и биологические пре­ пятствия процессу заживления, увеличивается риск развития инфекции. Поэтому избыточное количество экссудата необходимо удалять с помощью повязки. При этом из раны одновременно удаляются бактерии, токсины, фрагменты некротичес­ ких тканей. Таким образом, в данной фазе раневого процесса повязка должна вы­ полнять защитные, некролитические и сорбционные функции.

Функции повязки во II фазе раневого процесса

Важной предпосылкой для развития грануляционной ткани является наличие сбалансированной влажной среды в ране. При высыхании раны, как и при избыточ­ ном количестве раневого секрета, процесс заживления нарушается. В фазу регене­ рации повязка должна поглощать избыточное количество раневого секрета. Боль­ шое значение имеет защита грануляционной ткани от травматизации. Из-за нали­ чия секрета, богатого белком, и большого количества капилляров раневая поверх­ ность в значительной мере склонна склеиваться с повязкой, в связи с чем раневое

покрытие должно обладать антиадгезивными свойствами. В противном случае при перевязках грануляционная ткань будет травмироваться и раневой процесс перей­ дет в фазу воспаления. Кроме того, повязка должна надежно защищать рану от ин­ фицирования, хотя эта опасность и уменьшается при сформированной грануляци­ онной ткани. Для выполнения указанных функций повязка должна обладать сорбционными, гидроактивными, антиадгезивными и изолирующими свойствами.

Функции повязки в III фазе раневого процесса

Зрелые грануляции и влажная поверхность раны являются необходимыми усло­ виями для эпителизации раневой поверхности. При наличии избыточного количе­ ства экссудата в ране эпителиальные клетки погибают. Если же раневая поверх­ ность подвергается высыханию, образуется корка, замедляющая эпителизацию, так как клеткам эпителия при продвижении приходится мигрировать под струп. Поэто­ му повязка должна поддерживать в ране умеренно влажную среду. Следовательно, в эту фазу раневого процесса повязка должна обладать гидроактивными и антиадге­ зивными свойствами, чтобы защищать раневую поверхность от высыхания, а эпите­ лиальные клетки — от травматизации при смене повязки.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ РАН ПОВЯЗКАМИ

В зависимости от исходного состояния раны и ее вида применяются повязки, обеспечивающие ее сухое или влажное ведение.

Метод сухого ведения ран

Данный метод используется для лечения травматических ран при оказании пер­ вой медицинской помощи, а также ушитых ран, заживающих первичным натяжени­ ем. Специально показано является временное покрытие ожоговых ран или дефек­ тов мягких тканей синтетическими заменителями кожи. Для сухого ведения раны наряду с классическими повязками из марли или марлеподобных нетканых матери­ алов типа Medicomp (Germany) применяются комбинированные влагопоглощающие повязки, состоящие из различных материалов. При их использовании экссудат от­ водится от раны и удерживается сорбционноактивным материалом. Примерами та­ ких повязок являются Zeruvit, Cosmopor steril, Comprigel (все — Germany) и др. Так, повязка Zeruvit обязана своим атравматическим качествам неприлипающему к ране слою из нетканого материала. Она может впитывать значительные количества ра­ невого отделяемого благодаря наличию поглотительного слоя из целлюлозы. По­ этому повязки данного типа пригодны прежде всего для обработки ран с выражен­ ной экссудацией, а также для лечения ран, заживающих первичным натяжением. Повязка Cosmopor steril имеет гидрофобную микросеть для защиты от приклеива-